初治乙肝的治疗策略.ppt

年轻、初治乙肝的治疗策略2008年年12月月2 合理的病情评估，定期随访合理的病情评估，定期随访l了解常见评估指标l确定是否需要治疗 综合考虑各种因素，综合考虑各种因素，l病情评估结果l治疗目标、生育需求l对药物的耐受性及经济问题切忌盲目治疗切忌盲目治疗个体化治疗个体化治疗3转氨酶4 转氨酶水平升高（正常值的转氨酶水平升高（正常值的2-10倍）倍）l转氨酶升高说明机体处于免疫清除时期，这时治疗的疗效可以最大化 尽量把开始治疗的时间安排在假期，尽量把开始治疗的时间安排在假期，l干扰素治疗的不良反应大部分出现在治疗的第一个月，这样有助于度过药物治疗早期的不良反应 盲目担心药物的不良反应而耽误治疗时机不可取盲目担心药物的不良反应而耽误治疗时机不可取l通常乙肝的抗病毒治疗无需住院，也不会对学习造成很大影响，当然注意劳逸结合是必要的5 e抗原阳性慢性乙肝（俗称“大三阳”）HBsAg+、HBeAg+、抗HBc+、HBV-DNA+l“大三阳”携带者（ALT正常）不需要抗病毒治疗l“大三阳”慢性乙肝（ALT异常）需抗病毒治疗 e抗原阴性慢性乙肝（俗称“小三阳”）HBsAg+、HBeAg-、抗HBc+、HBV-DNA+l“小三阳”携带者（ALT正常）不需要抗病毒治疗l“小三阳”慢性乙肝（ALT异常）需抗病毒治疗HBV DNA的阳性与否或水平高低，并不能决定是否慢性乙肝，也的阳性与否或水平高低，并不能决定是否慢性乙肝，也不能决定是否需要治疗不能决定是否需要治疗6乙肝的规范化治疗就是抗病毒治疗乙肝的规范化治疗就是抗病毒治疗目前抗病毒治疗只有两类药物：目前抗病毒治疗只有两类药物：干扰素和核苷类似物干扰素和核苷类似物7 干扰素l普通干扰素l聚乙二醇干扰素-2a （商品名：派罗欣）l聚乙二醇干扰素-2b （商品名：佩乐能，尚未被美国、欧洲批准用于乙肝的治疗）核苷类似物l拉米夫定（贺普丁）l阿德福韦酯（贺维力、代丁、明正）l恩替卡韦（博路定）l替比夫定（素比伏）8是否需要治疗？是“大三阳”还是“小三阳”何时为最佳治疗时机？是否有肝硬化有无免疫紊乱等相关性疾病年龄治疗目标是否有生育需求能否接受长期用药肝功能正常的携带者无需治疗“小三阳”为难治型乙肝，治疗时间更长转氨酶升高者，尤其是青少年时期已经发生肝硬化者不适合干扰素治疗有免疫调节禁忌症者不适合干扰素治疗年轻患者首选干扰素治疗年轻患者首选干扰素治疗期望达到停药后持续缓解者首选干扰素有生育需求者首选干扰素（无论男女）有生育需求者首选干扰素（无论男女）不能接受长期用药者可首先尝试干扰素不能接受长期用药者可首先尝试干扰素9直接抗病毒治疗直接抗病毒治疗核苷类似物核苷类似物免疫为基础的治疗免疫为基础的治疗干扰素治疗干扰素治疗口服给药HBV DNA抑制作用强无免疫调节作用副作用少耐药风险HBsAg血清学转换罕见长期治疗药效降低注射给药HBV DNA抑制作用较弱抗病毒与免疫调节作用副作用较多无耐药风险HBsAg血清学转换更常见有限疗程HBV DNA：乙肝病毒基因HBsAg：乙肝表面抗原10 核苷类似物没有确定的治疗周期，有可能是5年或者10年，甚至更长 核苷类似物治疗1年的e抗原血清学转换率约为12-21%*核苷类似物很少出现表面抗原血清学转换（一种接近治愈的状态）干扰素的治疗周期为至少1年（48周）普通干扰素治疗乙肝的e抗原血清学转换率约为12%*聚乙二醇化干扰素-2a 治疗的e抗原血清学转换率为32%*干扰素治疗者约7.8%的患者可以实现表面抗原消失*中国乙肝防治指南中国乙肝防治指南评估治疗疗效好坏的指标不是评估治疗疗效好坏的指标不是HBV DNA下降速度和是下降速度和是否转阴，更重要的是否转阴，更重要的是e抗原的血清学转换抗原的血清学转换11 初次治疗的患者尤其是年轻患者首选干扰素初次治疗的患者尤其是年轻患者首选干扰素 不能接受长期用药者首选干扰素 希望短期内实现病情缓解者首选干扰素 有生育要求者首选干扰素 存在肝硬化者首选核苷类似物 选择核苷类似物的患者必须做好长期用药的心理准备，不能随意停药12母婴传播免疫耐受期不识别不攻击免疫清除期：清除与病毒的较力病毒占上风复发清除力占上风治愈成功慢性乙肝的自然演变史慢性乙肝的自然演变史只有在免疫清除期，适时地辅以干扰素的免疫调控只有在免疫清除期，适时地辅以干扰素的免疫调控抗病毒治疗，抗病毒的疗效才能最大化抗病毒治疗，抗病毒的疗效才能最大化13干扰素治疗的疗程如何？干扰素治疗的疗程如何？至少48周，即一年 干扰素治疗的病人三分之二以上是在治疗半年以后出现疗效反应 停药之后还有10%左右的病人出现疗效反应 早期无反应停药或一出现疗效反应就停药是不可取的14长效干扰素是乙肝抗病毒治疗的趋势长效干扰素是乙肝抗病毒治疗的趋势普通干扰素第一代长效干扰素（聚乙二醇干扰素）商品名：佩乐能第二代长效干扰素（聚乙二醇干扰素）商品名：派罗欣15长效干扰素实现了干扰素血药浓度的稳长效干扰素实现了干扰素血药浓度的稳定定 普通干扰素l皮下注射后迅速吸收l血清半衰期短(38小时)l给药频繁，每周3次注射l峰浓度和谷浓度相关性副作用 PEG干扰素l吸收缓慢l半衰期长l只要每周注射一次l血液浓度更稳定，副作用更少16 选择合适的治疗时机治疗时机和合适的治疗方案（如前所述）定期随访定期随访和与医生的充分沟通 保持良好的心态，积极应对治疗过程中出现的问题或不良反应 坚持治疗坚持治疗，保证充足的治疗时间，切莫擅自停药或更改治疗方案17 乙肝治疗过程中病情多变，定期随访不仅是保障患者安全的需要，也是随时调整治疗方案使疗效最大化的需要 监测病情变化（如肝功能）和对治疗的反应（如e抗原血清学转换）及时发现核苷类似物存在病毒变异耐药及病情反跳 正确处理干扰素治疗中出现的不良反应 不能因为担心药物的不良反应而延误最佳治疗时机 也不能因为药物的不良反应而擅自停药18 血常规：开始治疗后的第1个月，每12周检查1次，以后每月检查1次，直至治疗结束 肝功能：治疗开始后每月1次，连续3次，以后随病情改善可每3个月1次 病毒学标志：治疗开始后每3个月检测1次乙肝两对半和HBV DNA 其他，每3个月检测1次甲状腺功能，必要时定期评估精神状态19总结总结 年轻初治乙肝抗病毒治疗宜首选干扰素l选择合理的治疗时机非常重要（转氨酶高于正常值的2倍）le抗原血清学转换是评估治疗好坏的重要指标l终极治疗目标是表面抗原（s抗原）血清学转换 定期随访很重要