慢性乙型肝炎防治指南.ppt

慢性乙型肝炎防治指南解读慢性乙型肝炎防治指南解读内容内容v病原学病原学v流行病学流行病学v自然史自然史v预防预防v临床诊断临床诊断v乙肝相关检测乙肝相关检测v治疗治疗v随访随访 乙型肝炎病毒乙型肝炎病毒(HBV)属嗜肝属嗜肝DNA病毒科病毒科，基因组长约，基因组长约3.2kb，为部分双链环状为部分双链环状DNA。HBV侵入肝细胞后，部分双链环状侵入肝细胞后，部分双链环状HBV DNA在细胞核内以负在细胞核内以负链链DNA为模板延长正链以修补正链中的裂隙区，形成为模板延长正链以修补正链中的裂隙区，形成共价闭共价闭合环状合环状DNA(cccDNA);然后以然后以cccDNA为模板，转录成几种不为模板，转录成几种不同长度的同长度的mRNA，分别作为前基因组，分别作为前基因组RNA和编码和编码HBV的各种抗的各种抗原。原。cccDNA半寿半寿(衰衰)期较长，很难从体内彻底清除（乙肝病毒顽期较长，很难从体内彻底清除（乙肝病毒顽固性的原因）。固性的原因）。病原学病原学病毒的复制病毒的复制 乙肝病毒DNA复制示意图HBV已发现有已发现有AI 9个基因型，在我国个基因型，在我国以以C型和型和B型型为主。为主。HBV基因型和疾病进基因型和疾病进展和展和干扰素干扰素治疗效果有关。治疗效果有关。与与C基因型感染者相比，基因型感染者相比，B基因型基因型感染者感染者对干扰素对干扰素治疗的治疗的应答应答率高，较早出现率高，较早出现HBeAg血清学转换血清学转换，较少进展为慢性肝，较少进展为慢性肝炎、肝硬化和原发性肝细胞癌。炎、肝硬化和原发性肝细胞癌。病原学病原学-基因型基因型HBV的抵抗力较强，但的抵抗力较强，但6510 h、煮沸、煮沸10 min或高压蒸气均可灭活或高压蒸气均可灭活HBV。含氯制剂、环氧乙。含氯制剂、环氧乙烷、戊二醛、过氧乙酸和碘伏等也有较好的烷、戊二醛、过氧乙酸和碘伏等也有较好的灭活效果。灭活效果。病原学病原学病毒的灭活病毒的灭活流行病学流行病学 HBV感染呈世界性流行，但不同地区差异很大。据感染呈世界性流行，但不同地区差异很大。据世界卫生组织报道，全球约世界卫生组织报道，全球约20亿人曾感染过亿人曾感染过HBV，其中其中3.5亿人为慢性亿人为慢性HBV感染者，每年约有感染者，每年约有100万人死万人死于于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化和原发性肝癌感染所致的肝衰竭、肝硬化和原发性肝癌。2006年全国乙型肝炎流行病学调查表明，我国年全国乙型肝炎流行病学调查表明，我国159岁一般人群岁一般人群HBsAg携带率为携带率为7.18%，5岁以下儿童的岁以下儿童的HBsAg仅为仅为0.96%。据此推算，我国现有的慢性。据此推算，我国现有的慢性HBV感染者约感染者约9300万人，其中慢性乙型肝炎患者约万人，其中慢性乙型肝炎患者约2000万例。万例。流行病学流行病学 HBV是是血源传播性疾病血源传播性疾病，主要，主要经血经血(如不安全注射等如不安全注射等)、母婴母婴及性接触传播及性接触传播。由于对献血员实施严格的由于对献血员实施严格的HBsAg筛查，经输血或血液制品引筛查，经输血或血液制品引起的起的HBV感染已较少发生。感染已较少发生。经破损的经破损的皮肤皮肤粘膜传播，主要是由于使用未经严格消毒的医粘膜传播，主要是由于使用未经严格消毒的医疗器械、侵入性诊疗操作和疗器械、侵入性诊疗操作和手术手术，不安全注射特别是注射毒，不安全注射特别是注射毒品等品等;其他如修足、纹身、扎其他如修足、纹身、扎耳耳环孔、医务人员工作中的意外环孔、医务人员工作中的意外暴暴露露、共用剃须刀和、共用剃须刀和牙牙刷等也可传播。刷等也可传播。流行病学流行病学传播途径传播途径 母婴传播主要发生在母婴传播主要发生在围生围生(产产)期期，多为在，多为在分娩分娩时接时接触触HBV阳性母亲的血液和体液传播，随着阳性母亲的血液和体液传播，随着乙肝疫苗乙肝疫苗联合联合乙型肝炎免疫球蛋白乙型肝炎免疫球蛋白的应用，母婴传播已大为的应用，母婴传播已大为减少。减少。与与HBV阳性者发生无防护的性接触，特别是有多个阳性者发生无防护的性接触，特别是有多个性伴侣者，其感染性伴侣者，其感染HBV的危险性增高。的危险性增高。HBV不经呼吸道和消化道传播，因此日常学习、工不经呼吸道和消化道传播，因此日常学习、工作或生活接触，如同一办公室工作作或生活接触，如同一办公室工作(包括共用计算机包括共用计算机等办公用品等办公用品)、握手、拥抱、同住一宿舍、同一餐厅、握手、拥抱、同住一宿舍、同一餐厅用餐和共用厕所等无血液暴露的接触，一般不会传用餐和共用厕所等无血液暴露的接触，一般不会传染染HBV。流行病学流行病学传播途径传播途径 感染时的年龄感染时的年龄是影响慢性化的最主要因素是影响慢性化的最主要因素 在在围生围生(产产)期和婴幼儿时期期和婴幼儿时期感染感染HBV者中，分别有者中，分别有90%和和25%30%将发展成慢性感染，而将发展成慢性感染，而5岁以后感染者仅有岁以后感染者仅有510%发发展为慢性感染。展为慢性感染。婴婴幼儿期幼儿期HBV感染的自然史一般可人为地划分为感染的自然史一般可人为地划分为4个期，即个期，即免免疫疫耐受期耐受期、免疫清除期免疫清除期、非活动或低非活动或低(非非)复制期复制期和和再活动期再活动期。自然史自然史 免疫耐受期免疫耐受期 1.血清血清HBsAg和和HBeAg阳性。阳性。2.HBV DNA载量高载量高(常常常常 106IU/mL，相当于，相当于107拷贝拷贝/mL)3.ALT正常正常 4.肝组织学无明显异常或轻度炎症坏死、无或仅有缓慢肝纤肝组织学无明显异常或轻度炎症坏死、无或仅有缓慢肝纤维化的进展。维化的进展。5.可维持数年甚至数十年。可维持数年甚至数十年。自然史自然史 免疫清除期（重点）免疫清除期（重点）1.血清血清HBV DNA滴度滴度 2000IU/mL(相当于相当于104拷贝拷贝/mL)。2.伴有伴有ALT持续或间歇升高持续或间歇升高 3.肝组织学中度或严重炎症坏死、肝纤维化可快速进展，部肝组织学中度或严重炎症坏死、肝纤维化可快速进展，部分患者可发展为肝硬化和肝衰竭。分患者可发展为肝硬化和肝衰竭。自然史自然史 非活动或低非活动或低(非非)复制期复制期 1.HBeAg阴性、抗阴性、抗-HBe阳性。阳性。2.HBV DNA持续低于持续低于2000 IU/mL(相当于相当于104拷贝拷贝/mL)或检测不或检测不出出(PCR法法)3.ALT水平正常。水平正常。4.肝组织学无炎症或仅有轻度炎症。肝组织学无炎症或仅有轻度炎症。这是这是HBV感染获得免疫控制的结果，大部分此期患者发生肝感染获得免疫控制的结果，大部分此期患者发生肝硬化和硬化和HCC的风险大大减少，在一些持续的风险大大减少，在一些持续HBV DNA转阴数年转阴数年的患者，自发性的患者，自发性HBsAg血清学转换率为血清学转换率为13%/年。年。自然史自然史 再活动期再活动期 部分处于非活动期的患者可能出现部分处于非活动期的患者可能出现1次或数次的肝炎发作。次或数次的肝炎发作。1.多数表现为多数表现为HBeAg阴性、抗阴性、抗-HBe阳性阳性(部分是由于前部分是由于前C区与区与/或或BCP变异所导致变异所导致HBeAg表达水平低下或不表达表达水平低下或不表达)。2.仍有仍有HBV DNA活动性复制；（活动性复制；（e抗原与抗原与HBV DNA 的不一致的不一致性性）3.ALT持续或反复异常。持续或反复异常。成为成为HBeAg阴性慢性乙型肝炎（小三阳），这些患者可进展阴性慢性乙型肝炎（小三阳），这些患者可进展为肝纤维化、肝硬化、失代偿肝硬化和为肝纤维化、肝硬化、失代偿肝硬化和HCC。自然史自然史 并不是所有感染并不是所有感染HBV者都经过以上四个期，新生儿者都经过以上四个期，新生儿时期感染时期感染HBV，仅少数，仅少数(约约5%)可自发清除可自发清除HBV，而多，而多数有较长的免疫耐受期，然后进入免疫清除期。但数有较长的免疫耐受期，然后进入免疫清除期。但青少年和成年时期感染青少年和成年时期感染HBV，多无免疫耐受期，而，多无免疫耐受期，而直接进入免疫清除期（直接进入免疫清除期（急性起病急性起病），他们中的大部），他们中的大部分可自发清除分可自发清除HBV(约约90%95%)，少数，少数(约约5%10%)发发展为展为HBeAg阳性慢性乙型肝炎。阳性慢性乙型肝炎。自然史自然史预防1992、2006年年 HBsAg阳性率年龄分布阳性率年龄分布1992、2006年年全国乙型肝炎血清流行病学调查全国乙型肝炎血清流行病学调查15101520304050024681012HBsAg 阳性率阳性率(%)19929.710.211.39.611.5年龄年龄(岁岁)1.01.43.25.420068.28.18.38.09.99.37.6 乙肝疫苗接种普遍开展后青少年的HBsAg阳性率显著下降进行筛查、免疫接种和其它预防措施后急性乙肝发病率下降的情况 Wexler DL.Hepatitis B and refugees:a clinical perspective.2002.Accessed August 19,2005.接种乙型肝炎疫苗是预防接种乙型肝炎疫苗是预防HBV感染的最有效方法。感染的最有效方法。我国卫生部于我国卫生部于1992年将乙型肝炎疫苗纳入计划免疫年将乙型肝炎疫苗纳入计划免疫管理，对所有新生儿接种乙型肝炎疫苗，但疫苗及管理，对所有新生儿接种乙型肝炎疫苗，但疫苗及其接种费用需由家长支付；自其接种费用需由家长支付；自2002年起正式纳入计年起正式纳入计划免疫，对所有新生儿免费接种乙型肝炎疫苗，但划免疫，对所有新生儿免费接种乙型肝炎疫苗，但需支付接种费；自需支付接种费；自2005年年6月月1日起改为全部免费。日起改为全部免费。预防预防疫苗预防（一）疫苗预防（一）乙型肝炎疫苗的接种对象主要是乙型肝炎疫苗的接种对象主要是新生儿新生儿，其次为婴，其次为婴幼儿，幼儿，15岁以下未免疫人群和岁以下未免疫人群和高危人群高危人群，如医务人，如医务人员、经常接触血液的人员、托幼机构工作人员、器员、经常接触血液的人员、托幼机构工作人员、器官移植患者、经常接受输血或血液制品者、免疫功官移植患者、经常接受输血或血液制品者、免疫功能低下者、易发生外伤者、能低下者、易发生外伤者、HBsAg 阳性者的家庭成阳性者的家庭成员、男性同性恋或有多个性伴侣和静脉内注射毒品员、男性同性恋或有多个性伴侣和静脉内注射毒品者等。者等。预防预防疫苗预防（二）疫苗预防（二）对对HBsAg阳性母亲阳性母亲的新生儿，应在出生后的新生儿，应在出生后24 h内内尽早尽早注射注射乙型肝炎免疫球蛋白乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG)，最好在出生后，最好在出生后12 h内内，剂量应，剂量应100 IU，同时接种，同时接种乙型肝炎疫苗乙型肝炎疫苗，可显，可显著提高阻断母婴传播的效果。新生儿在出生著提高阻断母婴传播的效果。新生儿在出生12 h内注内注射射HBIG和乙型肝炎疫苗后，可接受和乙型肝炎疫苗后，可接受HBsAg阳性母亲阳性母亲的哺乳。的哺乳。预防预防疫苗预防（三）疫苗预防（三）乙型肝炎疫苗全程接种共乙型肝炎疫苗全程接种共3针针，按照，按照0、1、6个月程序，即接个月程序，即接种第种第1针疫苗后，间隔针疫苗后，间隔1及及6个月注射第个月注射第2及第及第3针疫苗。新生儿针疫苗。新生儿接种乙型肝炎疫苗越早越好，要求在出生后接种乙型肝炎疫苗越早越好，要求在出生后24 h内接种。内接种。预防预防疫苗预防（四）疫苗预防（四）对免疫功能低下或无应答者，应增加疫苗的接种对免疫功能低下或无应答者，应增加疫苗的接种剂量剂量(如如60g)和针次和针次;对对3针免疫程序无应答者可针免疫程序无应答者可再接种再接种3针，并于第针，并于第2次接种次接种3针乙型肝炎疫苗后针乙型肝炎疫苗后12个月检测血清中抗个月检测血清中抗-HBs，如仍无应答，可接，如仍无应答，可接种一针种一针60g重组酵母乙型肝炎疫苗重组酵母乙型肝炎疫苗