OSAHS多平面手术.ppt

OSAHS多平面手术治疗原则多平面手术治疗原则 个体化 微创性 综合性 系统性OSAHS多平面手术治疗原则多平面手术治疗原则（1）术前严格评估，设计针对性的治疗方案：上气道解剖结构 病理生理 全身疾病状况 病因及狭窄塌陷部位OSAHS多平面手术治疗原则多平面手术治疗原则（2）恢复上气道的正常通气功能，改善缺氧状态（3）尽量保留上气道基本结构，维持生理功能，减少创伤和并发症OSAHS多平面手术治疗方法多平面手术治疗方法 一、鼻腔阻塞的外科治疗一、鼻腔阻塞的外科治疗（一）鼻腔阻塞的因素（一）鼻腔阻塞的因素 1、前鼻孔狭窄或闭锁（鼻瓣区狭窄）2、慢性鼻-鼻窦炎 3、变应性鼻炎 4、鼻息肉或后鼻孔息肉 5、鼻中隔偏曲 6、慢性肥厚性鼻炎 7、后鼻孔闭锁（先天或后天性）8、鼻-鼻腔肿瘤OSAHS多平面手术治疗方法多平面手术治疗方法（二）手术原则及常用术式（二）手术原则及常用术式 1、原则：、原则：改善和恢复鼻腔通气功能 2、术式：、术式：（1）鼻瓣区成形术（各种术式）（2）鼻中隔偏曲矫正术（3）中下鼻甲部分切除术（4）鼻内镜手术（鼻息肉或鼻窦炎）（5）射频、激光、微波、等离子手术OSAHS多平面手术治疗方法多平面手术治疗方法（三）疗效（三）疗效 患者主观感觉鼻腔通气和睡眠质量明显改善 但AHI一般无明显下降OSAHS多平面手术治疗方法多平面手术治疗方法 二、腭咽平面阻塞的外科治疗二、腭咽平面阻塞的外科治疗 最常见，单独或合并其他平面的阻塞（一）腭咽平面阻塞的因素腭咽平面阻塞的因素 1、扁桃体肥大 2、悬雍垂过长 3、咽旁间隙肿瘤 4、咽肌瘫痪OSAHS多平面手术治疗方法多平面手术治疗方法（二）手术原则及常用术式（二）手术原则及常用术式 1、原则：、原则：切除腭咽平面阻塞或塌陷软组织，增加腭咽平面咽腔左右径和前后径间隙，解除上气道阻力 2、术式：、术式：（1）PPP、UPPP、H-UPPP（2）CAUP/LAUP（3）硬腭缩短术（4）咽腔扩大手术/鼻咽下口扩大术 3、其他：其他：CPAP治疗：年龄大、身体弱、全身情况差者OSAHS多平面手术治疗方法多平面手术治疗方法（三）疗效（三）疗效 单因素者：手术疗效好 对青年患者为首选方案OSAHS多平面手术治疗方法多平面手术治疗方法 三、舌咽平面的外科治疗三、舌咽平面的外科治疗（一）舌咽平面阻塞的因素（一）舌咽平面阻塞的因素 1、舌根舌体肥厚 2、舌扁桃体肥大 3、舌根后坠 4、舌根肿瘤 5、巨舌OSAHS多平面手术治疗方法多平面手术治疗方法（二）手术原则及常用术式（二）手术原则及常用术式 1、原则、原则 切除舌咽平面阻塞或塌陷软组织，增加舌根与咽后壁之间间隙，下咽腔矢状径扩大，解除上气道阻力。2、术式、术式（1）舌根舌体减容技术）舌根舌体减容技术OSAHS多平面手术治疗方法多平面手术治疗方法 A、经口的舌根舌体部分切除术、经口的舌根舌体部分切除术 激光辅助舌根部分切除术（Koopmann、Fujit、Li等，2004）舌根正中切除术/舌根侧缘固定术+UPPP（Mickelson，1997）（张庆泉，2002）舌根部分切除术+UPPP（彭玉成，2003）舌根中线部分切除术+UPPP（Andsberg，2001）OSAHS多平面手术治疗方法多平面手术治疗方法 B、经颈前径路舌根舌体部分切除术、经颈前径路舌根舌体部分切除术+UPPP（Mickelson/Woodson，1997）（张庆泉，2005）【疗效】【疗效】效果良好，有效率与病例选择关系较大，应严格掌握适应症【缺点】【缺点】舌动脉损伤出血，味觉下降，及舌体运动障碍OSAHS多平面手术治疗方法多平面手术治疗方法 C、射频舌根部减容技术（Powell，1999）（Fredman，Stuck et al，2002）（纪维纲、李正贤）【优点】【优点】操作程序简化 组织减容效果明显 保留舌的表面黏膜 治疗温度低 作用范围局限 对周围组织损伤极小 可多次进行、能对切割区域的小血管产生止血效果OSAHS多平面手术治疗方法多平面手术治疗方法【缺点】【缺点】吞咽困难 舌下神经暂时性麻痹 舌根溃疡 舌根脓肿 舌根舌体运动障碍OSAHS多平面手术治疗方法多平面手术治疗方法（2）舌根迁徙技术 A、舌根固定术（Repose系统）（Derowe，1997）（Vicent，2006）（林勇生）【优点】创伤小 操作简单 可与UPPP手术联合应用【疗效】Repose系统+UPPP：远期显效率达78%）（Vicent，2006）OSAHS多平面手术治疗方法多平面手术治疗方法 B、舌骨悬吊术（Derowe，1998）（董卫东，2004）（姚行之，2005）（王为之，2005）（Baisch，2006）（殷善开，2006）（张庆泉，2006）【疗效】UPPP+舌骨悬吊术：费用降低、效果良好 C、颏舌肌前移技术（Riley，1986）（Hennessee，2005）（殷善开、张正健，1997）OSAHS多平面手术治疗方法多平面手术治疗方法 四、下咽平面的外科治疗四、下咽平面的外科治疗（一）下咽平面阻塞的因素（一）下咽平面阻塞的因素 1、会厌异常肥大、松弛、柔软 2、会厌囊肿 3、杓会厌皱襞黏膜肥厚、松弛 4、会厌及下咽肿瘤OSAHS多平面手术治疗方法多平面手术治疗方法（二）手术原则及常用术式 1、原则 适度切除肥厚松弛的组织，避免误咽、声带运动障碍，扩大下咽部气道 2、术式（1）会厌及下咽病变切除术（2）舌中线部分切除、舌骨悬吊术、颏舌肌前移、下颌骨前徙术等OSAHS多平面手术治疗方法多平面手术治疗方法 五、骨结构异常的外科治疗（一）下颌骨前徙术 扩大舌根与咽腔后壁的气道，防止舌根后坠 A、下颌骨前徙技术【适应症】先天性或后天性颌后缩者【缺点】损伤大、易损伤面神经分支、咬颌问题等OSAHS多平面手术治疗方法多平面手术治疗方法 B、下颌骨下部矢状骨切开术（Riley，1986）【适应症】下咽气道狭窄、肺功能正常、下颌骨发育正常、无病理性肥胖者【优点】不影响咬颌（二）上下颌骨前徙术【适应症】1、颅颌面畸形：在扩大上气道前后径及改善舌骨上和腭帆肌肉张力与塌陷方面，效果极为显著 2、明显小下颌或下颌后缩畸形，舌骨位置低，舌咽平面气道狭窄以及UPPP手术失败者OSAHS多平面手术治疗方法多平面手术治疗方法（三）手术效果评价【优点】骨结构支架手术疗效一般高于单纯UPPP手术，远期效果好，达97%（Li，1999）【缺点】手术复杂、费时，术中出血多，术后痛苦大，患者面容有改变OSAHS多平面手术治疗方法多平面手术治疗方法 六、气管切开术【适应症】无CPAP治疗条件、全身情况暂时不适应手术者 全身麻醉或气管插管困难者OSAHS多平面手术治疗方法多平面手术治疗方法 七、上气道肿瘤所致OSAHS的外科治疗【原则】以彻底切除肿瘤为前提，然后考虑肿瘤所致OSAHS的手术治疗问题。【手术注意要点】1、良性肿瘤切除，应尽量减少创面的裸露，防止瘢痕过多 2、恶性肿瘤切除，应考虑修复组织是否造成上气道阻塞OSAHS多平面联合手术选择多平面联合手术选择【原则】多平面手术治疗OSAHS，是分期手术还是联合手术，应根据具体情况来确定 鼻腔和腭咽平面阻塞：一般先行鼻腔手术，23月后重新进行检查评估，再行UPPP手术 腭咽和舌咽平面阻塞：1、UPPP+舌骨悬吊术 2、UPPP+舌骨悬吊术+颏舌肌前移术 3、UPPP+舌根舌体部分切除OSAHS多平面手术麻醉选择多平面手术麻醉选择 分期实施鼻部手术和UPPP手术：术区暴露清楚、咽反射不敏感、全身情况良好的中青年患者，局麻 全身情况较差、手术耐受力差者，气管插管全身麻醉OSAHS多平面手术麻醉选择多平面手术麻醉选择 联合鼻部手术和UPPP手术：气管插管全身麻醉 UPPP+舌骨悬吊术：气管插管全身麻醉或特殊病例气管切开全身麻醉 UPPP+舌根舌体部分切除术：气管切开全身麻醉OSAHS多平面手术疗效评价多平面手术疗效评价 根据中华医学会耳鼻咽喉头颈外科分会制定的杭州标准进行 手术前后上气道截面积变化大体评估 电子鼻咽喉镜、头部X线测量、CT及MRI检查等作为重要依据 治疗前后主观变化、鼾声评分、生活质量表存在问题存在问题 OSAHS舌咽平面阻塞：发生率国内无大样本的流行病学资料 舌咽平面气道狭窄和阻塞的定位诊断，在预测手术疗效方面的应用价值，和多种诊断方法相结合的评价仍需进一步研究 缺乏针对OSAHS患者舌咽平面狭窄阻塞各种治疗方法系统疗法的评价标准 针对不同的患者选择合适手术以提高疗效、减少并发症，特别是严重并发症应进一步探讨展望展望 多学科紧密合作，深入探索各种问题，特别是舌咽平面狭窄和阻塞的诊断和治疗 充分作好开展各种手术适应症的选择和手术前的评估，权衡利弊，在循证医学指导下进行多平面手术治疗OSAHS的研究，提高其诊治水平