常见非病毒学肝病的诊断与鉴别诊断精要.ppt

常见非病毒性肝病的常见非病毒性肝病的诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断李强 目录目录 自身免疫性肝病自身免疫性肝病 酒精性与非酒精性脂肪肝酒精性与非酒精性脂肪肝 药物性肝损害药物性肝损害 妊娠期肝病妊娠期肝病 肝豆状核变性肝豆状核变性自身免疫性肝病自身免疫性肝病发生机制自身免疫性肝病发生机制感染因素感染因素遗传因素遗传因素肝细胞或胆肝细胞或胆管的受体管的受体病原体的抗原病原体的抗原肝细胞膜成分肝细胞膜成分-病原体蛋白抗原病原体蛋白抗原肝细胞及肝细胞及/或胆管细胞免疫性损伤或胆管细胞免疫性损伤分类分类 自身免疫性肝炎（自身免疫性肝炎（AIH）原发性胆汁性肝硬化（原发性胆汁性肝硬化（PBC）原发性硬化性胆管炎（原发性硬化性胆管炎（PSC）自身免疫性胆管炎（自身免疫性胆管炎（AIC）重叠综合征重叠综合征 局外综合征局外综合征自身免疫性肝病的共性自身免疫性肝病的共性 发病与免疫有关发病与免疫有关 临床具有自身免疫病的一些表现临床具有自身免疫病的一些表现 常有多种自身抗体的异常常有多种自身抗体的异常 有肝酶异常有肝酶异常(ALP(ALP、GGT)GGT)；多有高球蛋白血症多有高球蛋白血症 诊断要点为症状、自身抗体和肝穿病理诊断要点为症状、自身抗体和肝穿病理 治疗多采用激素和免疫抑制剂治疗多采用激素和免疫抑制剂 中晚期病程预后多不乐观中晚期病程预后多不乐观自身免疫性肝病的临床表现自身免疫性肝病的临床表现 表现为肝脏损害的特征表现为肝脏损害的特征 肝实质损害：自身免疫性肝炎（肝实质损害：自身免疫性肝炎（AIH）胆管损害：胆管损害：原发性胆汁性肝硬化（原发性胆汁性肝硬化（PBC）原发性硬化性胆管炎（原发性硬化性胆管炎（PSC）肝实质肝实质+胆管损害：重叠综合征胆管损害：重叠综合征 （OS）自身免疫性肝病肝外表现自身免疫性肝病肝外表现 对称性、游走性关节炎，多侵犯大关节，可反复发作，伴对称性、游走性关节炎，多侵犯大关节，可反复发作，伴疼痛及僵直疼痛及僵直 低热、皮疹、皮肤血管炎和皮下出血低热、皮疹、皮肤血管炎和皮下出血 内分泌失调内分泌失调 肾小管酸性中毒，肾小球肾炎肾小管酸性中毒，肾小球肾炎(常为轻型常为轻型)胸膜炎，间质性肺炎、肺不张、纤维性肺泡炎和肺间质纤胸膜炎，间质性肺炎、肺不张、纤维性肺泡炎和肺间质纤维化维化 血液学改变有轻度贫血，白细胞和血小板减少血液学改变有轻度贫血，白细胞和血小板减少 偶见溃疡性结肠炎，干燥综合征偶见溃疡性结肠炎，干燥综合征 自身免疫性肝炎（自身免疫性肝炎（AIH）自身免疫性肝炎系一种原因尚未明、诊断标准尚自身免疫性肝炎系一种原因尚未明、诊断标准尚未统一的肝脏炎症性疾病，女性患者较为多见未统一的肝脏炎症性疾病，女性患者较为多见（尤其是（尤其是1440岁的女性）岁的女性）在患者血液中能发现各种自身抗体和高丙种球蛋在患者血液中能发现各种自身抗体和高丙种球蛋白血症。白血症。组织学检查呈现交界性肝炎并有门脉浆细胞浸润组织学检查呈现交界性肝炎并有门脉浆细胞浸润及树突状细胞增生。及树突状细胞增生。肝细胞表面可有：肝细胞表面可有：(HLA)class II 型存在型存在自身免疫性肝炎的典型症状自身免疫性肝炎的典型症状 有尿色暗（有尿色暗（dark urine）、纳差、乏力、全身不适或不安、）、纳差、乏力、全身不适或不安、腹胀、全身奇痒、停经，并且慢性反复发作，伴有关节疼腹胀、全身奇痒、停经，并且慢性反复发作，伴有关节疼痛等。痛等。肝活检显示有慢性活动性肝炎特征，肝功能异常、血沉增肝活检显示有慢性活动性肝炎特征，肝功能异常、血沉增高、丙种球蛋白高、丙种球蛋白（或免疫球蛋白）增高。（或免疫球蛋白）增高。该病的常见并发症有肝硬化、肝功能衰竭和肝细胞癌。该病的常见并发症有肝硬化、肝功能衰竭和肝细胞癌。AIH临床分型临床分型 根据出现的抗体将其分为三型：根据出现的抗体将其分为三型：型型ANA阳性（也称为狼疮样肝炎），阳性（也称为狼疮样肝炎），型型LKM阳性，阳性，型型SLA阳性阳性 无自身抗体检查型：无自身抗体检查型：20%。自身免疫性肝病的诊断自身免疫性肝病的诊断 多发于女性，男女之比为多发于女性，男女之比为1:4，有，有1030岁及岁及40岁以上两岁以上两个发病年龄高峰。个发病年龄高峰。大多数患者表现为慢性肝炎，约大多数患者表现为慢性肝炎，约40%患者以急性肝炎起病，患者以急性肝炎起病，偶有以暴发性肝功能衰竭为发病者。偶有以暴发性肝功能衰竭为发病者。其诊断要点为：其诊断要点为：（1）首先排除遗传代谢性疾病、酒精性或中毒性肝病；）首先排除遗传代谢性疾病、酒精性或中毒性肝病；（2）血清转氨酶（）血清转氨酶（AST、ALT）明显升高、球蛋白、）明显升高、球蛋白、球蛋球蛋白或白或IgG1.5倍正常值上限；倍正常值上限；（3）自身抗体阳性，如抗核抗体（）自身抗体阳性，如抗核抗体（ANA）、抗平滑肌抗体）、抗平滑肌抗体（SMA），或抗肝肾微粒体抗体），或抗肝肾微粒体抗体11:80(成人成人)或或1:40（儿（儿童），但抗线粒体抗体（童），但抗线粒体抗体（AMA）阴性。）阴性。也有部分患者抗中性粒细胞胞浆抗体（也有部分患者抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）、）、抗抗-可溶性肝脏抗原可溶性肝脏抗原/肝胰、抗肝胰、抗-肝胞质抗原肝胞质抗原-1或抗或抗-乏唾液酸糖蛋白受体阳性；乏唾液酸糖蛋白受体阳性；（4）肝脏病理学改变：界面性肝炎，且无胆管损）肝脏病理学改变：界面性肝炎，且无胆管损坏、肉芽肿或提示其它疾病的病变。坏、肉芽肿或提示其它疾病的病变。对于诊断有困难者可参考国际自身免疫性肝研究对于诊断有困难者可参考国际自身免疫性肝研究小组制定的记分系统来评价。小组制定的记分系统来评价。原发性胆汁性肝硬化（原发性胆汁性肝硬化（PBC）系因肝内胆汁流动受阻引起肝细胞损害所致。系因肝内胆汁流动受阻引起肝细胞损害所致。肝内胆管由未知原因引起炎症。肝内胆管由未知原因引起炎症。此病以中年妇女最常见，皮肤发痒是最初症状，此病以中年妇女最常见，皮肤发痒是最初症状，以后症状逐渐加重，出现肝内的胆管炎，最终导以后症状逐渐加重，出现肝内的胆管炎，最终导致肝硬化。致肝硬化。部分患者可发生胆管癌。部分患者可发生胆管癌。该病的发病率约为十万分之八该病的发病率约为十万分之八 PBC常见症状常见症状 瘙痒，黄疸，肝肿大，腹痛，皮下脂肪沉积，皮瘙痒，黄疸，肝肿大，腹痛，皮下脂肪沉积，皮肤异常发黑或亮，眼睑上有浅黄色斑点，脂肪痢肤异常发黑或亮，眼睑上有浅黄色斑点，脂肪痢 内镜逆行性胆胰管造影（内镜逆行性胆胰管造影（ERCP）和肝功能试验）和肝功能试验都有异常都有异常 血清胆固醇和脂蛋白增高，血清结合珠蛋白增高血清胆固醇和脂蛋白增高，血清结合珠蛋白增高和血管紧张素转化酶活性增高和血管紧张素转化酶活性增高 该病免疫抑制剂治疗基本无效该病免疫抑制剂治疗基本无效 可采用对症治疗并防止并发症可采用对症治疗并防止并发症 某些病人在该病发展为肝功能衰竭前进行肝移植某些病人在该病发展为肝功能衰竭前进行肝移植会是成功的会是成功的PBC的诊断的诊断 多累及中老年女性，男女比为多累及中老年女性，男女比为1:9。美国肝病学会其诊断程序为：美国肝病学会其诊断程序为：（1）对于血清）对于血清ALP升高且无其它解释（升高且无其它解释（B超检查胆道系超检查胆道系统正常）者，应测定统正常）者，应测定 AMA；如果血清；如果血清AMA阴性，则应做阴性，则应做ANA、SMA及及IgG检查，同时应做肝活体组织检查；检查，同时应做肝活体组织检查；（2）如果胆汁淤积有生物化学改变（）如果胆汁淤积有生物化学改变（ALP、-谷氨酰转谷氨酰转肽酶升高）且无其它解释，同时肽酶升高）且无其它解释，同时AMA1:40,则可诊断为则可诊断为PBC；（3）如果血清）如果血清AMA1:40,但血清但血清ALP正常，则应每年复正常，则应每年复查。查。原发性胆汁性肝硬化原发性胆汁性肝硬化 鉴别诊断：鉴别诊断：AIH：可：可AMA阳性，阳性，ALT、AST升高、升高、IgG升高，病理肝细升高，病理肝细胞损害为主。可重叠。胞损害为主。可重叠。PSC：临床、病理有时均很难鉴别，：临床、病理有时均很难鉴别，PSC男性多见，男性多见，AMA阴性，常伴阴性，常伴IBD，胆管串珠样改变。，胆管串珠样改变。肝结节病：肝结节病：PBC的的ACEI可升高。可升高。原发性硬化性胆管炎（原发性硬化性胆管炎（PSC）也称为硬化性胆管炎，系胆管的非特异性炎症。也称为硬化性胆管炎，系胆管的非特异性炎症。肝内外所有胆管变窄并存在瘢痕。肝内外所有胆管变窄并存在瘢痕。该病与炎症性肠病有关，遗传因子可能起关键作该病与炎症性肠病有关，遗传因子可能起关键作用。用。此病呈进行性发展，多数患者发展为胆汁性肝硬此病呈进行性发展，多数患者发展为胆汁性肝硬化、持续黄疸和肝衰竭。化、持续黄疸和肝衰竭。部分病例需要通过排除胆道的其他疾病（例如胆部分病例需要通过排除胆道的其他疾病（例如胆囊或胆道的结石）来诊断。囊或胆道的结石）来诊断。PSC临床病征临床病征 典型症状为黄疸，瘙痒，全身不适、不安或感到有病，食典型症状为黄疸，瘙痒，全身不适、不安或感到有病，食欲不振，消化不良，肝肿大，脾肿大。欲不振，消化不良，肝肿大，脾肿大。肝活检其特征性病理改变为胆管纤维化性炎症，可累及肝肝活检其特征性病理改变为胆管纤维化性炎症，可累及肝内、肝外胆管或肝内外胆管同时受累。内、肝外胆管或肝内外胆管同时受累。PSC检查特点检查特点 内镜逆行性胆胰造影（内镜逆行性胆胰造影（ERCP）、或经皮肝式胆）、或经皮肝式胆管造影（管造影（percutaneous transhepatic cholangiogram，PTCA）胆管呈不均匀节段性扩张或狭窄、枯枝状及残根胆管呈不均匀节段性扩张或狭窄、枯枝状及残根状改变；状改变；CT、腹部超声检查胆管扩张、腹部超声检查胆管扩张 血生化检查：肝酶（血生化检查：肝酶（ALT/AST）轻度异常，胆管）轻度异常，胆管酶（酶（ALP/GGT）明显异常。）明显异常。PSC的诊断的诊断 多发于中青年男性，多发于中青年男性，70%左右的患者合并炎性肠病（主要左右的患者合并炎性肠病（主要是溃疡性结肠炎）。是溃疡性结肠炎）。诊断主要依靠典型的诊断主要依靠典型的ERCP改变。改变。PSC的主要诊断依据：的主要诊断依据：（1）临床症状和体征病史（乏力、瘙痒、黄疸、肝脾肿）临床症状和体征病史（乏力、瘙痒、黄疸、肝脾肿大及炎性肠病的表现）；大及炎性肠病的表现）；（2）血清生物化学改变（）血清生物化学改变（ALP升高）；升高）；（3）胆管造影上有硬化性胆管炎的典型改变（肝内外胆）胆管造影上有硬化性胆管炎的典型改变（肝内外胆管狭窄与扩张相间且呈串珠状改变）；管狭窄与扩张相间且呈串珠状改变）；（4）除外其它引起硬化性胆管炎的病因。）除外其它引起硬化性胆管炎的病因。自身抗体检查，特别是自身抗体检查，特别是ANCA阳性支持本病的诊阳性支持本病的诊断，但不具特异性断，但不具特异性 肝组织病理学检查有助于除外其它病因和进行分肝组织病理学检查有助于除外其它病因和进行分期，但是由于病变的局灶性分布及肝活体组织检期，但是由于病变的局灶性分布及肝活体组织检查取材过小等因素查取材过小等因素 仅仅30%的患者发现典型的的患者发现典型的PSC改变，约改变，约5%10%的患者肝活体组织检查正常。的患者肝活体组织检查正常。重叠综合征（重叠综合征（OS）约占自身免疫性肝病的约占自身免疫性肝病的1313 AIH AIH合并合并PBCPBC与与AIHAIH合并合并PSCPSC发发病率基本相同病率基本相同 AIH-PBCAIH-PBC对于同时具有对于同时具有PBCPBC（ALPALP升高升高2 2倍以上，倍以上，AMAAMA阳性，阳性，肝脏有胆管损害）和肝脏有胆管损害）和AIHAIH（ALTALT升高升高5 5倍以上，血清倍以上，血清IgGIgG升高升高2 2倍以上或倍以上或ASMASM阳性，肝脏中度以上碎屑样坏死）主要特点阳性，肝脏中度以上碎屑样坏死）主要特