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机械通气及护理机械通气及护理呼吸机基本概念呼吸机基本概念？呼吸机呼吸机 电子打气筒电子打气筒！开环控制系统开环控制系统(送气送气,无反馈无反馈)Vs.闭环控制系统闭环控制系统(监测监测-反馈控制反馈控制)呼吸机系统简图呼吸机系统简图 一一.呼吸机的工作原理及分类呼吸机的工作原理及分类 呼吸机的动力来源：呼吸机的动力来源：压缩气体、电力压缩气体、电力 或二者相结合。气动靠压缩气体推动呼吸或二者相结合。气动靠压缩气体推动呼吸 机的阀门、活瓣，运用气体射流原理调控机的阀门、活瓣，运用气体射流原理调控 呼吸机的运行。电动呼吸机则靠电力来驱呼吸机的运行。电动呼吸机则靠电力来驱 动呼吸机运转。动呼吸机运转。具有灵敏而准确、可变的通具有灵敏而准确、可变的通气压力及通气容积的调控装置。气压力及通气容积的调控装置。具有可调节吸、呼转换和控具有可调节吸、呼转换和控制呼吸频率、气体流速的装置。制呼吸频率、气体流速的装置。具有可调节触发呼吸机运行具有可调节触发呼吸机运行的灵敏度调控装置。的灵敏度调控装置。呼吸机由吸气转换为呼气称为呼吸机由吸气转换为呼气称为 吸与呼切换，其切换方式随呼吸机吸与呼切换，其切换方式随呼吸机 类型不同而异，通常一个呼吸机可类型不同而异，通常一个呼吸机可 有二种以上的切换方式，现代呼吸有二种以上的切换方式，现代呼吸 机切换方式有下列四种：机切换方式有下列四种：压力切换：压力切换：呼吸机送气（吸气）持续到气道内压力呼吸机送气（吸气）持续到气道内压力 达到预定值后，吸气终止转为呼气。这类达到预定值后，吸气终止转为呼气。这类 呼吸机称压力切换型呼吸机。呼吸机称压力切换型呼吸机。2 2容量切换：容量切换：呼吸机送气的容量达到预定值后，呼吸机送气的容量达到预定值后，呼吸机即停止送气转为呼气。这类呼呼吸机即停止送气转为呼气。这类呼吸机称容量（容积）切换型呼吸机吸机称容量（容积）切换型呼吸机.3时间切换：时间切换：呼吸机送气时间达到预定值后即转呼吸机送气时间达到预定值后即转 为呼气。为呼气。流速切换：流速切换：呼吸机送气（吸气）的流速由医务呼吸机送气（吸气）的流速由医务人员设定，当吸气流速达到预定值时，人员设定，当吸气流速达到预定值时，呼吸机停止送气转为呼气，这种呼吸机呼吸机停止送气转为呼气，这种呼吸机必须装置气体流速敏感阀必须装置气体流速敏感阀.目前临床使用的呼吸机，一般都具有目前临床使用的呼吸机，一般都具有容积和压力切换两种方式，高档呼吸机容积和压力切换两种方式，高档呼吸机可同时具有时间切换和流速切换装置可可同时具有时间切换和流速切换装置可供选择。从临床应用要求的角度来看，供选择。从临床应用要求的角度来看，具有容量和压力切换功能的呼吸机可基具有容量和压力切换功能的呼吸机可基本满足临床的应用。本满足临床的应用。严重肺气肿，有肺大泡或气道梗阻者严重肺气肿，有肺大泡或气道梗阻者.失血性休克血容量严重不足未补充血容量失血性休克血容量严重不足未补充血容量 之前之前.急性心肌梗塞合并严重心源性急性心肌梗塞合并严重心源性 休克或心律紊乱者休克或心律紊乱者.DIC.DIC 有出血倾向、大咯血呼吸有出血倾向、大咯血呼吸 道积血时道积血时三三 呼吸模式呼吸模式呼吸模式：呼吸模式：辅助辅助/控制型控制型(A/C;CMV)半自主型半自主型:同步间歇指令呼吸同步间歇指令呼吸SIMV 自主型自主型(Spontaneous)控制呼吸方式：控制呼吸方式：容量控制方式容量控制方式(VCV)压力控制方式压力控制方式(PCV)自主呼吸方式：自主呼吸方式：持续正压呼吸持续正压呼吸:CPAP 压力支持压力支持(PSV)辅助辅助/控制模式控制模式(A/C):(A/C):机控呼吸机控呼吸 临床应用：病人基本没有自主呼吸临床应用：病人基本没有自主呼吸 呼吸机根据设定参数供气：呼吸机根据设定参数供气：潮气量或压力潮气量或压力流速和流速波形，或吸气时间流速和流速波形，或吸气时间呼吸频率呼吸频率 由机器启动，也可由病人同步触发通气由机器启动，也可由病人同步触发通气TimePressure 优点优点可提供完全的通气支持可提供完全的通气支持可控制呼吸频率可控制呼吸频率 缺点缺点设置值有时可能不能满足病人的通气需求设置值有时可能不能满足病人的通气需求 需检查血气指标需检查血气指标(Po(Po2 2、PcoPco2 2)当辅助呼吸增加时，分钟通气量可能会增加当辅助呼吸增加时，分钟通气量可能会增加 可引起过度通气可引起过度通气 需设定高呼吸频率、潮气量和分钟通气量上限报警需设定高呼吸频率、潮气量和分钟通气量上限报警 半自主型半自主型:同步间隙指令通气同步间隙指令通气 (SIMV)(SIMV)临床应用：病人有一定频率的自主呼吸临床应用：病人有一定频率的自主呼吸 由呼吸机强制通气和自主呼吸组合而成由呼吸机强制通气和自主呼吸组合而成 强制通气是由机器启动强制通气是由机器启动(IMV)(IMV)或病人触发或病人触发(SIMV)(SIMV)在自主呼吸时，病人决定潮气量和呼吸频率在自主呼吸时，病人决定潮气量和呼吸频率TimePressure病人触发的强制通气病人触发的强制通气病人触发病人触发自主呼吸自主呼吸机器启动机器启动的强制通气的强制通气自主呼吸自主呼吸压力支持压力支持(PSV)压力压力-时间曲线时间曲线流量流量-时间曲线时间曲线1.由病人触发呼吸由病人触发呼吸:压力触发，流速触发压力触发，流速触发2.吸气压力固定吸气压力固定 根据病人情况设定根据病人情况设定F吸气流速吸气流速:递减波递减波F病人决定呼吸频率、峰流病人决定呼吸频率、峰流速速 吸气时间和潮气量吸气时间和潮气量 低的低的PSV设定值设定值 5-10 cm H2O PSV 可减少病人克服气管插管和人工气道的阻力所作可减少病人克服气管插管和人工气道的阻力所作的功的功 可作为脱机的最后支持水平可作为脱机的最后支持水平 高的高的PSV设定值设定值 PS V可增加自主呼吸的吸气作功能力可增加自主呼吸的吸气作功能力 可满足病人几乎总的通气要求可满足病人几乎总的通气要求自主呼吸压力支持自主呼吸压力支持(PSV)三三 呼吸模式呼吸模式呼吸模式：呼吸模式：辅助辅助/控制型控制型(A/C;CMV)半自主型半自主型:同步间歇指令呼吸同步间歇指令呼吸SIMV 自主型自主型(Spontaneous)控制呼吸方式：控制呼吸方式：容量控制方式容量控制方式(VCV)压力控制方式压力控制方式(PCV)自主呼吸方式：自主呼吸方式：持续正压呼吸持续正压呼吸:CPAP 压力支持压力支持(PSV)控制呼吸控制呼吸容量控制容量控制(VCV)压力压力-时间曲线时间曲线流量流量-时间曲线时间曲线潮气量固定潮气量固定按病人理想公斤体重按病人理想公斤体重设定设定:7-10ml/1kg,从低潮气量开始从低潮气量开始(肺保护性通气肺保护性通气)设定：潮气量、吸气流速和波形、设定：潮气量、吸气流速和波形、呼吸频率呼吸频率压力：随病人顺应性和气道阻力变化压力：随病人顺应性和气道阻力变化 优点优点 可控制潮气量、呼吸频率，以满足病可控制潮气量、呼吸频率，以满足病人通气需求人通气需求 缺点缺点 吸气峰压可能会很高吸气峰压可能会很高(特别是气道阻力特别是气道阻力较大时较大时),容易引起气压伤和心肺对抗容易引起气压伤和心肺对抗控制呼吸控制呼吸-容量控制容量控制(VCV)控制呼吸控制呼吸压力控制压力控制(PCV)设定：吸气压力、吸气时间、呼吸频率设定：吸气压力、吸气时间、呼吸频率流速波形：递减波，随流速波形：递减波，随气道阻力而变化气道阻力而变化潮气量：随病人顺应性变化潮气量：随病人顺应性变化压力压力-时间曲线时间曲线流量流量-时间曲线时间曲线监测潮气量是否满足病人需求监测潮气量是否满足病人需求:根据病人理想公斤体重根据病人理想公斤体重7-10ml/kg 优点优点 可减少气压伤的发生率可减少气压伤的发生率 可使塌陷或过度膨胀的肺泡恢复可使塌陷或过度膨胀的肺泡恢复 改善气体分布改善气体分布 缺点缺点 当病人顺应性发生变化时，潮气量随着改当病人顺应性发生变化时，潮气量随着改变变(如如 ARDS、肺水肿病人、肺水肿病人)如吸气时间延长如吸气时间延长(适当的吸气时间延长以适当的吸气时间延长以保证潮气量保证潮气量)控制呼吸控制呼吸-压力控制压力控制(PCV)三三 呼吸模式呼吸模式呼吸模式：呼吸模式：辅助辅助/控制型控制型(A/C;CMV)半自主型半自主型:同步间歇指令呼吸同步间歇指令呼吸SIMV 自主型自主型(Spontaneous)控制呼吸方式：控制呼吸方式：容量控制方式容量控制方式(VCV)压力控制方式压力控制方式(PCV)自主呼吸方式：自主呼吸方式：持续正压呼吸持续正压呼吸:CPAP 压力支持压力支持(PSV)自主型：持续气道正压自主型：持续气道正压(CPAPCPAP)临床应用：病人有足够的自主呼吸频率临床应用：病人有足够的自主呼吸频率 定义定义要求有主动的自主呼吸驱动力要求有主动的自主呼吸驱动力连续气道正压连续气道正压(CPAP)(CPAP)：恒定的正压：恒定的正压作用于整个自主呼吸过程中作用于整个自主呼吸过程中 可提供或不提供吸气支持可提供或不提供吸气支持(PSV)(PSV)自主呼吸自主呼吸:CPAP(持续气道正压呼吸持续气道正压呼吸)压力压力-时间曲线时间曲线流量流量-时间曲线时间曲线吸气触发灵敏度吸气触发灵敏度呼气灵敏度呼气灵敏度 呼吸机监测一次呼吸开始到下一次呼吸开始呼吸机监测一次呼吸开始到下一次呼吸开始的时间的时间 如果这个时间超过了操作者设定的窒息通如果这个时间超过了操作者设定的窒息通气间隔时间气间隔时间(默认值：默认值：20秒秒)，窒息通气开，窒息通气开始按照预设值（压力控制或容量控制方式）始按照预设值（压力控制或容量控制方式）工作工作 当呼吸机监测到病人有二次连续的自主呼当呼吸机监测到病人有二次连续的自主呼吸，窒息通气自动停止，按原模式通气吸，窒息通气自动停止，按原模式通气窒息通气双向转换窒息通气双向转换 (Apnea Ventilation)PEEP(PEEP(呼气末正压呼气末正压)增加功能残气量增加功能残气量(FRC),(FRC),并可改善氧合并可改善氧合使塌陷的肺泡复原使塌陷的肺泡复原扩张已打开的肺泡扩张已打开的肺泡使肺泡分布至肺毛细血管周围空间使肺泡分布至肺毛细血管周围空间可用于所有呼吸模式可用于所有呼吸模式5 cm H2O PEEP肺顺应性肺顺应性(Compliance)：弹性：弹性PEEP/CPAPPEEP/CPAP 优点：优点：预防和预防和/或改善肺不张或改善肺不张改善氧合改善氧合 潜在的副作用：潜在的副作用：由于胸廓内正压的增加，使病人的心由于胸廓内正压的增加，使病人的心输出量降低输出量降低气压伤气压伤增加颅内压增加颅内压四、重要呼吸参数四、重要呼吸参数压力压力-时间曲线时间曲线流速流速-时间曲线时间曲线平台压力平台压力(IPP）:气体均匀扩散后，气体均匀扩散后，反应肺部的顺应性反应肺部的顺应性峰值压力峰值压力(PIP)潜在危害：潜在危害：气压伤、心肺对抗气压伤、心肺对抗呼气末压力呼气末压力(PEEP)吸气流速吸气流速呼气末流速呼气末流速呼出潮气量呼出潮气量密闭系统：吸入潮气量密闭系统：吸入潮气量=呼出潮气量呼出潮气量平均气道压平均气道压(MAP）：）：反应胸腔内压力反应胸腔内压力吸入潮气量吸入潮气量 通气类别及模式的确定：通气类别及模式的确定：如如CVCV或或AVAV IPPV IPPV或或CPAPCPAP等。等。通气压力设定通气压力设定:成人一般成人一般15-20cmH15-20cmH2 2O O (1.5-2.0kPa);30cmH (1.5-2.0kPa);30cmH2 2O O时时 心搏出量心搏出量 下降，下降，40cmH40cmH2 2O O可造成肺气压伤。可造成肺气压伤。通气容量设定：通气容量设定：潮气量按潮气量按7-10L/min 7-10L/min 通气量设定。通气量设定。呼吸频率与吸、呼气时间比的设置。呼吸频率与吸、呼气时间比的设置。呼吸频率呼吸