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住院病案首页住院病案首页部分项目部分项目填写说明培训新住院病案首页填写培训新住院病案首页填写培训病案质控中心病案质控中心 医疗付费方式医疗付费方式 婚姻婚姻 健康卡号健康卡号 现住址现住址 第第N N次住院次住院 户口地址户口地址 病案号病案号 工作单位及地址工作单位及地址 年龄年龄 联系人联系人“关系关系”新生儿情况填写新生儿情况填写 入院途径入院途径 出生地出生地 籍贯籍贯 转科科别转科科别 身份证号身份证号 实际住院天数实际住院天数 职业职业 门（急）诊诊断门（急）诊诊断 填写说明填写说明 新住院病案首页填写培训新住院病案首页填写培训病案质控中心病案质控中心 出院诊断：出院诊断：主要诊断：指患者出院过程中对身体健康危害最大，花费主要诊断：指患者出院过程中对身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病诊断。外科的主要诊医疗资源最多，住院时间最长的疾病诊断。外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病；产科的主要诊断断指患者住院接受手术进行治疗的疾病；产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。指产科的主要并发症或伴随疾病。其他诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他其他诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他诊断，包括并发症和合并症。诊断，包括并发症和合并症。填写说明填写说明 新住院病案首页填写培训新住院病案首页填写培训病案质控中心病案质控中心 主要诊断主要诊断定义：经研究确定的导致患者本次住院就医主要原定义：经研究确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）因的疾病（或健康状况）原则：原则：患者出院过程中对身体健康危害最大患者出院过程中对身体健康危害最大 花费医疗资源最多花费医疗资源最多 住院时间最长的疾病诊断住院时间最长的疾病诊断主要诊断的选择主要诊断的选择新住院病案首页填写培训新住院病案首页填写培训病案质控中心病案质控中心 外科的主要诊断指患者住院接受手术治疗的疾病。外科的主要诊断指患者住院接受手术治疗的疾病。急诊手术术后出现的并发症，应视具体情况正确选择急诊手术术后出现的并发症，应视具体情况正确选择主要诊断；主要诊断；择期手术前出现的并发症，应视具体情况正确选择主择期手术前出现的并发症，应视具体情况正确选择主要诊断；要诊断；主要诊断的选择主要诊断的选择新住院病案首页填写培训新住院病案首页填写培训病案质控中心病案质控中心 该诊断可以包括疾病该诊断可以包括疾病,损伤损伤,中毒中毒,体征体征,症状症状,异常发现，异常发现，或者其它影响健康状态的因素。或者其它影响健康状态的因素。主要诊断的选择主要诊断的选择新住院病案首页填写培训新住院病案首页填写培训病案质控中心病案质控中心 主要诊断的选择主要诊断的选择新住院病案首页填写培训新住院病案首页填写培训病案质控中心病案质控中心 多部位损伤，以最严重损伤的诊断为主要诊断。多部位损伤，以最严重损伤的诊断为主要诊断。主要诊断的选择主要诊断的选择新住院病案首页填写培训新住院病案首页填写培训病案质控中心病案质控中心 产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。疾病。主要诊断的选择主要诊断的选择新住院病案首页填写培训新住院病案首页填写培训病案质控中心病案质控中心 主要诊断的选择主要诊断的选择 肿瘤：肿瘤：新住院病案首页填写培训新住院病案首页填写培训病案质控中心病案质控中心 肿瘤：肿瘤：主要诊断的选择主要诊断的选择新住院病案首页填写培训新住院病案首页填写培训病案质控中心病案质控中心 其它诊断定义：其它诊断定义：住院时并存的、后来发生的、或是影住院时并存的、后来发生的、或是影响所接受的治疗和响所接受的治疗和/或住院时间的情况。或住院时间的情况。其它诊断：其它诊断：是指除主要诊断及医院感染名称以外的诊是指除主要诊断及医院感染名称以外的诊断，包括并发症和伴随症。断，包括并发症和伴随症。并发症：并发症：指与主要疾病存在因果关系，主要疾病直接指与主要疾病存在因果关系，主要疾病直接引起的病症。引起的病症。伴随症：伴随症：指与主要疾病和并发症非直接相关的另外一指与主要疾病和并发症非直接相关的另外一种疾病。但对本次医疗过程有一定影响。种疾病。但对本次医疗过程有一定影响。其他诊断的选择其他诊断的选择新住院病案首页填写培训新住院病案首页填写培训病案质控中心病案质控中心 填写要求：填写要求：填写其它诊断时，应先填写并发症，再填写伴随症填写其它诊断时，应先填写并发症，再填写伴随症 在填写并发症及伴随症时，应按照疾病的严重程度由重在填写并发症及伴随症时，应按照疾病的严重程度由重至轻的顺序填写至轻的顺序填写 患者既往发生的病症及治疗情况，对本次入院主要疾病患者既往发生的病症及治疗情况，对本次入院主要疾病和并发症的诊断、治疗及预后有影响的（临床评估；治和并发症的诊断、治疗及预后有影响的（临床评估；治疗处理；诊断性操作；增加护理量和疗处理；诊断性操作；增加护理量和/或监测），应视或监测），应视为伴随症填写在病案首页其它诊断栏目内。为伴随症填写在病案首页其它诊断栏目内。其他诊断的选择其他诊断的选择新住院病案首页填写培训新住院病案首页填写培训病案质控中心病案质控中心 入院病情入院病情 有：对应本出院诊断在入院时就已明确；有：对应本出院诊断在入院时就已明确；临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或 入院时该诊断为可疑诊断；入院时该诊断为可疑诊断；情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明；情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明；无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊 断的诊断条目。断的诊断条目。填写说明填写说明新住院病案首页填写培训新住院病案首页填写培训病案质控中心病案质控中心 损伤、中毒的外部原因损伤、中毒的外部原因 病理诊断病理诊断 、病理号、病理号 药物过敏药物过敏 死亡患者尸检死亡患者尸检 血型血型 填写说明填写说明新住院病案首页填写培训新住院病案首页填写培训病案质控中心病案质控中心 签名签名 医师签名要能体现三级医师负责制。三级医师指住医师签名要能体现三级医师负责制。三级医师指住 院医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术院医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术 职务任职资格的医师。职务任职资格的医师。在三级医院中，病案首页中在三级医院中，病案首页中“科主任科主任”栏签名栏签名可以由病区负责医师代签，其他级别的医院必须由可以由病区负责医师代签，其他级别的医院必须由科主任亲自签名，如有特殊情况，可以指定主管病科主任亲自签名，如有特殊情况，可以指定主管病区的负责医师代签。区的负责医师代签。填写说明填写说明新住院病案首页填写培训新住院病案首页填写培训病案质控中心病案质控中心 签名签名责任护士：指在已开展责任制护理的科室负责本患者整体责任护士：指在已开展责任制护理的科室负责本患者整体 护理的责任护士；护理的责任护士；编码员：指负责病案编目的分类人员；编码员：指负责病案编目的分类人员；质控医师：指对病案终末质量进行检查的医师；质控医师：指对病案终末质量进行检查的医师；质控护士：指对病案终末质量进行检查的护士；质控护士：指对病案终末质量进行检查的护士；质控日期：由质控医师填写。质控日期：由质控医师填写。填写说明填写说明新住院病案首页填写培训新住院病案首页填写培训病案质控中心病案质控中心 手术及操作编码；手术及操作编码；手术级别手术级别根据风险性和难易程度不同，手术分为四级，根据风险性和难易程度不同，手术分为四级，填写相应手术级别对应的填写相应手术级别对应的 阿拉伯数字：一级手术（代码为阿拉伯数字：一级手术（代码为1 1）二级手术（代码为二级手术（代码为2 2）三级手术（代码为三级手术（代码为3 3）四级手术（代码为四级手术（代码为4 4）手术及操作名称手术及操作名称 填写说明填写说明新住院病案首页填写培训新住院病案首页填写培训病案质控中心病案质控中心 手术及操作名称手术及操作名称 主要手术及操作的概念：主要手术及操作的概念：一般是指患者本次住院期间，针对临床医师为患者作出主一般是指患者本次住院期间，针对临床医师为患者作出主要诊断的病症，所施行的手术或操作。要诊断的病症，所施行的手术或操作。在在ICD-9ICD-9临床版中，按照操作的目的，将操作分为诊断性临床版中，按照操作的目的，将操作分为诊断性操作和治疗性操作。操作和治疗性操作。诊断性操作：以为明确疾病诊断为目的检查操作。诊断性操作：以为明确疾病诊断为目的检查操作。治疗性操作：以治疗疾病为目的的非手术性操作。治疗性操作：以治疗疾病为目的的非手术性操作。新住院病案首页填写培训新住院病案首页填写培训病案质控中心病案质控中心 手术及操作名称手术及操作名称 主要手术及操作选择原则：主要手术及操作选择原则：主要手术和操作的选择一般要与主要诊断相主要手术和操作的选择一般要与主要诊断相 对应，即选择的主要手术或操作是针对主要对应，即选择的主要手术或操作是针对主要 诊断的病症而施行的。诊断的病症而施行的。一般是风险最大、难度最高、花费最多的一般是风险最大、难度最高、花费最多的 手术和操作。手术和操作。新住院病案首页填写培训新住院病案首页填写培训病案质控中心病案质控中心 手术及操作名称手术及操作名称 手术及操作的填写要求：手术及操作的填写要求：填写手术和操作时，优先填写主要手术（操作）。填写手术和操作时，优先填写主要手术（操作）。住院期间多次手术及操作的选择原则：在遵循主要住院期间多次手术及操作的选择原则：在遵循主要 手术及操作选择原则的前提下，手术及操作填写顺手术及操作选择原则的前提下，手术及操作填写顺 序为：首先选择与主要诊断相对应的主要手术或操序为：首先选择与主要诊断相对应的主要手术或操 作，其他手术及操作按照手术优先的原则，依日期作，其他手术及操作按照手术优先的原则，依日期 顺序逐一填写。顺序逐一填写。新住院病案首页填写培训新住院病案首页填写培训病案质控中心病案质控中心 手术及操作名称手术及操作名称 手术及操作的填写要求：手术及操作的填写要求：对于仅有操作的选择原则：对于仅有操作的选择原则：患者在住院期间进行多个操作，填写的顺序是：治疗性操患者在住院期间进行多个操作，填写的顺序是：治疗性操 作优先，首先填写与主要诊断相对应的治疗性操作（特别作优先，首先填写与主要诊断相对应的治疗性操作（特别 是有创的治疗性操作）。是有创的治疗性操作）。依日期顺序逐一填写其它的治疗性操作。依日期顺序逐一填写其它的治疗性操作。依日期顺序逐一填写诊断性操作。依日期顺序逐一填写诊断性操作。如果仅有诊断性操作，尽量选择重要的诊断性操作（特别如果仅有诊断性操作，尽量选择重要的诊断性操作（特别 是有创的诊断性操）作优先填写。是有创的诊断性操）作优先填写。依日期顺序逐一填写其它诊断性操作。依日期顺序逐一填写其它诊断性操作。新住院病案首页填写培训新住院病案首页填写培训病案质控中心病案质控中心 切口愈合等级（按以下要求填写切口愈合等级（按以下要求填写)0 0类切口：指经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手术类切口：指经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手术 类切口：类切口：/甲甲 无菌切口无菌切口/切口愈合良好切口愈合良好 /乙乙 无菌切口无菌切口/切口愈合欠佳切口愈合欠佳 /丙丙 无菌切口无菌切口/切口化脓切口化脓 /其他其他 无菌切口无菌切口/出院时切口愈合情况不确定出院时切口愈合情况不确定填写说明填写说明新住院病案首页填写培训新住院病案首页填写培训病案质控中心病案质控中心 切口愈合等级：切口愈合等级：类切口：类切口：/甲甲 沾染切口沾染切口/切口愈合良好切口愈合良好 /乙乙 沾染切口沾染切口/切口愈合欠佳切口愈合欠佳 /丙丙 沾染切口沾染切口/切口化脓切口化脓 /其他其他 沾染切口沾染切口/出院时切口愈合情况不确定出院时切口愈合情况不确定 填写说明填写说明新住院病案首页填写培训新住院病案首页填写培训病案质控中心病案质