重庆市社保医疗与商保医疗.ppt

城镇职工医保 城镇居民医保 （主要指城镇非就业人群,18岁以下、大学生、60岁以上）新农合医保城镇职工基本医疗保险简介(一)在职职工缴费:单位缴纳：缴费基数8%，个人缴纳：缴费基数2%(二)以个人身份参保缴费:一档：按上年度全市城镇经济单位职工平均工资的4%缴纳。（1413.6）二档：按上年度全市城镇经济单位职工平均工资的10%缴纳。（3109.92）2010年1月1日参保的，连续缴纳医疗保险费满12个月，从第13个月起享受本办法规定的医疗保险待遇。城镇职工基本医疗保险简介(三)缴费年限：单位职工按法定条件、法定程序退休，医疗保险缴费年限男满30年，女满25年的，享受退休人员的基本医疗保险待遇，不足上述缴费年限的退休人员，应补足缴费年限，未补足不能享受待遇。以个人身份参保的，医疗保险最低缴费年限为男满30年、女满25年，其中本人按规定实际缴费年限必须满10年。缴满本人缴费年限并达到法定退休年龄的，不再缴纳基本医疗保险费（大额互助医疗保险费继续缴纳）；缴满本人缴费年限未达到法定退休年龄的，继续缴费至达到法定退休年龄。城镇职工基本医疗保险简介医院等级医院等级起付标准起付标准住院报销比例住院报销比例大额医疗费互助大额医疗费互助保险报销比例保险报销比例最高支付限额最高支付限额一级医院400符合政策报销的医疗费用，在起付标准以上至基本医疗保险统筹基金支付限额以下的部分，在职职工报销85%、退休人员报销95%。在基本医疗保险统筹基金支付限额以上符合政策规定报销的费用，由大额医疗费互助保险基金全额支付。每人每年最高支付限额为57.1万元，其中：基本医疗保险统筹基金最高支付限额为7.1万元；大额医疗费互助基金最高支付限额为50万元。二级医院640三级医院8801、年内多次住院治疗，起付标准在上述标准基础上逐次降80元；转往上级医疗机构住院治疗的，参保人员应补足起付标准差额；取得了特殊疾病门诊医疗证的参保人员住院和门诊治疗每年度按选定医院最高级别分别只计付一次住院起付标准。2、参保的恶性肿瘤患者一年之内多次住院，每年度按住院医院最高级别只计付一次住院起付标准。城镇职工基本医疗保险简介医院等级起付标准（2013年1月1日起）住院报销比例一年内多次住院在职职工住院费用支付比例一级医院200符合政策报销的医疗费用，在起付标准以上至基本医疗保险统筹基金支付限额以下的部分，在职职工报销85%、退休人员报销95%。如果参保人员一年内多次住院的，每增加1次其住院起付在上述标准基础上降10%；不过，降低后，三级医院不得低于620元/次，二级医院不得低于260元/次，一级医院不得低于100元/次。对于在职职工住院费用支付比例，参保人员住院医疗费在起付标准以上至支付限额以下的部分，由统筹基金按在职职工在三级定点医疗机构住院支付85%，在二级定点医疗机构住院支付87%，在一级定点医疗机构住院支付90%；退休人员在各级定点医疗机构住院仍按95%的比例支付，其余费用自负；在支付限额以上的，由大额医疗费互助基金按规定支付。二级医院440三级医院880(四)特殊疾病：1.恶性肿瘤的放疗、化疗和镇痛治疗；2.肾功能衰竭病人的透析治疗；3.肾脏、肝脏、心脏瓣膜、造血干细胞移植术后的抗排异治疗；4.糖尿病；5.系统性红斑狼疮；城镇职工基本医疗保险简介6.高血压病；7.冠心病；8.风湿性心脏瓣膜病；9.脑血管意外后遗症；10.支气管哮喘、慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病；11.肝硬化（失代偿期）；12.再生障碍性贫血；13.精神分裂症。心境障碍、偏执型精神障碍；14.结核病；15.血友病；16.重度前列腺增生；17.类风湿性关节炎；18.帕金森病；19.肌萎缩侧索硬化症；20.骨髓增值性疾病城镇职工基本医疗保险简介个人参保一档的特殊病种只有4种：1；2；3；15城镇职工基本医疗保险简介(五)不予支付的情形：1.职工在非定点医疗机构、非定点零售药店就医和配药所发生的医疗费用；2.职工就医和配药所发生的不符合医疗保险诊疗项目、医疗服务设施、用药范围和支付标准的医疗费用；3.职工因自杀、自残、斗殴、吸毒、医疗事故、交通事故等发生的医疗费用；4.应由工伤、生育保险支付的范围；5.国家和本市规定的其它情形。报销方式 医院结算（刷卡报销）城镇职工基本医疗保险简介社保与商保 不具可比性 互为补充、各有优势社保医疗与商保医疗 缴费 社保：强制性、逐年上调 商保：自主性、均衡费率、合同载明社保医疗与商保医疗社保医疗与商保医疗 承保对象 社保：无限制性 商保：健康标准体社保医疗与商保医疗 赔付额度 社保：有起付线，有支付限额。商保：按合同规定报销或保额给付。社保医疗与商保医疗 死亡给付 社保：只享受个帐，其余贡献 商保：死亡给付，享受低廉保费所创造的大笔现金.宽限期 社保：三个月内，且不承担风险 商保：60天，且承担风险社保医疗与商保医疗社保医疗与商保医疗 退保 社保:不可以退保 商保:可退保,返还现金价值社保医疗与商保医疗 豁免功能 社保：无此功能 商保：患重大疾病后，免交后期保费社保医疗与商保医疗 异地就医 社保:1、异地定居：手续繁琐，报销比例低。2、临时外出：仅限急诊 商保：全国连网，方便客户