【内科护理】胃十二指肠溃疡病人的护理.ppt

胃十二指肠溃疡胃十二指肠溃疡Gastroduodenal ulcer2/120概述概述 胃十二指肠溃疡胃十二指肠溃疡(Gastroduodenal ulcer)：胃、十二指肠粘膜的局限性圆形或椭圆形的全层粘膜缺损，统称消化性溃疡统称消化性溃疡(peptic ulcer)。多发男性青壮年多发男性青壮年多发十二指肠球部，少数胃幽门、小弯多发十二指肠球部，少数胃幽门、小弯十二指肠溃疡与胃溃疡之比为十二指肠溃疡与胃溃疡之比为34:1胃溃疡胃溃疡5%癌变癌变1/14/202434/120病因、病理病因、病理病因病因:胃酸胃酸“自家消化自家消化”。无胃酸就无溃疡。无胃酸就无溃疡。胃粘膜屏障受损胃粘膜屏障受损:非甾体类抗炎药、酒精等。非甾体类抗炎药、酒精等。幽门螺杆菌幽门螺杆菌(helicobacter pylori,HP)。“溃疡素质溃疡素质”:“多愁善感多愁善感”者、精神紧张、者、精神紧张、0型血。型血。病理病理:单发，胃十二指肠壁圆形、椭圆形缺损，单发，胃十二指肠壁圆形、椭圆形缺损，直径直径2cm，深达肌层。深达肌层。并发并发:急性穿孔、大出血、瘢痕性幽门梗阻。急性穿孔、大出血、瘢痕性幽门梗阻。1/14/20245胃小弯侧中部可见两处不规胃小弯侧中部可见两处不规则溃疡则溃疡,溃疡边缘整齐溃疡边缘整齐,黏膜黏膜平坦平坦1/14/20246十二指肠降部黏膜明显充血水十二指肠降部黏膜明显充血水肿肿,其上见二处活动期溃疡其上见二处活动期溃疡7/120胃角部溃疡胃角部溃疡8/120临床表现临床表现慢性病程、节律性、周期性上腹部疼痛。慢性病程、节律性、周期性上腹部疼痛。十二指肠溃疡十二指肠溃疡:餐后餐后3-4小时延迟痛、饥饿痛或夜间痛，灼、钝痛小时延迟痛、饥饿痛或夜间痛，灼、钝痛抗酸药能止痛，进食后缓解抗酸药能止痛，进食后缓解周期性发作特点，好发秋冬。脐右上方压痛周期性发作特点，好发秋冬。脐右上方压痛胃溃疡胃溃疡:节律性不如节律性不如十二指肠溃疡十二指肠溃疡.餐后餐后1-2h疼痛，持续疼痛，持续1-2h，进食不缓解，甚至加重。进食不缓解，甚至加重。抗酸药疗效不明。易复发、并发大出血、急性穿孔抗酸药疗效不明。易复发、并发大出血、急性穿孔脐剑正中或偏左压痛。脐剑正中或偏左压痛。胃溃疡、胃溃疡恶变和溃疡型胃癌区分困难胃溃疡、胃溃疡恶变和溃疡型胃癌区分困难1/14/20249 辅助辅助检检查 纤维胃镜检查纤维胃镜检查 X线钡餐线钡餐 胃酸测定胃酸测定 10/120处理原则处理原则消除病因，解除症状，避免复发和并发症消除病因，解除症状，避免复发和并发症非手术治疗：非手术治疗：1、一般治疗：生活规律、劳逸结合、一般治疗：生活规律、劳逸结合2、药物治疗：根除、药物治疗：根除HP药等药等11/120手术治疗适应证手术治疗适应证 内科治疗无效内科治疗无效急性穿孔急性穿孔急性大出血急性大出血瘢痕性幽门梗阻瘢痕性幽门梗阻胃溃疡恶变胃溃疡恶变巨大溃疡巨大溃疡(2.5cm)穿透性溃疡穿透性溃疡复合溃疡复合溃疡球后溃疡球后溃疡曾有大出血或穿孔的复发性溃疡。曾有大出血或穿孔的复发性溃疡。12/120胃大部切除术胃大部切除术 切除范围切除范围:胃的远侧的胃的远侧的2/33/4。病灶本身可旷置。病灶本身可旷置。13/120外科治疗溃疡病的理论根据和地位外科治疗溃疡病的理论根据和地位 切除溃疡本身切除溃疡本身。切除溃疡好发部位。切除溃疡好发部位。切除大部胃体，减少壁细胞、主细胞。切除大部胃体，减少壁细胞、主细胞。切除胃窦部，消除胃泌素引起的胃酸分泌。切除胃窦部，消除胃泌素引起的胃酸分泌。术后碱性肠液返流入胃中和胃酸。术后碱性肠液返流入胃中和胃酸。缩短食物在胃内停留时间，减少胃粘膜刺激。缩短食物在胃内停留时间，减少胃粘膜刺激。胃迷走切断，基础胃酸分泌减少胃迷走切断，基础胃酸分泌减少8090，消，消除了神经性胃酸分泌。除了神经性胃酸分泌。胃迷走切断，游离酸完全消失，消除了胃泌素胃迷走切断，游离酸完全消失，消除了胃泌素分泌，从而减少体液性胃酸分泌。分泌，从而减少体液性胃酸分泌。14/120毕罗毕罗(Billroth)氏氏式式1881年。年。多用于胃溃疡。多用于胃溃疡。15/120毕罗毕罗(Billroth)氏氏式式 胃空肠吻合术胃空肠吻合术仅用于仅用于:瘢痕性幽门梗阻、年老体弱；瘢痕性幽门梗阻、年老体弱；迷切辅助；无胃大部切除的条件。迷切辅助；无胃大部切除的条件。16/120毕罗毕罗(Billroth)氏氏式式 1885年。年。优点优点:胃切除多少不因吻合的张力而受限制，胃体可以切胃切除多少不因吻合的张力而受限制，胃体可以切除较多。溃疡复发的机会较少。除较多。溃疡复发的机会较少。适用适用:各种胃十二指肠溃疡，特别是十二指肠溃疡。各种胃十二指肠溃疡，特别是十二指肠溃疡。缺点缺点:手术操作比较复杂，胃空肠吻合后解剖生理的改变手术操作比较复杂，胃空肠吻合后解剖生理的改变较多，引起并发症的可能性较多。较多，引起并发症的可能性较多。17/120Moynihan18/120胃迷走神经切断术胃迷走神经切断术迷走神经干切断术迷走神经干切断术(truncal vagotomy,TV)选择性迷走神经切断术选择性迷走神经切断术(selective vagotomy,SV)高选择性迷走神经切断术高选择性迷走神经切断术(highly selective vagotomy,HSV)19/120三、护理三、护理（一）护理评估 请以入院后评估为例，回答下列问题。1.健康史：搜集哪些资料？2.身体状况：检查哪些内容？3.心理社会状况：评估哪些情况？请你换位思考。（二）护理诊断/问题分析搜集到的资料，找出现存的和可能存在的护理诊断，有什么潜在并发症？（三）护理措施1.手术前护理2.手术后护理（四）健康教育20/1201.1.健康史健康史（1）有无胃十二指肠溃疡病史；（2）有无上消化道出血或者黑便情况；（3）近期有无胃十二指肠溃疡发作，是否出现疼痛规律改变；（4）最近检查的结果怎样；（5）做过何种治疗，效果如何；（6）目前最主要的痛苦是什么；对医疗和护理有什么期待；（7）家族中有无胃肠肿瘤病史21/1202.2.身体状况身体状况（1）急性穿孔者：检查腹膜炎的严重程度（腹肌紧张、压痛、反跳痛、血象），观察以及有无体液失衡、失液性休克；（2）急性大出血者：观察出血的严重程度（面色、血压、脉搏、大便颜色、血象），以及有无失血性休克；（3）瘢痕性幽门梗阻者：观察梗阻的程度（呕吐、胃型和蠕动波）以及有无营养、水电解质和酸碱平衡失调；（4）怀疑癌变者：有无消瘦、贫血、淋巴结肿大等表现。22/120护理诊断护理诊断1.焦虑和恐惧：穿孔、出血、幽门梗阻者术前；2.疼痛：3.潜在并发症：吻合口出血、梗阻、倾倒综合征、出血、感染等；4.知识缺乏：缺乏保健、康复知识。23/120护理措施护理措施1、缓解疼痛、缓解疼痛心理护理：理解关心，解答疑问心理护理：理解关心，解答疑问用药护理：按时应用解痉抗酸药用药护理：按时应用解痉抗酸药饮食指导：少食多餐，营养丰富，易消化，忌饮食指导：少食多餐，营养丰富，易消化，忌油炸等刺激性食品油炸等刺激性食品24/120护理措施护理措施预防并发症、促进康复预防并发症、促进康复1、出血、感染、吻合口瘘、消化道梗阻、出血、感染、吻合口瘘、消化道梗阻、倾倒综合征等倾倒综合征等2、吻合口溃疡：多术后、吻合口溃疡：多术后2年内，系溃疡年内，系溃疡病变重现，失去原有节律性，极易发生消病变重现，失去原有节律性，极易发生消化道出血、穿孔化道出血、穿孔25/120残胃癌残胃癌 胃十二指肠溃疡行胃大部切除后胃十二指肠溃疡行胃大部切除后5年以上，年以上，残胃发生的原发癌称残胃癌残胃发生的原发癌称残胃癌 1、多发在术后、多发在术后2025年年 2、发生原因与胃切除术后低酸、胆汁反、发生原因与胃切除术后低酸、胆汁反流及肠道细菌逆流入残胃引起萎缩性胃炎流及肠道细菌逆流入残胃引起萎缩性胃炎有关。有关。3、患者常具有上腹疼痛、进食后饱胀、患者常具有上腹疼痛、进食后饱胀、消瘦和消化道出血，胃镜活检可确诊消瘦和消化道出血，胃镜活检可确诊4、治疗主要采用手术治疗，但手术切除、治疗主要采用手术治疗，但手术切除率甚低。率甚低。26/120（一）胃十二指肠溃疡急性穿孔（一）胃十二指肠溃疡急性穿孔临床要点 常见的严重并发症。有溃疡病史，90%穿孔前症状加重。思考：穿孔后给机体带来什么影响？局部、全身？（1）症状：腹痛，突发刀割样或烧灼样，右上腹疼蔓延全腹。伴随恶心、呕吐、休克；（2）体征：从表情、体位、腹部、全身体征分析？（3）辅助检查：血常规、X线透视、超声、腹穿结果如何？思考：如何治疗？27/120急性胃穿孔的治疗原则急性胃穿孔的治疗原则（1）非手术治:思考:用于哪些人？什么措施呢？适用于症状轻、一般情况好、无其他并发症、空腹小穿孔。措施同于腹膜炎非手术治疗。（2）手术治疗：思考:适用于哪些人？适用于非手术治疗6-8小时无效；饱餐后穿孔；顽固溃疡穿孔；伴有幽门梗阻、大出血、恶变等。思考：采用的术式？穿孔修补术:即缝合穿孔处并加大网膜覆盖。其中2/3病人需要二次手术.彻底性手术：胃大部切除术、迷走神经切断术+胃窦部引流术、缝合穿孔后+迷走神经切断+空肠吻合术、高选择性迷走神经切断术。28/120（二）胃十二指肠溃疡急性大出血（二）胃十二指肠溃疡急性大出血临床要点：多数有溃疡病史。多为胃小弯或十二指肠球部后壁的溃疡蚀破基底血管所致。思考：出血后给机体带来什么影响？出现哪些症状体征？（1）症状：急性发作，呕血和柏油样便，伴随呕血前恶心、便血前突感便意、出血后软弱无力、头晕眼黑、甚至昏厥或休克，（2）体征：从表情、腹部、全身体征分析？（3）辅助检查：血常规结果如何？思考：如何治疗？29/120溃疡病大出血的治疗原则溃疡病大出血的治疗原则（1）非手术治疗：适用于哪种病人？什么措施？适用于绝大多数病人。措施：镇静、卧床；输液、输血、止血剂；静点甲氰咪呱；经胃管行冷盐水灌洗（4oC100ml，内加去甲肾上腺素8mg，夹闭胃管30分钟）；直视下止血，如局部注射去甲肾上腺素、电凝、喷雾黏合剂的功能。（2）手术治疗：适用于哪种病人？什么措施？适用于出血快伴休克，或6-8小时内输血超过800ml方能维持血压；年龄在60岁以上伴动脉硬化；近期发生过出血或有其他并发症；药物治疗过程发生出血；胃溃疡出血；纤维胃镜发现有搏动性出血。措施：行包括溃疡出血病灶在内的胃大部切除术、胃空肠吻合+迷走神经切断术。30/120（四）胃溃疡恶变（四）胃溃疡恶变思考：怎么知道溃疡病癌变了？癌变征象：1)胃痛规律改变，呈持续性疼痛，服用制酸药无效；2)体重减轻，食欲减退，有呕血或黑便；3)大便隐血（+）；4)X线钡餐检查溃疡直径大于1cm，周围胃壁僵硬；4)胃镜及活检可证实诊断。思考：如何治疗？处理原则：早期行根治手术，晚期采用姑息性手术或其他治疗方法31/120（三）胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻（三）胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻临床要点：多为幽门附近溃疡愈合后形成瘢痕所致。有长期的溃疡病史。幽门梗阻带来怎样的病理生理改变？（1）症状：呕吐为最突出的症状，常发生在晚间或下午；呕吐量大，多为不含胆汁带有酸臭味的宿食。（2）体征：上腹隆起，有胃型及蠕动波，有振水音；营养不良和水电解质酸碱平衡紊乱。（3）检查：钡餐显示胃扩张、胃内容物潴留，钡剂不能或难以通过幽门（正常4小时排空）。思考：如何治疗？32/120幽门性幽门梗阻的治疗原则幽门性幽门梗阻的治疗原则器质性梗阻，除手术之外别无选择！经充分的手术前准备后行胃大部切除术，彻底解除梗阻。思考：为什么要充分准备，有哪些准备内容？1.纠正水电解质和酸碱平衡;2.改善营养状况;3.插胃管和洗胃.33/120病例病例男，男，35岁，司机。主诉岁，司机。主诉:腹痛腹痛4小时。病史小时。病史:4小时前，小时前，患者上腹部突然发生刀割样剧痛，并迅速波及全腹部，患者上腹部突然发生刀割样剧痛，并迅速波及全腹部，伴恶心，呕吐胃容物伴恶心，呕吐胃容物2次，无咖啡色液或