MRSA感染的治疗指南.ppt

MRSA感染的治疗指南无利益冲突声明专家组成员Catherine Liu,MDHenry“Chip”Chambers,MDArnold S.Bayer,MDSara E.Cosgrove,MDRobert S.Daum,MDScott K.Fridkin,MDRachel J.Gorwitz,MDSheldon L.Kaplan,MDA.W.Karchmer,MDDonald P.Levine,MDBarbara E.Murray,MDMichael J.Rybak,PharmDDavid A.Talan,MD目的目的为成人及儿科医生治疗为成人及儿科医生治疗MRSA感染提供以证据为基础的指感染提供以证据为基础的指导建议导建议讨论讨论MRSA导致的不同临床感染情况的处理方案导致的不同临床感染情况的处理方案该指南未涉及下列内容：该指南未涉及下列内容：健康护理实践中，健康护理实践中，MRSA 感染的预防策略（如主动监测、感染的预防策略（如主动监测、围手术期预防等）围手术期预防等）社区暴发流行的处理社区暴发流行的处理背景专家组2007年首次会议综述1961年至2010年期间通过 PUBMED 检索的文献：大多数为临床试验，但也有少量动物实验以及体外研究儿科感染性疾病学会（Pediatric Infectious Diseases Society）、美国儿科学会（American Academy of Pediatrics）、美国急救医师学会（American College of Emergency Physicians）共同起草和审阅临床主题1.皮肤和软组织感染（SSTI）2.复发性SSTI3.MRSA 菌血症与心内膜炎4.MRSA 肺炎5.MRSA 骨关节感染6.MRSA 中枢神经系统（CNS）感染7.联合治疗或辅助治疗的作用8.万古霉素剂量调整与监测9.万古霉素药敏试验10.持续菌血症以及万古霉素治疗失败的处理11.MRSA 新生儿感染证据分级评价系统推荐分级A良好的证据支持推荐或不推荐使用B中度的证据支持推荐或不推荐使用C较弱的证据支持推荐使用证据评级I.证据来自于 1 控制严格的随机对照试验（RCT）II.证据来自于 1 设计良好的非随机临床试验，队列研究或病例对照分析研究（最好1个中心），多个时间序列研究，或者结果差异极为明显的非对照试验III.证据来自临床经验、描述性研究或专家委员会报告的权威意见Source:The periodic health examination.Canadian Task Force on the Periodic Health Examination.Health Canada,1979.Adapted and reproduced with the permission of the Minister of Public Works and Government Services,Canada,2009 美国 MRSA 的历史59甲氧西林进入临床第一株MRSA 分离鉴定CA-MRSA 报告在多个不同人群中暴发流行报道在没有“典型”危险因素的儿童中造成MRSA感染98MMWR报道MRSA 造成4例既往健康儿童死亡99CA-MRSA 成为 SSTI 主要病原菌0405侵袭性 MRSA造成美国18,650 死亡美国侵袭性细菌感染的发生率Klevens JAMA 2007;Bancroft JAMA 2007侵袭性疾病发生率（/100,000）MRSA肺炎链球菌A组溶血链球菌流感杆菌脑膜炎奈瑟球菌20052008年侵袭性医院获得性MRSA感染Kallen JAMA 2010,CDC Active Core Bacterial Surveillance Data每10,000人发生率医院获得性社区发作医院发作合计19932005年美国每年因年美国每年因SSTI急诊急诊病例病例旧金山旧金山 1996-2004年年MRSA感染的流行病学感染的流行病学 Miller and Diep Clinical Infectious Diseases 2008年病例数脓肿切开引流术为基本治疗措施(AII).单纯脓肿或疖行单纯切开引流术似乎已足够抗生素治疗能否提供额外益处?多个观察性研究：有无抗生素治疗治愈率均高3 个关于非复杂性皮肤脓肿 RCTs，2个尚未有结论的大型NIH试验p=.25p=.12p=.52安慰剂抗生素TMP-SMX：甲氧苄啶-磺胺甲噁唑治疗失败是否为唯一重要终点治疗失败是否为唯一重要终点?p=.04p=.58p=.02安慰剂TMP-SMX：甲氧苄啶-磺胺甲噁唑TMP-SMX复发或新发（%）复发损伤的发生30 天90 天10 天抗生素治疗推荐伴有下列情况的脓肿抗生素治疗推荐伴有下列情况的脓肿严重、广泛、快速恶化的蜂窝组织炎或脓毒性静脉炎全身疾病的体征和症状相关并发症或免疫抑制状态患者年龄较大或年幼难以引流部位的脓肿（如面部、手、生殖器脓肿）切开引流无效(AIII)化脓性 SSTIs 的病原学Moran NEJM 2006其他未知非-溶血性链球菌-溶血性链球菌化脓性蜂窝组织炎引流液为脓性或未引流的脓肿有脓性分泌物推荐针对CA-MRSA行经验性治疗(AII).不建议针对溶血性链球菌的经验性治疗(AII).推荐治疗时间为510天，但应根据患者临床应答情况进行个体化调整(AII)对非复杂性化脓性 SSTIs 口服抗生素的经验性治疗药物药物成人剂量成人剂量TMP/SMX DS1-2 BID多西环素,米诺环素100 BID克林霉素300-450 TID利奈唑胺600 BID*利福平不建议作为 SSTIs 的常规治疗非化脓性蜂窝组织炎非化脓性蜂窝组织炎:-溶血性链球菌还是葡萄球菌溶血性链球菌还是葡萄球菌?推荐针对溶血性链球菌行经验性治疗(AII)前瞻性研究1,248 例住院病人73%由于 溶血性链球菌;27%未确定病因 96%对-内酰胺类治疗有应答回溯性研究2与-内酰胺类或克林霉素比，TMP-SMX 治疗失败 CA-MRSA 的作用尚不明确-内酰胺类治疗失败时，经验性抗MRSA治疗考虑全身毒性的发生非复杂性非化脓性蜂窝组织炎的经验性治疗抗-溶血性链球菌抗生素(+/-抗MSSA)如果对治疗效果差，加用抗 MRSA 抗生素药物药物成人剂量成人剂量头孢氨苄500 QID双氯西林500 QID克林霉素*300-450 TID利奈唑胺*600 BID*对MRSA有抗菌活性复杂性 SSTI 手术清创，以及培养结果得出前行MRSA经验性治疗。抗生素成人剂量证据级别万古霉素15-20 mg/kg IV Q8-12AI利奈唑胺600 mg PO/IV BIDAI达托霉素4 mg/kg IV QDAI特拉万星10 mg/kg IV QDAI克林霉素600 mg PO/IV Q8AIII*替加环素：相关死亡率；考虑作为 MRSA SSTI 替代用药*头孢洛林（Ceftaroline）：指南公布后 FDA 批准使用小结小结:SSTIs的经验性治疗的经验性治疗化脓性(MRSA)非化脓性(溶血性链球菌)非复杂性切开引流 特殊病情下考虑加用抗MRSA抗生素1 头孢氨苄 500 QID 双氯西林 500 QID治疗无效时，考虑加用对MRSA有抗菌活性药物1复杂性切开引流+万古霉素（或替代药物）2万古霉素(或替代药物)21.全身疾病、化脓性蜂窝组织炎/伤口感染、相关并发症、患者年龄较大或年幼、难以引流部位的脓肿（如面部、手）、化脓性静脉炎、单纯切开引流无效口服抗生素:TMP-SMX 1 DS BID,克林霉素 300 mg TID,多西环素 100 PO BID2.达托霉素、利奈唑胺、特拉万星、头孢洛林宿主宿主环境环境病原体病原体-覆盖引流切口-清洁接触过感染皮肤的双手-避免重复使用或共用接触过感染皮肤的个人物品-清洁需频繁接触的表面-上述措施无效时-家庭或人际间疑似传播环境卫生环境卫生 (CIII)个人卫生个人卫生/伤口护理伤口护理 (AIII)宿主宿主环境环境病原体病原体复发性 SSTI:细菌去定植去定植措施去定植措施证据证据证据级别证据级别莫匹罗星x 5-10 天 RCT 40例病人:1 周/月 x 1 年，复发性 MSSA SSTI RCT 134例士兵:CA-MRSA 鼻部定植，SSTI 首发时间未 回溯性、38例 HIV+,h/o SSTI 和 CA-MRSA 居民:未 复发性 SSTICIII莫匹罗星x 5-10 天+氯己定）清洗 x 5-14 天 无公开发表研究，基于CA-MRSA 常定植与非鼻部部位的前提假设 RCT 1562例士兵:CHG 消洗 3X/周，SSTI 首发时间未 CIII莫匹罗星x 5-10天+稀释的漂白沐浴剂（每1/4桶水加入1/4杯）2次/周，15分钟/次，x 3月儿科中有成功案例CIII去定植用口服抗生素?不建议作为细菌去定植的常规措施(AIII)。若采取其他措施，依然有感染复发，考虑口服药物联用利福平行细菌去定植(CIII)。Cochrane 综述1:医疗实践中病人口服抗生素消除MRSA未发现益处系统综述2:利福平+抗葡萄球菌抗生素 与 单用抗葡萄球菌抗生素 金葡菌定植方面，联用利福平效优没有研究评价对感染率的影响注意药物间相互作用、副作用、耐药性发生1Cochrane Review 2003;2Falagas ME AJIC 2007;35:106-14MRSA 肺炎抗生素成人剂量证据级别万古霉素15-20 mg/kg IV Q8-12AII利奈唑胺600 mg PO/IV BIDAII克林霉素600 mg PO/IV TIDBIII万古霉素难以穿透进入肺上皮细胞内液以及肺组织万古霉素+利福平?小型开放标记 RCT：总效应优于单用万古霉素(p=.047),但 利福平耐药发生达 1/3 (相关治疗失败)。1利奈唑胺在肺上皮细胞内液浓度高于血药浓度Jung Crit Care Med 2010MRSA 肺炎:万古霉素与利奈唑胺?1Rubinstein CID 2001;2Wunderink Clin Therapeutics 2003;3Wunderink Chest 2003微生物清除率无差异MRSA清除率无差异 事后比较分析的局限性妨碍得出明确的结论p=NSp=NSp.01p.05菌血症平均疗程7 天(5-11)9 天(6-13).05发热平均疗程7 天(3-8)7 天(3-10).05万古霉素加用庆大霉素或利福平可毒性庆大霉素:肾毒性风险1利福平:转氨酶升高风险(5X 基线)、药物相互作用、耐药性21Fowler NEJM 2006;Cosgrove S CID 2009;2Riedel D AAC 2008+庆大霉素Cosgrove CID 2009*在肌酐清除率方面，庆大霉素是一个有临床意义的独立的预测因子万古霉素达托霉素肌酐平均值（mg/dL）时间（天）MRSA 菌血症和心内膜炎:感染源控制至关重要明确感染源和感染程度，对其他部位感染进行清除和/或清创(AII)。推荐起始血培养阳性2 4天后再进行血培养，其后根据需要进行，以明确菌血症清除情况(AII)。推荐对所有菌血症成人患者行超声心动图检查(AII)。TEE 优于 TTE。出现下列情况，评估瓣膜置换术：出现大型赘生物（直径10mm）、1次血栓事件、严重瓣膜关闭不全、瓣膜穿孔或破裂、失代偿性心力衰竭、瓣周或心肌脓肿、新发传导阻滞治疗疗程已有观察发现治疗 14 天可降低治愈成功率非复杂性菌血症：以下情况，疗程至少2周：排除心内膜炎无植入假体（人工瓣膜、心脏辅助装置、人工关节）治疗2 4日后续血培养未见MRSA繁殖有效治疗72小时内发热得到控制没有感染部位转移的证据。复杂性菌血症（不符合以上非复杂性菌血症的标准）:4-6 周1Fowler NEJM 2006;Cosgrove and Fowler CID 2008MRSA 骨关节感染手术清创为主要的治疗方法(AII)。一些专家建议加用利福平 300-450 BID:动物实验、小