慢性咳嗽的经验一体化治疗.ppt
慢性咳嗽的经验一体化治疗慢性咳嗽的经验一体化治疗 慢性咳嗽以及主要病因慢性咳嗽以及主要病因 慢性咳嗽的经验一体化治疗慢性咳嗽的经验一体化治疗 慢性咳嗽常见病因的经验性治疗慢性咳嗽常见病因的经验性治疗内容内容慢性咳嗽是临床常见且复杂难处理的问题慢性咳嗽是临床常见且复杂难处理的问题 在呼吸专科门诊，以咳嗽为主诉的就诊者在呼吸专科门诊，以咳嗽为主诉的就诊者约占约占80%1 非吸烟的成年人中，慢性咳嗽的非吸烟的成年人中，慢性咳嗽的发生率为发生率为14-23%2 慢性咳嗽误诊率高，时间短的误诊数小时，时间长的达到慢性咳嗽误诊率高，时间短的误诊数小时，时间长的达到10余年余年1 每例慢性咳嗽患者平均就诊过每例慢性咳嗽患者平均就诊过7.4位位医师，做过医师，做过8.5次次检查检查21.戴爱国,胡瑞成.慢性咳嗽处理对策.中国医师进修杂志,2007;30(2):10-12.2.Palombini BC,Villanova CA,Gastal OL,et al.A Pathogenic Triad in Chronic Cough:Asthma,Postnasal Drip Syndrome,and Gastroesophageal Reflux Disease.Chest.1999;116:279-284.慢性咳嗽严重影响患者生活质量慢性咳嗽严重影响患者生活质量赖克方,等.慢性咳嗽.北京:人民卫生出版社.2008:5.出现事件的患者比例出现事件的患者比例(%)广州呼吸疾病研究所的一项针对慢性咳嗽患者的生活质量调查结果广州呼吸疾病研究所的一项针对慢性咳嗽患者的生活质量调查结果Irwin RS,Curley FJ,French CL.Chronic cough.The spectrum and frequency of causes,key components of the diagnostic evaluation,and outcome of specific therapy.Am Rev Respir Dis,1990,141(3):640-647UACS是慢性咳嗽的主要病因是慢性咳嗽的主要病因 对对102102名平均持续咳嗽名平均持续咳嗽5353个月的慢性咳嗽患者进行病例分析个月的慢性咳嗽患者进行病例分析UACS新概念来源新概念来源UACS：upper airway cough syndrome(上呼吸道咳嗽综合上呼吸道咳嗽综合征征)，由上呼吸道疾病如普通感冒等通过鼻分泌物后流和，由上呼吸道疾病如普通感冒等通过鼻分泌物后流和/或炎或炎症刺激引起的咳嗽统称为症刺激引起的咳嗽统称为UACS12006年年ACCP指南指南PNDS：Postnasal drip syndrome(鼻后滴流综合征鼻后滴流综合征)，鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和，鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位，直接或间接刺激咳嗽感受器，导致以咳嗽为主要表现的综合征咽喉等部位，直接或间接刺激咳嗽感受器，导致以咳嗽为主要表现的综合征2中国咳嗽的诊断与治疗指南中国咳嗽的诊断与治疗指南 由于尚无法明确上呼吸道疾病导致的咳嗽是由鼻后滴流、直接刺由于尚无法明确上呼吸道疾病导致的咳嗽是由鼻后滴流、直接刺激或上呼吸道咳嗽受体炎症引起，美国激或上呼吸道咳嗽受体炎症引起，美国ACCP指南建议在讨论以上呼指南建议在讨论以上呼吸道疾病有关的咳嗽时以吸道疾病有关的咳嗽时以“UACS”取代取代“PNDS”12006年年ACCP指南指南1.Irwin RS,et al.Diagnosis and Management of Cough Executive Summary.Chest.2006;129(1 Suppl):1S-23S.2.中华医学会呼吸病学分会哮喘学组,中华结核和呼吸杂志.2009;32(6):407-413UACS的的临床表现临床表现咳嗽咳嗽咳痰咳痰鼻塞、鼻鼻塞、鼻腔分泌物腔分泌物增加增加频繁清嗓频繁清嗓咽后黏液附着鼻后滴流感变应性鼻炎表现鼻-鼻窦炎表现变应性/非变应性咽炎表现喉部炎症中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.咳嗽的诊断与治疗指南(2009版).中华结核和呼吸杂志,2009,32(6):407-413.UACS的临床表现的临床表现小结小结 慢性咳嗽是临床常见且复杂难处理的问题慢性咳嗽是临床常见且复杂难处理的问题 慢性咳嗽病因复杂，病因确诊困难慢性咳嗽病因复杂，病因确诊困难 UACS是慢性咳嗽的主要病因是慢性咳嗽的主要病因如何进行有效的治疗？如何进行有效的治疗？慢性咳嗽以及主要病因慢性咳嗽以及主要病因 慢性咳嗽的经验一体化治疗慢性咳嗽的经验一体化治疗 慢性咳嗽常见病因的经验性治疗慢性咳嗽常见病因的经验性治疗内容内容慢性咳嗽经验性治疗的概念慢性咳嗽经验性治疗的概念病因导向的诊断流程是慢性咳嗽诊断治疗的基础，可减少治疗的病因导向的诊断流程是慢性咳嗽诊断治疗的基础，可减少治疗的盲目性，提高治疗成功率盲目性，提高治疗成功率但病因诊断需要一定的设备和技术条件，对基层医院或经济条件但病因诊断需要一定的设备和技术条件，对基层医院或经济条件有限的患者难于实施。因此，当客观条件有限时，经验性治疗可有限的患者难于实施。因此，当客观条件有限时，经验性治疗可以作为一种替代措施以作为一种替代措施中华医学会呼吸病学分会哮喘学组,中华结核和呼吸杂志,2009;32(6):407-413慢性咳嗽的经验性治疗慢性咳嗽的经验性治疗是指病因诊断不确定的情况下，根据病是指病因诊断不确定的情况下，根据病情和可能的诊断给予相应的治疗措施，通过治疗反应来确立或情和可能的诊断给予相应的治疗措施，通过治疗反应来确立或排除诊断排除诊断 ACCP指南和中国指南和中国咳嗽诊治指南咳嗽诊治指南关于慢性咳嗽经验一体化治疗的处理流程关于慢性咳嗽经验一体化治疗的处理流程ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂：血管紧张素转换酶抑制剂;NAEB：非哮喘性嗜酸粒细胞性支气管炎：非哮喘性嗜酸粒细胞性支气管炎1.Irwin RS,et al.Diagnosis and Management of Cough Executive Summary.Chest.2006;129(1 Suppl):1S-23S.2.中华医学会呼吸病学分会哮喘学组,中华结核和呼吸杂志,2009;32(6):407-413.中国中国咳嗽诊治指南咳嗽诊治指南关于慢性咳嗽经验一体化关于慢性咳嗽经验一体化治疗的处理流程治疗的处理流程中华医学会呼吸病学分会哮喘学组,中华结核和呼吸杂志,2009;32(6):407-413.慢性咳嗽经验性治疗原则慢性咳嗽经验性治疗原则 首先针对慢性咳嗽的常见病因进行治疗首先针对慢性咳嗽的常见病因进行治疗 其中常见病因包括：其中常见病因包括：UACS、CVA、EB、GERC等等 根据病史推测可能的慢性咳嗽病因根据病史推测可能的慢性咳嗽病因咳嗽伴流涕、鼻塞、咳嗽伴流涕、鼻塞、鼻痒、频繁清喉、鼻后滴流感者，鼻痒、频繁清喉、鼻后滴流感者，先按先按UACS进行治疗进行治疗 推荐使用复盖范围较广、价格适中的复方制剂进行经验治推荐使用复盖范围较广、价格适中的复方制剂进行经验治疗，如美敏伪麻溶液疗，如美敏伪麻溶液这些制剂对这些制剂对UCAS、变应性咳嗽、变应性咳嗽(AC)、感染后咳嗽、感染后咳嗽(PIC)等均有一定的治疗作用等均有一定的治疗作用 UACS、CVA、EB的经验性治疗常为的经验性治疗常为12周周中华医学会呼吸病学分会哮喘学组,中华结核和呼吸杂志,2009;32(6):407-413.慢性咳嗽患者采用经验性治疗有效率高慢性咳嗽患者采用经验性治疗有效率高患者采用经验性治疗有效率患者采用经验性治疗有效率*关宪延，康晶.慢性咳嗽的诊断与治疗(附64例临床分析).黑龙江医学.2009;33(11):855-856 56例明确病因患者采用经验性治疗的临床控制情况例明确病因患者采用经验性治疗的临床控制情况*慢性咳嗽症状明显减轻为有效，症状基本消失为临床控制慢性咳嗽症状明显减轻为有效，症状基本消失为临床控制ACCP指南指出，病因不明的慢性咳嗽患者，指南指出，病因不明的慢性咳嗽患者，使用使用A/D制剂经验性治疗可帮助诊断制剂经验性治疗可帮助诊断对于慢性咳嗽患者，应采取经验对于慢性咳嗽患者，应采取经验性试验治疗性试验治疗UACS，因为特异性治，因为特异性治疗改善或缓解咳嗽是证实诊断疗改善或缓解咳嗽是证实诊断UACS是咳嗽病因的关键因素是咳嗽病因的关键因素对于病因不明的慢性咳嗽，在进对于病因不明的慢性咳嗽，在进一步明确诊断前应以一步明确诊断前应以A/D制剂经制剂经验性治疗验性治疗UACSPratter MR et al.Chronic Upper Airway Cough Syndrome Secondary to Rhinosinus Diseases(Previously Referred to as PostnasalDrip Syndrome).Chest 2006;129:63s-71sA/D制剂：第一代抗组胺剂制剂：第一代抗组胺剂/减充血剂减充血剂抗组胺药抑制抗组胺药抑制UACS产生咳嗽的作用机制产生咳嗽的作用机制外周直接作用外周直接作用 感觉传入组胺受体可引起咳嗽产生外周间接作用外周间接作用 组胺受体诱导鼻粘液分泌，通过对咽喉的机械刺激感受器的作用引出咳嗽 胆碱能机制诱导鼻粘液分泌，通过对咽喉的机械刺激感受器的作用引出咳嗽中枢直接作用中枢直接作用 中枢神经系统H1组胺受体可直接引发咳嗽的产生，影响这些受体需要能够进入中枢的H1抗组胺药物 能够进入到中枢的H1抗组胺药物可能结合到中枢神经的非组胺受体，并控制咳嗽兴奋中枢间接作用中枢间接作用 中枢神经系统的H1组胺受体可调节鼻粘液分泌，影响这些受体需要能能够进入中枢的H1抗组胺药物 能够进入到中枢的H1抗组胺药物可能结合到中枢神经的非组胺受体，调节粘液分泌 能够进入到中枢的H1抗组胺药物可能会产生镇静作用，降低咳嗽的兴奋性Lung(2008)186(Suppl 1):S74S77Pratter MR,Bartter T,Akers S,et al.An algorithmic approach to chroni cough.Ann Intern Med.1993;119(10):977-983.初始使用第一代抗组胺药初始使用第一代抗组胺药/减充血剂减充血剂经验性治疗慢性咳嗽疗效显著经验性治疗慢性咳嗽疗效显著 45例不明病因慢性咳嗽患者初始使用第一代抗组胺药例不明病因慢性咳嗽患者初始使用第一代抗组胺药/减充血剂经验性治疗一周减充血剂经验性治疗一周患者比例患者比例(%)以以UACS为开端的慢性咳嗽经验性治疗直接费用最低为开端的慢性咳嗽经验性治疗直接费用最低Lin L,et al.Empirical treatment of chronic cough-a cost-effectiveness analysis.Proc AMIA Symp.2001:383-387.各种方法的直接费用各种方法的直接费用*0200400600针对所有病因的治疗针对所有病因的治疗(美元美元)以以UACS 作为初始作为初始治疗的序贯治疗治疗的序贯治疗治疗治疗 UACS、检查哮、检查哮喘、治疗喘、治疗 GERD治疗治疗 UACS、检、检查哮喘和查哮喘和 GERD检查病因后序贯治疗检查病因后序贯治疗检查所有病因后治疗检查所有病因后治疗157149184280516556 建立决策模型，评价建立决策模型，评价6 种常见慢性咳嗽处理方案的成本种常见慢性咳嗽处理方案的成本-效益效益*直接费用：就诊，治疗，以及诊断直接费用：就诊，治疗，以及诊断PNDs、哮喘和、哮喘和GERD所产生的费用所产生的费用经验性治疗经验性治疗(优点优点)简单方便简单方便,利于在基层医院推广利于在基层医院推广 无需大量辅助检查无需大量辅助检查,节省医疗费用节省医疗费用 缩短初始治疗时间缩短初始治疗时间,尽快缓解症状尽快缓解症状 减少有创检查痛苦减少有创检查痛苦,提高依从性提高依从性
