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支气管哮喘（bronchial asthma）第二篇 呼吸系统疾病 第七章第七章学时数：学时数：2 2学时学时1.掌握本病的定义、临床表现、诊断及鉴别诊断、并发症2.掌握本病急性发作期、慢性持续期及缓解期的防治方法3.熟悉本病的病因及发病机理讲授目的和要求讲授主要内容概 述由于哮喘和医生的束由于哮喘和医生的束手无策而死于维也纳手无策而死于维也纳贝多芬贝多芬1770-1827哮喘的定义哮喘的定义气道高反应性气道高反应性 接触多种 刺激因素广泛多变的广泛多变的可逆性气流受限气流受限反复反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽的喘息、气急、胸闷或咳嗽常在夜间常在夜间/清晨发作、加剧清晨发作、加剧可自行缓解或经治疗缓解可自行缓解或经治疗缓解环境因素吸入物、食物药物阿司匹林心得安吸入物感染 如病毒、细菌、寄生虫等变化炎症介质细胞因子炎症细胞IARLAR 1/2h内达高峰内达高峰 2h后恢复正常后恢复正常速发型哮喘反应速发型哮喘反应迟发型哮喘反应迟发型哮喘反应双相型哮喘反应双相型哮喘反应OAR(BLC)活化的Th细胞因子分泌Mast、EOS、M激活并趋化炎症介质+细胞因子气道收缩、粘液分泌、血管渗出细胞因子环境因素气道上皮ET-1/MMP/TGF-上皮下纤维细胞平滑肌细胞增殖气道重塑释放释放平衡失调平衡失调环境因素环境因素遗传易感个体遗传易感个体炎症细胞、细胞因子炎症细胞、细胞因子及炎症介质相互作用及炎症介质相互作用神经调节失衡、上皮细胞神经调节失衡、上皮细胞及气道平滑肌结构功能异常及气道平滑肌结构功能异常气道炎症气道炎症气道高反应性气道高反应性症状性哮喘症状性哮喘环境激发因子环境激发因子 早期肉眼可无异常 疾病发展肉眼可见肺膨胀及肺气肿，支气管及细支气管内含有粘液栓 镜下可见气道上皮下有肥大细胞、肺泡巨噬细胞、嗜酸性粒细胞、淋巴细胞与中性粒细胞浸润 气道黏膜下组织水肿，微血管通透性增加 支气管平滑肌痉挛，杯状细胞增殖 反复发作，肌层肥厚，气道上皮细胞下纤维化病 理急性急性炎症炎症慢性慢性炎症炎症气道气道重塑重塑增加炎症细胞数量增加炎症细胞数量上皮损伤上皮损伤支气管收缩支气管收缩黏膜水肿黏膜水肿气道分泌增多气道分泌增多气道狭窄气道狭窄气道高反应性气道高反应性降低气道可逆性降低气道可逆性症状症状哮喘恶化哮喘恶化/加重加重细胞增殖细胞增殖增加细胞外基质增加细胞外基质Acute on chronic inflammation慢慢 性性 炎炎 症症结结 构构 改改 变变急性炎症急性炎症发作发作激素疗效激素疗效反应反应时间时间哮喘炎症发展过程Barnes PJ 临床表现实验室和其它检查诊断标准白天症状夜间症状FEF四级严重持续连续有症状体力活动受限频繁预计值的60%变异率30%三级中度持续每日有症状每日应用2激动剂发作时影响活动1次/周预计值的60%30%二级轻度持续1次/周但2次/月预计值的80%变异率20-30%一级间歇发作1次/周间歇发作2次/月无症状预计值的80%PEF正常,变异率20%未用药哮喘病人严重度分级未用药哮喘病人严重度分级并发症鉴别诊断 治 疗短长作用持续时间快慢起效时间迅速缓解、按需治疗迅速缓解、按需治疗维持治疗维持治疗万托林-沙丁胺醇气雾剂喘康速-特布他林气雾剂沙美特罗+氟替卡松福莫特罗+布地奈德spacer沙丁胺醇异丙托溴铵联合吸入剂 BDP气雾剂普米克都保氟替卡松气雾剂吸入糖皮质激素 200-500ug BDP吸入短2+口服茶碱或短2控释吸入抗胆碱药或+吸入 BDP 500-1000ug/d +吸入2受体激动剂/抗胆碱药/口服长2持续吸入2+口服激素+静滴茶碱口服LT拮抗剂+持续吸入2+抗胆碱药静滴茶碱+LT拮抗剂静滴激素+维持水电酸碱治疗并发症控制感染机械通气+一 级 二 级 三 级 四 级 降 级 治 疗间 歇 发 作轻 度 持 续 中 度 持 续严 重 持 续适级开始治疗哮喘控制至少 3个月降级治疗 哮喘长期治疗-分级方案Global Initiative for Asthma 降低降低增加增加第一步第一步第二步第二步第三步第三步第四步第四步第五步第五步 控制控制部分控制部分控制未控制未控制 哮喘恶化哮喘恶化维持并找到最低的治疗步骤维持并找到最低的治疗步骤考虑升级治疗达到控制考虑升级治疗达到控制升级直到控制升级直到控制对恶化的治疗对恶化的治疗降低降低增加增加治疗步骤治疗步骤复习思考题