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ARDS机械通气策略机械通气策略主要内容主要内容什么是什么是ARDSARDSARDSARDS肺保护性通气策略肺保护性通气策略ARDSARDS肺复张策略肺复张策略ARDSARDS其他治疗措施其他治疗措施1234 概念概念 病因病因 诊断标准诊断标准 病理生理病理生理 临床表现临床表现 ARDSARDS：成人急性呼吸窘迫综合征。成人急性呼吸窘迫综合征。是在多种原发病和诱因作用下，发生的是在多种原发病和诱因作用下，发生的严重急性呼吸衰竭，以严重急性呼吸衰竭，以非心源性肺水肿非心源性肺水肿和和顽顽固性低氧血症固性低氧血症为特征的临床综合征。为特征的临床综合征。严重肺部感染严重肺部感染 肺切除后的复张性肺水肺切除后的复张性肺水肿肿 氧中毒氧中毒 肺挫伤肺挫伤 吸入有毒气体吸入有毒气体 误吸误吸 肺栓塞肺栓塞 严重感染（严重感染（25-50%25-50%）伴休克与大量输液的严重伴休克与大量输液的严重创伤（大面积烧伤）创伤（大面积烧伤）大量输血（大量输血（40%40%）体外循环体外循环 弥漫性血管内凝血弥漫性血管内凝血 间接间接肺损伤因素因素 直接肺损伤因素直接肺损伤因素 ARDSARDS不是一个独立的疾病，不是一个独立的疾病，而是一个连续的病理生理变而是一个连续的病理生理变化过程。化过程。*早期称为急性肺损伤（早期称为急性肺损伤（ALIALI）重度的重度的ALIALI即为即为ARDSARDS ARDSARDS是是MODSMODS在肺部的表现在肺部的表现 ALIALI的诊断标准的诊断标准:1.1.急性起病，在直接或间接肺损伤后急性起病，在直接或间接肺损伤后12-48h12-48h内发病；内发病；2.2.氧合指数氧合指数PaOPaO2 2/F/Fi iO O2 2300mmHg300mmHg （无论是否使用无论是否使用PEEPPEEP）；3.3.正位胸片示两肺斑片状阴影；正位胸片示两肺斑片状阴影；4.4.无左房压力增高的证据，或无左房压力增高的证据，或PAWP PAWP 18mmHg18mmHg。ARDSARDS的诊断标准的诊断标准 ALIALI诊断标准基础上诊断标准基础上 氧合指数氧合指数PaOPaO2 2/F/Fi iO O2 2200mmHg200mmHg即可诊断为即可诊断为ARDSARDS。全世界对全世界对ARDSARDS的认知和治疗状况不容乐观的认知和治疗状况不容乐观 死亡率高，达死亡率高，达40-60%40-60%主要的死因：主要的死因：MODS MODS 而非呼吸衰竭本身而非呼吸衰竭本身ARDSARDS预后预后 肺容积明显减少：功能残气量下降肺容积明显减少：功能残气量下降 肺顺应性降低：呼吸困难肺顺应性降低：呼吸困难 通气通气/血流（血流（V/QV/Q）比例失调：分流增加，顽固）比例失调：分流增加，顽固性低氧性低氧 肺循环改变：肺动脉高压肺循环改变：肺动脉高压 渗出期（早期）：渗出期（早期）：24-96h 24-96h，肺充血、水肿，肺充血、水肿 增生期（中期）：增生期（中期）：3-7d 3-7d，透明膜形成，透明膜形成 纤维化期（晚期）：纤维化期（晚期）：7-10d7-10d，肺不张，肺纤维，肺不张，肺纤维化化 终末期：终末期：“白肺白肺”病变部位的不均一性病变部位的不均一性 病理过程的不均一性病理过程的不均一性 病因相关的病理改变病因相关的病理改变多样性多样性肺过度充气肺过度充气（肺容积伤）（肺容积伤）肺组织周期性肺组织周期性扩张和陷闭扩张和陷闭（肺萎陷伤）（肺萎陷伤）肺实变，（无肺实变，（无法进行气体交换法进行气体交换）A 肺实变区；B 正常肺组织区（“婴儿肺”）；C 肺萎陷区 急性呼吸窘迫急性呼吸窘迫 顽固性低氧血症顽固性低氧血症 ARDS ARDS患者由于存在广泛的肺泡塌陷患者由于存在广泛的肺泡塌陷和严重低氧血症，大多数患者一旦诊断和严重低氧血症，大多数患者一旦诊断明确，常规的氧疗常常难以奏效！明确，常规的氧疗常常难以奏效！机械通气机械通气 为改善肺氧合功能、纠正缺氧，降低呼吸功，使气体交换回复到为改善肺氧合功能、纠正缺氧，降低呼吸功，使气体交换回复到可接受的范围，机械通气是目前可接受的范围，机械通气是目前最主要，最有效最主要，最有效的呼吸支持手段。的呼吸支持手段。提供患者继续治疗机会提供患者继续治疗机会 医源性并发症医源性并发症循环紊乱循环紊乱呼吸机相关性肺损伤呼吸机相关性肺损伤 （肺容积伤、肺萎陷、肺生物伤、（肺容积伤、肺萎陷、肺生物伤、气压伤、氧中毒）气压伤、氧中毒）能救命能救命能致病能致病 如何对如何对ARDS患者进行有效患者进行有效机械通气机械通气,而不而不导致或加重医导致或加重医源性并发症？源性并发症？预计病情可短期内缓解的早期患者可考预计病情可短期内缓解的早期患者可考虑应用无创机械通气（虑应用无创机械通气（NIVNIV）。）。合并免疫力低下的患者早期可试用合并免疫力低下的患者早期可试用NIVNIV。神志不清、休克、气道自洁能力障碍的神志不清、休克、气道自洁能力障碍的ALI/ARDSALI/ARDS患者不宜应用患者不宜应用NIVNIV。有创有创肺保护性通气策略肺保护性通气策略 小潮气量小潮气量 最佳呼气末正压最佳呼气末正压 提高氧浓度提高氧浓度 限制平台压限制平台压 允许高碳酸血症允许高碳酸血症 ARDSARDS患者存在大量肺泡塌陷，肺容积明显减少，常患者存在大量肺泡塌陷，肺容积明显减少，常规或大潮气量（规或大潮气量（10-12ml/kg10-12ml/kg）通气易导致肺泡过度膨胀）通气易导致肺泡过度膨胀和气道平台压过高，加重呼吸机相关性肺损伤。和气道平台压过高，加重呼吸机相关性肺损伤。选择小潮气量选择小潮气量6-8ml/kg6-8ml/kg，既可保证充分的气体交换，既可保证充分的气体交换，又可降低呼吸机相关性肺损伤的发生。又可降低呼吸机相关性肺损伤的发生。ALI/ARDSALI/ARDS患者机械通气时的目标潮气量是患者机械通气时的目标潮气量是6ml/kg6ml/kg（理想体重）。（理想体重）。指在可接受的指在可接受的FiOFiO2 2下使用能防止肺泡塌陷的下使用能防止肺泡塌陷的 最低最低PEEPPEEP。对于肺损伤较轻的患者，高水平的对于肺损伤较轻的患者，高水平的PEEPPEEP有害。有害。符合符合ARDSARDS诊断标准的患者，较高水平的诊断标准的患者，较高水平的PEEPPEEP，（PEEPPEEP12cmH12cmH2 2O O、尤其是、尤其是16cmH16cmH2 2O O时）可明显改善生存时）可明显改善生存率。率。在低血容量、低血压和严重过度通气的患者，在低血容量、低血压和严重过度通气的患者，应限制应限制PEEPPEEP的大小。的大小。小潮气量可减少肺泡膨小潮气量可减少肺泡膨胀，防止胀，防止VAPVAP，但不能使塌，但不能使塌陷肺泡复张，甚至可加重陷肺泡复张，甚至可加重低氧血症。低氧血症。实施肺保护性通气策略实施肺保护性通气策略时需提高时需提高FiOFiO2。避免高浓。避免高浓度长时间吸氧。度长时间吸氧。（氧中毒、吸收性肺不张）平台压平台压是吸气后屏气时的压力是吸气后屏气时的压力，反映肺泡内的，反映肺泡内的最大压力。正常值最大压力。正常值5 513cmH13cmH2 2O O。ALIALI和和ARDSARDS患者进行机械通气时，吸气平台压患者进行机械通气时，吸气平台压不应超过不应超过30cmH30cmH2 2O O。Pplat Pplat越低越低,预后越好；预后越好；Pplat Pplat越高，气压伤的发生率越高。越高，气压伤的发生率越高。Am J Respir Crit Care Med 2005;172:12411245 如果如果Pplat 30 cmHPplat 30 cmH2 2OO Vt 6 ml/kg Vt 6 ml/kg时时,可逐渐降低潮气量可逐渐降低潮气量 最低至最低至4 ml/kg4 ml/kg 但但 PaCOPaCO2 2 允许性高碳酸血症允许性高碳酸血症(PHC)(PHC)不是治疗的目标。不是治疗的目标。对肺顺应差的病人，采用肺保护策略不得对肺顺应差的病人，采用肺保护策略不得不不“牺牲牺牲”的指标，的指标，PaCOPaCO2 2如能回复到正常范如能回复到正常范围（围（35-45mmHg35-45mmHg）则很好，否则即使高一点）则很好，否则即使高一点或低一点，只要或低一点，只要pHpH接近正常就可以。接近正常就可以。一般认为一般认为pHpH不应低于不应低于7.207.20，PaCOPaCO2 2不应高于不应高于80mmHg80mmHg。肺保护性通气仍存在大量肺泡萎陷。肺保护性通气仍存在大量肺泡萎陷。肺复张策略肺复张策略 是指在限定时间内，通是指在限定时间内，通过维持高于过维持高于常规通气的压常规通气的压力力或容量，使得陷闭状态的或容量，使得陷闭状态的肺肺泡重新开放，从而达到改泡重新开放，从而达到改善善氧合，减轻肺损伤的目的氧合，减轻肺损伤的目的。肺复张目的Open the LungOpen the Lung通过肺复张手法（通过肺复张手法（recruitment maneuverrecruitment maneuver）使陷闭的肺泡开放。使陷闭的肺泡开放。Keep the Lung OpenKeep the Lung Open设置适当的设置适当的PEEPPEEP 使已开放的肺泡维持在开放状态。使已开放的肺泡维持在开放状态。CPAPCPAP法法：压力支持降至：压力支持降至 0cmH0cmH2 2O O，PEEPEEP P 30-40 30-40 cmHcmH2 2O O，维持，维持30-90s30-90s，（最常用的方法，目前最高，（最常用的方法，目前最高的报道是的报道是80cmH80cmH2 2O,O,用于抢救最重的用于抢救最重的ARDSARDS患者患者 吸气保持吸气保持：调整吸气压为：调整吸气压为30-40cmH30-40cmH2 2O O，按住吸，按住吸气保持键，持续气保持键，持续20-50s20-50s，（有的可达，（有的可达2min2min，个别甚，个别甚至大于至大于5min5min。）。）压力控制法压力控制法：PC/BIPAPPC/BIPAP：高压：高压3535cmHcmH2 2O O，低压，低压16201620cmHcmH2 2O O，持续，持续90120s90120s，呼吸频率不变。（效，呼吸频率不变。（效果最好）果最好）BIPAPBIPAP：高压与低压均为高压与低压均为30-40cmH30-40cmH2 2O O，维持，维持20-20-50s50s SignSign PEEPPEEP递增法递增法 PC/BIPAP PC/BIPAP：气道压上限：气道压上限3535cmHcmH2 2O O，保持压力差，保持压力差一般为一般为10-1510-15cmHcmH2 2O O不变，低压每不变，低压每30S30S递增递增5 5cmHcmH2 2O O，高压随之上升高压随之上升5 5cmHcmH2 2O O，直至低压为，直至低压为3535cmHcmH2 2O O，维，维持持30S30S，随后低压每，随后低压每30S30S递减递减5 5cmHcmH2 2O O，直至基础，直至基础PEEPPEEP。适应症：适应症：ARDS ARDS 术后肺不张术后肺不张禁忌证：禁忌证：血液动力学障碍血液动力学障碍 肺大疱肺大疱 气胸气胸 颅内压增高颅内压增高 早期早期ARDSARDS肺复张效果较好肺复张效果较好 当观察到当观察到SPOSPO2 2持续下降超过持续下降超过5 5分钟时分钟时 肺泡塌陷时：肺泡塌陷时：如呼吸机脱开时如呼吸机脱开时（ARDSARDS患者脱离呼吸机可导致患者脱离呼吸机可导致肺泡迅速塌陷，从而加重低氧血症，故不主张轻易气肺泡迅速塌陷，从而加重低氧血症，故不主张轻易气管内吸痰）管内吸痰）如果没有观察到氧合下降，只要诊断明确，如果没有观察到氧合下降，只要诊断明确，也应每日进一到两次肺复张。也应每日进一到两次肺复张。肺复张是压力和时间依赖性过程，多数肺复张是压力