第十三章妇科护理病史采集及检查配合.ppt

妇产科护理学妇产科护理学 第十三章第十三章 妇科护理病史采集妇科护理病史采集 及检查配合及检查配合第十三章第十三章 妇科护理病史采集及检查配合妇科护理病史采集及检查配合 学习目标：学习目标：1 1掌握妇科病史的采集方法与内容，掌握妇掌握妇科病史的采集方法与内容，掌握妇科检查的护理配合及注意事项。科检查的护理配合及注意事项。2 2熟悉妇科检查和常用特殊检查的操作方法熟悉妇科检查和常用特殊检查的操作方法及妇科常用特殊检查的护理配合。及妇科常用特殊检查的护理配合。3 3了解妇科门诊及病区的护理管理规程。了解妇科门诊及病区的护理管理规程。4 4培养良好的职业素质和医德修养，能对妇培养良好的职业素质和医德修养，能对妇科病人进行心理社会评估。科病人进行心理社会评估。第一节第一节 妇科护理病史采集妇科护理病史采集一、病史采集方法一、病史采集方法妇科护理病史妇科护理病史是护理评估的重要依据，其全面性、是护理评估的重要依据，其全面性、准确性对正确制定护理计划有决定作用。准确性对正确制定护理计划有决定作用。2.2.方法方法:通过观察、会谈、对患者进行身体检查、通过观察、会谈、对患者进行身体检查、心理测试等方法获取妇女生理、心理、社会、精神、心理测试等方法获取妇女生理、心理、社会、精神、文化等方面的信息，并加以整理、综合、判断收集文化等方面的信息，并加以整理、综合、判断收集到有关患者的全面资料。到有关患者的全面资料。二、妇科病史内容二、妇科病史内容1 1一般项目一般项目 包括患者姓名、年龄、婚姻状况、包括患者姓名、年龄、婚姻状况、籍贯、职业、民族、文化程度、宗教信仰、家庭籍贯、职业、民族、文化程度、宗教信仰、家庭住址等；并记录入院日期，观察患者入院的方式。住址等；并记录入院日期，观察患者入院的方式。2 2主诉主诉 促使患者就诊的主要症状及持续时间、促使患者就诊的主要症状及持续时间、性质和严重程度。性质和严重程度。妇科病人的主诉常有妇科病人的主诉常有阴道流血、白带异常、下腹阴道流血、白带异常、下腹痛、腹部包块、外阴瘙痒痛、腹部包块、外阴瘙痒等。等。3 3现病史现病史 通常按时间顺序进行询问并了解患者通常按时间顺序进行询问并了解患者的的伴随症状及出现时间、特点和演变过程伴随症状及出现时间、特点和演变过程，特别是与主要症状的关系。如：注意阴，特别是与主要症状的关系。如：注意阴道流血的时间、量、血液颜色，有无血块道流血的时间、量、血液颜色，有无血块或组织物，与月经周期的关系，有无发热或组织物，与月经周期的关系，有无发热、腹痛等伴发症状。、腹痛等伴发症状。注意白带注意白带（leucorrhea）的量、颜色、性的量、颜色、性状、气味，与月经的关系，有无外阴搔痒等。状、气味，与月经的关系，有无外阴搔痒等。了解了解腹痛发生的时间、部位、程度，疼痛腹痛发生的时间、部位、程度，疼痛的性质，腹痛与月经的关系等的性质，腹痛与月经的关系等。此外还应了解。此外还应了解患者的睡眠、饮食、活动能力及心理反应等情患者的睡眠、饮食、活动能力及心理反应等情况。况。4.4.月经史月经史 询问初潮年龄、月经周期及经期持续时间、询问初潮年龄、月经周期及经期持续时间、经量、有无痛经等伴随症状，询问末次月经日经量、有无痛经等伴随症状，询问末次月经日期期(LMP)(LMP)或绝经年龄。例如，初潮或绝经年龄。例如，初潮1212岁，月经周岁，月经周期期28283030日，经期持续日，经期持续3 35 5日，末次月经日，末次月经20112011年年3 3月月1010日，可记录为：日，可记录为：35 12 2011.9.10。2830 足月产、早产、流产及现存子女数（可用数足月产、早产、流产及现存子女数（可用数字简写表达，依次为：足字简写表达，依次为：足-早早-流流-存或孕存或孕x x产产x x），），如足月产如足月产1 1次，无早产，流产次，无早产，流产1 1次，现存子女次，现存子女1 1人，人，可简写为可简写为“1-0-1-11-0-1-1”或以孕或以孕2 2产产1 1（G G2 2P P1 1）表示。表示。询问并记录采用何种避孕措施及效果。询问并记录采用何种避孕措施及效果。5 5婚育史婚育史 6 6既往史既往史 询问既往健康情况及患病史。重点应了询问既往健康情况及患病史。重点应了解与妇科和现病史有关的既往史、手术史。同时应解与妇科和现病史有关的既往史、手术史。同时应询问过敏史，并说明对何种食物、药物过敏。询问过敏史，并说明对何种食物、药物过敏。7 7个人史及家族史个人史及家族史 询问个人生活和居住状况，有询问个人生活和居住状况，有无烟酒嗜好，家庭成员健康状况及有无传染病和遗无烟酒嗜好，家庭成员健康状况及有无传染病和遗传性疾病。传性疾病。第二节第二节 身体及心理评估身体及心理评估一、身体评估及检查配合一、身体评估及检查配合:包括全身检查、腹部检查和盆腔检查包括全身检查、腹部检查和盆腔检查（一）全身检查（一）全身检查 测量体温、脉搏、呼吸、血压、身高和测量体温、脉搏、呼吸、血压、身高和体重，注意神志、发育、营养、体态、第二性体重，注意神志、发育、营养、体态、第二性征、毛发，检查皮肤、淋巴结、甲状腺、乳房、征、毛发，检查皮肤、淋巴结、甲状腺、乳房、心、肺、脊柱及四肢。心、肺、脊柱及四肢。（二）腹部检查（二）腹部检查 视：腹部有无隆起，腹壁有无瘢痕、静脉曲张、妊视：腹部有无隆起，腹壁有无瘢痕、静脉曲张、妊娠纹、腹壁疝等。娠纹、腹壁疝等。触：肝、脾、肾有无增大及压痛，其他部位有无压触：肝、脾、肾有无增大及压痛，其他部位有无压痛、反跳痛、肌紧张，腹部能否扪到包块及包块的痛、反跳痛、肌紧张，腹部能否扪到包块及包块的部位、大小（以部位、大小（以cmcm为单位表示）、形态、质地、活为单位表示）、形态、质地、活动度、表面光滑度、有无压痛等。动度、表面光滑度、有无压痛等。叩：注意有无移动性浊音，听诊肠鸣音有无亢进或叩：注意有无移动性浊音，听诊肠鸣音有无亢进或减弱。减弱。听：胎心音、胎动等。听：胎心音、胎动等。（三）盆腔检查（三）盆腔检查 为妇科特殊检查，又称妇科检查为妇科特殊检查，又称妇科检查。1 1护理配合护理配合（1 1）护理人员要热情接待病人，做到态度和蔼，语）护理人员要热情接待病人，做到态度和蔼，语言亲切，关心体贴，使其尽量放松。言亲切，关心体贴，使其尽量放松。耐心向病人解释检查方法、目的及注意事项。消耐心向病人解释检查方法、目的及注意事项。消除病人紧张、羞怯心理，做好屏风遮挡，注意保除病人紧张、羞怯心理，做好屏风遮挡，注意保护病人的隐私，取得患者的信任和配合。护病人的隐私，取得患者的信任和配合。冬季应注意保暖，保证检查室温度适宜。冬季应注意保暖，保证检查室温度适宜。（2 2）准备用物：）准备用物：照明灯、无菌手套、窥阴器、无齿照明灯、无菌手套、窥阴器、无齿长镊子、无菌持物钳、臀垫、消毒敷料、生理盐长镊子、无菌持物钳、臀垫、消毒敷料、生理盐水、石蜡油、污物桶、内盛消毒液的器具浸泡盆水、石蜡油、污物桶、内盛消毒液的器具浸泡盆等。等。（3 3）检查前嘱咐病人排空膀胱）检查前嘱咐病人排空膀胱，必要时先导尿。，必要时先导尿。大便充盈者应在排便或灌肠后进行。大便充盈者应在排便或灌肠后进行。尿瘘病人有时需取膝胸位接受妇科检查，危重病尿瘘病人有时需取膝胸位接受妇科检查，危重病人不能上检查台者可协助医生在病床上检查。人不能上检查台者可协助医生在病床上检查。对于经期或异常阴道出血必须行阴道检查者，配对于经期或异常阴道出血必须行阴道检查者，配合医生做好外阴、阴道严格消毒。合医生做好外阴、阴道严格消毒。（4 4）每检查完一人）每检查完一人，及时更换置于臀下垫单（或塑，及时更换置于臀下垫单（或塑料布、纸单）、无菌手套和检查器械，以防交叉感料布、纸单）、无菌手套和检查器械，以防交叉感染。对于检查使用过物品及时消毒处理。染。对于检查使用过物品及时消毒处理。2 2.检查方法检查方法 外阴部检查外阴部检查2 2.检查方法检查方法 阴道窥器检查阴道窥器检查2 2.检查方法检查方法 双合诊双合诊检查者一手食指检查者一手食指和中指伸入阴道内，和中指伸入阴道内，另一手放在腹部配合另一手放在腹部配合检查检查,为双合诊检查。为双合诊检查。目的：目的：扪清阴道、宫扪清阴道、宫颈、宫体、输卵管、颈、宫体、输卵管、卵巢、宫旁结缔组织、卵巢、宫旁结缔组织、子宫韧带以及盆腔内子宫韧带以及盆腔内壁情况。壁情况。三合诊三合诊 将双合诊时的中指退出，进入直肠，即一手将双合诊时的中指退出，进入直肠，即一手食指在阴道内，中指在直肠食指在阴道内，中指在直肠内，另一手在腹部配合，此内，另一手在腹部配合，此为三合诊检查。可弥补双合为三合诊检查。可弥补双合诊的不足，主要查清盆腔后诊的不足，主要查清盆腔后部的情况。部的情况。直肠直肠-腹部诊腹部诊 一手食指伸入直肠，另一手在腹部配合检查。一手食指伸入直肠，另一手在腹部配合检查。适用于未婚、阴道闭锁或经期不宜阴道检查者。适用于未婚、阴道闭锁或经期不宜阴道检查者。3.3.记录记录 外阴：外阴：发育情况、阴毛分布形态、婚产类型，发育情况、阴毛分布形态、婚产类型，有无异常。有无异常。阴道：阴道：是否通畅，黏膜情况，分泌物的量、色是否通畅，黏膜情况，分泌物的量、色、性状、有无臭味。、性状、有无臭味。子宫颈：子宫颈：大小、硬度、有无糜烂、息肉、腺囊大小、硬度、有无糜烂、息肉、腺囊肿，有无接触性出血、举痛等肿，有无接触性出血、举痛等子宫：子宫：位置、大小、形状、硬度、活动度及有无位置、大小、形状、硬度、活动度及有无压痛。压痛。附件：附件：有无肿块、增厚、压痛，以及肿块的位置有无肿块、增厚、压痛，以及肿块的位置、大小、形状、硬度、表面光滑与否、活动度、大小、形状、硬度、表面光滑与否、活动度、有无压痛、与子宫的关系。左右两侧分别记、有无压痛、与子宫的关系。左右两侧分别记录。录。4 4注意事项注意事项（1 1）月经期或有阴道流血者一般不做阴道检查）月经期或有阴道流血者一般不做阴道检查，必须检查者应严格消毒外阴阴道，使用无，必须检查者应严格消毒外阴阴道，使用无菌手套，以防感染。菌手套，以防感染。（2 2）对未婚女子禁行阴道检查，禁用窥阴器。）对未婚女子禁行阴道检查，禁用窥阴器。如确须检查应向患者及家属说明情况并征得如确须检查应向患者及家属说明情况并征得本人和家属签字同意后方可用示指放入阴道本人和家属签字同意后方可用示指放入阴道扪诊。扪诊。（3 3）男性医务人员检查时，必须有其他医务人）男性医务人员检查时，必须有其他医务人员在场，以避免患者紧张心里和发生不必要的员在场，以避免患者紧张心里和发生不必要的误会。误会。（4 4）检查时采集的标本如阴道分泌物、宫颈刮）检查时采集的标本如阴道分泌物、宫颈刮片等应及时送检以免影响结果。片等应及时送检以免影响结果。（5 5）对年龄大、体质虚弱者应协助其上下床避）对年龄大、体质虚弱者应协助其上下床避免摔伤，遇危重病人检查时应观察其血压、脉免摔伤，遇危重病人检查时应观察其血压、脉博、呼吸博、呼吸二、妇科常用特殊检查及护理配合二、妇科常用特殊检查及护理配合（一）阴道分泌物悬滴检查（一）阴道分泌物悬滴检查检查阴道内有无滴虫或假丝酵母菌。检查阴道内有无滴虫或假丝酵母菌。二、妇科常用特殊检查及护理配合二、妇科常用特殊检查及护理配合（二）宫颈黏液检查（二）宫颈黏液检查阴道侧壁刮片：阴道侧壁刮片：用于了解卵巢功能。用于了解卵巢功能。宫颈刮片：用于宫颈癌筛查。宫颈刮片：用于宫颈癌筛查。子宫腔及宫颈管涂片：子宫腔及宫颈管涂片：主要用于子宫内膜癌检查。主要用于子宫内膜癌检查。局部印片局部印片:主要用于诊断外阴癌。主要用于诊断外阴癌。二、妇科常用特殊检查及护理配合二、妇科常用特殊检查及护理配合（三）阴道脱落细胞学检查（三）阴道脱落细胞学检查3 3护理配合护理配合 （1 1）取材前）取材前2424小时避免阴道冲洗、检查、上药、性交。小时避免阴道冲洗、检查、上药、性交。向患者说明检查的意义和步骤，消除思想顾虑取得患向患者说明检查的意义