病毒性肝炎1.ppt

病毒性肝炎 概述概述 病毒性肝炎病毒性肝炎(viral hepatitis)(viral hepatitis)是由甲、乙、丙、丁、戊和庚型等是由甲、乙、丙、丁、戊和庚型等多种肝炎病毒引起的以肝脏损害为多种肝炎病毒引起的以肝脏损害为主的传染病。共同的临床表现为乏主的传染病。共同的临床表现为乏力、食欲减退、恶心、厌油、腹胀、力、食欲减退、恶心、厌油、腹胀、肝肿大和肝功能异常，部分病人有肝肿大和肝功能异常，部分病人有黄疸。黄疸。常见的肝炎病毒有常见的肝炎病毒有：甲型肝炎：甲型肝炎病毒（病毒（HAV）、）、乙型肝炎病毒乙型肝炎病毒（HBV）、）、丙型肝炎病毒（丙型肝炎病毒（HCV）、）、丁型肝炎病毒（丁型肝炎病毒（HDV）、）、戊型肝炎病毒戊型肝炎病毒（HEV），近年尚发现有），近年尚发现有HGV、TTV、SNE-V 等；等；其他病毒有：其他病毒有：HSV(单纯疱疹单纯疱疹病毒病毒)、EBV(类疱疹病毒类疱疹病毒)、CMV(巨细胞病毒巨细胞病毒)、ECHO(呼肠病毒呼肠病毒)、COX(柯柯萨奇病毒萨奇病毒)、SARS冠状病毒冠状病毒等。等。病原学(一一)HAV （hepatitis A virus)属嗜肝属嗜肝RNA病毒属，病毒属，（1982年归类为小年归类为小RNA病毒科肠道病毒病毒科肠道病毒属）属）27-28nm表面结构是对称的表面结构是对称的20面体面体 HAV 小RNA病毒 在感染早期的粪便中可以检出在感染早期的粪便中可以检出HAAg、HAV RNA。HAV只有一个血清型和一个抗原抗体只有一个血清型和一个抗原抗体系统，系统，HAV IgM 仅存在于感染后仅存在于感染后6个个月内，月内，IgG则可存在多年。因此，只有则可存在多年。因此，只有IgM抗体是甲肝的诊断标志，抗体是甲肝的诊断标志，IgG阳性阳性提示曾经感染并获得了免疫力。提示曾经感染并获得了免疫力。病原学(二)HBV(hepatitis B virus)属于嗜肝属于嗜肝DNA病毒科（还包括：鸭病毒科（还包括：鸭乙肝病毒，土拨鼠肝炎病毒等）乙肝病毒，土拨鼠肝炎病毒等）在电镜下有三种病毒颗粒在电镜下有三种病毒颗粒 大球形颗粒：完整颗粒（大球形颗粒：完整颗粒（DaneDane）小球形颗粒：不完整小球形颗粒：不完整HBVHBV颗粒颗粒,HBsAg,HBsAg 管形颗粒：不完整管形颗粒：不完整HBVHBV颗粒颗粒,HBsAg,HBsAg。HBV DNA病毒病毒部分双链部分双链DNA病毒。病毒。HBV DNA基因基因组组 全长全长3200bp(3.2kb)1、HBV的四个开放读区及其功能 S 区分为前S1,前S2和S 等三个编码区,分别编码pre-S1,pre-S2和S蛋白。C 区 分 为 前 C 和 C 区，编 码HBeAg和HBcAg两种蛋白。前C变异时HBeAg有可能不表达，但仍有传染性。HBV的核酸和蛋白 P区编码DNA聚合酶，具有逆转录酶的活性。X区编码X抗原（HBxAg），HBxAg有促进病毒自身复制的作用，可能导致HBxAg与抗-HBx同时出现于慢性重型肝炎和肝癌病人血清中。2、HBV基因突变：（1）S区突变：HBsAg和抗-HBs同时阳性或血清HBsAg阴性但仍为HBV现症感染。（2）前C区变异：接受或未接受抗病毒治疗患者，血清HBeAg阴性，抗-HBe阳性，抗-HBc阴性，但HBV仍活动复制，甚至病情加重。（3）P区变异：YMDD变异变异变异区发生于变异区发生于HBV P区，编码聚合酶的区，编码聚合酶的基因发生变异，导致基因发生变异，导致DNA聚合酶在氨基聚合酶在氨基酸水平上发生变异。主要在酸水平上发生变异。主要在DNA聚合酶聚合酶中酪氨酸中酪氨酸-蛋氨酸蛋氨酸-门冬氨酸门冬氨酸-门冬氨酸，门冬氨酸，称称YMDD变异；第变异；第552位位 M-V（颉氨酸（颉氨酸)YVDD，M-I（异亮）（异亮）YIDD。YMDD发生在逆转录酶的高度保守区和发生在逆转录酶的高度保守区和活性中心，有更显著的影响。活性中心，有更显著的影响。3 3、HBVHBV基因突变意义基因突变意义（1 1）影响血清学指标的检测。）影响血清学指标的检测。（2 2）和乙肝疫苗接种失败、）和乙肝疫苗接种失败、慢性化、重肝、慢性化、重肝、HCCHCC有关有关。4、乙肝病毒基因型：A、B、C、D、E、F、G及未分型，中国以型为主，占。.HBV 主要的抗原抗体系统主要的抗原抗体系统HBsAg 和抗-HBs 1975年巴年巴黎国际会议确定黎国际会议确定HBsAg有有10个个亚型，主要为四个亚型亚型，主要为四个亚型:adr adw ayr ayw我国主要以我国主要以adr adw为主。为主。HBcAg与抗与抗-HBc HBcAg存在于受感染的肝细胞存在于受感染的肝细胞核及胞浆内核及胞浆内血清中的血清中的HBV颗粒经开壳处理后颗粒经开壳处理后也可用也可用RIA或或ELISA方法检测方法检测HBcAg 抗抗-HBc IgM阳性的临床意义阳性的临床意义 1.急性乙肝急性乙肝 2.慢性乙肝急性发作慢性乙肝急性发作(急慢性肝炎急慢性肝炎的鉴别诊断造成困难的鉴别诊断造成困难)。国产试剂目前还不太理想。国产试剂目前还不太理想。抗抗-HBc IgG阳性的临床意义阳性的临床意义 慢性乙肝慢性乙肝 HBeAg与抗与抗-HBe HBeAg是是HBV复制指标之一；复制指标之一；前前C区发生变异时，区发生变异时，HBeAg可以可以阴转，抗阴转，抗-HBe出现，但出现，但HBV仍仍在复制。在复制。一般认为前一般认为前C区变异与重型肝炎区变异与重型肝炎的发生有关。的发生有关。6 6、复制、活动、传染性强指标：、复制、活动、传染性强指标：HBeAgHBeAg、HBVDNAHBVDNA、抗、抗-HBcIgM-HBcIgM、DNAPDNAP、HBcAgHBcAg、前、前S1S1和前和前S2S2抗原。抗原。常用的是前三者。常用的是前三者。、保护性抗体：、保护性抗体：抗抗HBs、抗、抗PreS1、抗、抗PreS2 （三）HCV（属RNA病毒）1、HCV核酸变异和基因分型的意义；2、复制、活动和传染性强指标：抗-HCV或抗-HCVIgM阳性、HCVRNA阳性；3、HCV基因组特征：具有显著的异质性（1）不同基段变异程度不同。（2）有准种特性。（3）不同时期基因组序列不同。（4）地区性差异。（四）（四）HDV HDV（属（属RNARNA病毒）病毒）1 1、复制、活动和传染性强指标：、复制、活动和传染性强指标：抗抗-HDV-HDV、HDVAgHDVAg或或HDVRNAHDVRNA阳性。阳性。2 2、是一种缺陷性病毒。、是一种缺陷性病毒。（五）HEV（属RNA病毒）复制、活动和传染性强指标：抗-HEVIgM、抗-HEVIgG或HEVRNA阳性。（六）HGV（属RNA病毒）复制、活动和传染性强指标：抗-HGV、HGVRNA阳性。（七）（七）TTV TTV（属（属RNARNA病毒）病毒）复制、活动和传染性强指标：复制、活动和传染性强指标：抗抗-TTV-TTV、TTVDNATTVDNA阳性。阳性。（八）（八）S SN-V N-V（属（属RNARNA病毒）：病毒）：最新发现。最新发现。流行病学流行病学 （一）传染源（一）传染源 1 1、甲、戊型病毒性肝炎：患者和亚临床、甲、戊型病毒性肝炎：患者和亚临床型感染者。二者无慢性患者和病原携带者。型感染者。二者无慢性患者和病原携带者。2 2、乙、丙、丁型病毒性肝炎：、乙、丙、丁型病毒性肝炎：（1 1）急性患者：均不属于主要传染源。）急性患者：均不属于主要传染源。（2 2）慢性患者和病原携带者：是主要传染）慢性患者和病原携带者：是主要传染源，传染性大小与各病毒复制指标阳性有关，源，传染性大小与各病毒复制指标阳性有关，这类患者的病毒复制指标常持续或反复阳性。这类患者的病毒复制指标常持续或反复阳性。我国健康人群中上述肝炎病毒携带情况：A、慢性HBsAg携带者（血清HBsAg阳性持续超过6个月以上者称之）10%15%。B、HCV携带者：0.73.1%。但在献血员、受血者和肝病患者中可高达10%以上。C、HDV携带者：约1.6%，于HBsAg阳性者中 3、HGV、TTV和型肝炎：其致病性和感染状况仍需进一步研究。我科的研究表明：本地区健康人群HGV感染率为2.8%，肝病患者中高达30%以上。4、慢性化问题：婴儿幼儿急性乙肝90%以上转慢性，成年人急性乙肝10%左右转慢性。急性丙型肝炎50%以上转慢性，有的地方报道高达70%以上。（二）传播途径（二）传播途径 1 1、甲、戊肝：、甲、戊肝：粪粪口传播，口传播，即消化道传播为主即消化道传播为主，也可因接触，也可因接触传播，最近有关于受血传播的报传播，最近有关于受血传播的报道，但可能性较少。道，但可能性较少。2 2、乙、丙、丁、庚、乙、丙、丁、庚、TTV TTV 型肝炎：型肝炎：（1 1）血液和体液传播：）血液和体液传播：血液传播血液传播是主要途径。是主要途径。即经输含以上病毒的即经输含以上病毒的血液和血制品，预防接种，药物注血液和血制品，预防接种，药物注射和针刺等方式传播。以前输血是射和针刺等方式传播。以前输血是感染上述病毒的主要途径，但现献感染上述病毒的主要途径，但现献血员已筛查血员已筛查HBVHBV和和HCVHCV，因此注射是，因此注射是主要途径。现已证实唾液、汗液、主要途径。现已证实唾液、汗液、精液、阴道分泌物、乳汁等体液含精液、阴道分泌物、乳汁等体液含有有HBVHBV。（2）母婴垂直传播：经胎盘和分娩传播，我国婴儿HBV感染1/3经此途径，2/3经注射和密切接触传播。（3）父婴传播：精子中存在有HBV。（4）其他：密切接触和消化道传播等。（三）易感人群（三）易感人群 1 1、甲肝：幼儿易感，感染免疫、甲肝：幼儿易感，感染免疫可维持终身。可维持终身。2 2、乙肝：多见于婴幼儿和青少、乙肝：多见于婴幼儿和青少年，因此时对年，因此时对HBVHBV免疫力低。免疫力低。3 3、丙、戊肝：凡未感染过的人，、丙、戊肝：凡未感染过的人，不分年龄和性别均易感。不分年龄和性别均易感。4 4、丁、庚、丁、庚、TTVTTV肝：有待进一步肝：有待进一步研究研究 （四）流行特征 各型病毒性肝炎均有散发病例，但甲型和戊型可经水和食物引起流行，其他可因受血引起流行。1992年调查我国HBV总感染率为57.6%，HBV还有性别差异、家庭聚集、婴幼儿感染多见等流行特征。发病机制 （一）甲肝：可能通过免疫介导造成肝细胞损伤，而不是HAV直接引起肝细胞损伤。理由：A、肝细胞损伤出现于HAV大量复制并从粪便中排出之后；B、通过动物实验和患者观察发现细胞毒效应、HAAg和抗-HAVIgM复合物的存在。（二）乙肝（二）乙肝 1、主要由机体的免疫应答所致。主要由机体的免疫应答所致。（1）免疫耐受-无症状携带者。（2）免疫正常-急性肝炎：无黄疸型、黄疸型。（3）免疫低下、基因突变、自身免疫、不完全免疫耐受-慢性肝炎。（4）超敏反应-重型肝炎。（5）肝外损伤：血清病、肾病综合征、结节性多动脉炎。2、HBV感染慢性化的可能原因：免疫耐受、免疫抑制、遗传因素和年龄因素等；3、病情加重发展的可能原因：长期或反复HBV复制、重叠其他肝炎病毒感染、免疫功能亢进、多种细胞因子的激活、过度疲劳和服用损肝药等多种诱因；4、HBV致癌机理：HBV整合、HBX和 截断的前S2/S多肽的反式激活作用、原癌基因激活、抑癌基因突变等。（三）丙肝：可能为免疫介导，即激活病毒特异性细胞毒T细胞而引起肝损伤，也可能为多种细胞因子的作用。慢性化和ALT反复波动的原因之一是HCV高度变异性，新的突变株不断出现逃避宿主的清除作用。致癌机理：持续反复的慢性炎症是重要原因，单核吞噬细胞分泌的自由羟基能破坏DNA，成为恶性转化的直接因素。（四）丁肝：可能与复制状态有关。（五）戊肝：可能主要由免疫应答介导 总之，病毒性肝炎的发病机制尚未明完全明了。临床表现临床表现 （一）临床分型（一）临床分型 1 1、急性黄疸型和急性无黄疸型肝炎，、急性黄疸型和急性无黄疸型肝炎，