肾性贫血的诊断与治疗.ppt

评估补铁效果评估补铁效果 其它因素是什么，怎么办其它因素是什么，怎么办结语结语 成年男性 13.0g/dL 成年女性 12.0g/dLKDOQI 2000KDOQI 2006贫血定义贫血定义(Hb水平水平)12.0/dl(男男;女绝经后女绝经后)11.0g/dl(女女,绝经前绝经前)13.5g/dl (男男)11g/dl如如13g/dl,谨慎谨慎!KDOQI 2000KDOQI 2006贫血定义贫血定义(Hb水平水平)12.0/dl(男男;女绝经后女绝经后)11.0g/dl(女女,绝经前绝经前)13.5g/dl (男男)11g/dl如如13g/dl,谨慎谨慎!成人成人CKD患者贫血的诊断：患者贫血的诊断：男性男性 Hb13.0g/dl(130g/l)女性女性 Hb12.0g/dl(120g/l)儿童儿童CKD患者贫血的诊断：患者贫血的诊断：0.5-5岁儿童岁儿童Hb11.0g/dl(110g/l)5-12岁儿童岁儿童Hb11.5.0g/dl(115g/l)12-15岁儿童岁儿童Hb12.0g/dl(120g/l)1.2 无贫血无贫血的的CKD患者，何时检测血红蛋白浓度患者，何时检测血红蛋白浓度 CKD1-2期患者存在临床提示时期患者存在临床提示时 CKD3期患者每年至少检测一次期患者每年至少检测一次 CKD4-5期非透析患者每年至少检测两次期非透析患者每年至少检测两次 CKD5期期HD和和PD患者至少每三个月检测一次患者至少每三个月检测一次1.3 对于未用对于未用ESA治疗的治疗的CKD贫血患者，何时检测血红蛋白浓度贫血患者，何时检测血红蛋白浓度 CKD1-2期患者存在临床提示时期患者存在临床提示时 CKD3-5期非透析和期非透析和CKD5期期PD患者至少每三个月检测一次患者至少每三个月检测一次 CKD5期期HD患者至少每月检测一次患者至少每月检测一次 CKD合并贫血合并贫血的患者的患者,使用以下检测项目作为使用以下检测项目作为初始贫血初始贫血 的评估的评估 全血细胞计数全血细胞计数(CBC)：应包括：应包括Hb浓度，红细胞计浓度，红细胞计数，白细胞计数和分类，血小板计数数，白细胞计数和分类，血小板计数 网织红细胞计数网织红细胞计数 血清铁蛋白水平血清铁蛋白水平 血清转铁蛋白饱和度（血清转铁蛋白饱和度（TSAT)血清维生素血清维生素B12和叶酸水平和叶酸水平 起始评估应包括下列项目起始评估应包括下列项目 全血细胞计数全血细胞计数 Hb水平水平 HCT 白细胞计数，血小板计数白细胞计数，血小板计数 网织红细胞绝对数网织红细胞绝对数 血清铁蛋白血清铁蛋白 TSAT或者或者CHr(网织红细胞内血红蛋白量网织红细胞内血红蛋白量)贫血是贫血是CKD的主要并发症之一（即使是早期的主要并发症之一（即使是早期CKD）Hb 随肾功能不全进展逐渐下降随肾功能不全进展逐渐下降 Jungers.Nephrol Dial Transplant 2002;17:1621-1627 贫血与贫血与CKD患者患者肾损害进展肾损害进展相关相关 贫血与贫血与CKD患者患者CVD并发症、生存期并发症、生存期等相关等相关 治疗的靶目标治疗的靶目标 接受接受ESA治疗的治疗的CKD患者，其患者，其Hb水平水平 2000：11-12g/dL 2006：11-13g/dL 2007：11-12g/dL，但应当，但应当不不13.0g/dL 2012：11-12g/dL（美国美国KDOKI，和，和US-FDA通知通知）ESA 铁剂铁剂 其它药物或非药物辅助治疗其它药物或非药物辅助治疗 输血输血-个别特殊情况个别特殊情况 去除贫血的其它危险因素去除贫血的其它危险因素 EPO epoetin alpha EPO epoetin beta EPO epoetin delta EPO epoetin omega EPO衍生品种（类似物）衍生品种（类似物）darbepoetin alpha（达依泊丁）（达依泊丁）CERA 对于对于rHuEPO诱导治疗期的患者，建议皮下给药以减诱导治疗期的患者，建议皮下给药以减少不良反应的发生。少不良反应的发生。对非血液透析的患者，推荐首先选择皮下给药。对非血液透析的患者，推荐首先选择皮下给药。对血液透析的患者对血液透析的患者 静脉给药可减少疼痛，增加患者依从性静脉给药可减少疼痛，增加患者依从性 而皮下给药可减少给药次数和剂量，节省费用。而皮下给药可减少给药次数和剂量，节省费用。对腹膜透析患者，由于生物利用度的因素，不推荐腹对腹膜透析患者，由于生物利用度的因素，不推荐腹腔给药。腔给药。初始剂量初始剂量 透析前透析前CKD患者患者 一般皮下给药一般皮下给药,剂量剂量50100U/kg/w，或，或2000-3000u/次，每周次，每周1-2次。次。透析患者透析患者 皮下给药皮下给药100120 IU/Kg/W，每周，每周23次次;静脉给药剂量：静脉给药剂量：120150 IU/Kg/W，每周，每周3次次.rHuEPO治疗期间应定期检测治疗期间应定期检测Hb水平：诱导治疗阶段应每水平：诱导治疗阶段应每24周检测一次周检测一次Hb水平；维持治疗阶段应每水平；维持治疗阶段应每12月检测一次月检测一次Hb水平。水平。应根据患者应根据患者Hb增长速率调整增长速率调整rHuEPO剂量：初始治疗剂量：初始治疗Hb增长速增长速度应控制在每月度应控制在每月12g/dl内稳定提高，内稳定提高，4个月达到个月达到Hb靶目标值。靶目标值。如每月如每月Hb增长速度增长速度2g/dl，应减少，应减少rHuEPO使用使用剂量剂量25%50%，但不得停用。，但不得停用。维持治疗阶段维持治疗阶段rHuEPO的剂量约为诱导治疗期的的剂量约为诱导治疗期的2/3。若维持治。若维持治疗期疗期Hb浓度每月上升浓度每月上升1g/dl，应酌情增加或减少，应酌情增加或减少rHuEPO剂量剂量25%。HIF-低氧诱导因子低氧诱导因子 PHDHIF羟化酶羟化酶(可使可使HIF降解降解)PHDIPHD-抑制剂抑制剂(即即“HIF稳定剂稳定剂”)缺氧缺氧EPO增多增多口服型口服型ESA:“HIF稳定剂稳定剂”(PHD抑制剂抑制剂)增多增多靶目标不变；避免输血；靶目标不变；避免输血；铁剂量随铁剂量随ESA剂量调整；剂量调整；目的目的:评价贫血程度评价贫血程度,指导铁剂应用指导铁剂应用 频率：一般频率：一般1次次/1-3月月 下列情况应该增加检测频率下列情况应该增加检测频率 开始开始ESA治疗治疗;ESA疗效不充分疗效不充分;静脉铁剂疗程结束后监测治疗反应；静脉铁剂疗程结束后监测治疗反应；近期出血近期出血;出院后出院后;手术后手术后;结果解读结果解读 结合结合Hb水平以及水平以及ESA剂量剂量 Hudson JQ et al.Clin Ther.2001 Oct;23(10):1637-71.最低值理想值最低值理想值 Ferritin 100 200-500ng/ml TSAT 20%35%-45%HRC 10%35pg 35pgFerritin：铁蛋白，铁蛋白，TSAT：转铁蛋白饱和度，转铁蛋白饱和度，%HRC：低色素低色素RBC百分比，百分比，CHr：网织红细胞血红蛋白含量网织红细胞血红蛋白含量 成人成人CKD贫血患者未给予贫血患者未给予铁剂或铁剂或ESA治疗治疗，出现，出现以下情况时，建议尝试静脉铁剂治疗以下情况时，建议尝试静脉铁剂治疗(或或CKD非非透析患者或可尝试透析患者或可尝试1-3月口服铁剂治疗月口服铁剂治疗)(2C)：非必须非必须*开始使用开始使用ESA时，有望使时，有望使Hb浓度升高浓度升高 TSAT 30%并且铁蛋白并且铁蛋白500ng/ml(500ug/l)取决于患者的症状和总体临床目标，包括避免输血、活动性感染治愈后贫血相关症状的改善。需要补铁治疗的需要补铁治疗的CKD非透析患者非透析患者，根据缺铁的严重度，静脉，根据缺铁的严重度，静脉通路情况、先前对口服铁剂治疗的反应、先前口服或静脉铁通路情况、先前对口服铁剂治疗的反应、先前口服或静脉铁剂治疗的副作用、病人主诉和费用剂治疗的副作用、病人主诉和费用,选择铁剂治疗的方式。选择铁剂治疗的方式。随后随后CKD患者铁剂治疗患者铁剂治疗的指导的指导,需根据近期铁剂治疗后需根据近期铁剂治疗后Hb的的反应、持续地血液丢失、铁状态检测反应、持续地血液丢失、铁状态检测(TSAT和铁蛋白和铁蛋白)、Hb浓度、应用浓度、应用ESA治疗的患者中治疗的患者中ESA无反应和无反应和ESA剂量、各参剂量、各参数的变化趋势和患者的临床情况。数的变化趋势和患者的临床情况。2.1.5 合并贫血且未使用铁剂或合并贫血且未使用铁剂或ESA治疗的儿童治疗的儿童CKD患者患者，当，当TSAT 20%且铁蛋白且铁蛋白100ng/ml(100ug/l)时，推荐口服铁剂时，推荐口服铁剂(或或CKD透析患者应用静脉铁剂透析患者应用静脉铁剂)治疗。治疗。(1D)2.1.6 已接受已接受ESA、未接受铁剂治疗的所有儿童、未接受铁剂治疗的所有儿童CKD患者患者，推荐口服铁剂，推荐口服铁剂(或或CKD透析患者应用透析患者应用静脉铁剂静脉铁剂)治疗，以维持铁蛋白治疗，以维持铁蛋白100ng/ml(100ug/l）。）。(1D)口服铁剂口服铁剂 硫酸亚铁硫酸亚铁 0.1-0.2,3/日日 琥珀酸亚铁琥珀酸亚铁 0.1-0.2,3/日日 其它其它:蔗糖铁蔗糖铁,右旋糖酐铁右旋糖酐铁 静脉用铁静脉用铁:蔗糖铁蔗糖铁,右旋糖酐铁右旋糖酐铁 两种广泛使用的静脉铁剂治疗模式两种广泛使用的静脉铁剂治疗模式 阶段性补铁阶段性补铁 每当铁营养状况低于目标值时，给予静脉铁剂治疗每当铁营养状况低于目标值时，给予静脉铁剂治疗 持续维持治疗持续维持治疗 小剂量铁剂规律性持续治疗，维持铁营养状况达标小剂量铁剂规律性持续治疗，维持铁营养状况达标 两种方式的铁剂累积剂量相当两种方式的铁剂累积剂量相当 维持稳定血清铁水平所需静脉铁剂量为维持稳定血清铁水平所需静脉铁剂量为20-60 mg/wk蔗糖铁蔗糖铁总累积剂量，相当于总缺铁量，决定于血总累积剂量，相当于总缺铁量，决定于血红蛋白水平和体重。红蛋白水平和体重。蔗糖铁蔗糖铁的剂量和用法应该遵循个体化原则，总缺的剂量和用法应该遵循个体化原则，总缺铁量可按照下列公式计算得出：铁量可按照下列公式计算得出：体重低于体重低于35kg：目标：目标Hb=130g/l，储存铁，储存铁=15mg/kg体重体重体重超过体重超过35kg：目标：目标Hb=150g/l，储存铁，储存铁=500mg*系数系数0.24=0.00340.071000 血红蛋白铁含量血红蛋白铁含量0.34%，血容量，血容量7%体重；体重；1000，毫克至克换算，毫克至克换算总缺铁量总缺铁量(mg)=体重体重kg(目标目标Hb-实际实际Hb)g/l 0.24 +储存铁储存铁mg给药方式给药方式：蔗糖铁仅通过静脉给药蔗糖铁仅通过静脉给药 为为强碱性溶液（强碱性溶液（pH值为值为11），绝对不能通过），绝对不能通过 皮下或肌肉给药皮下或肌肉给药，以避免静脉周围渗漏。以避免静脉周围渗漏。必须用必须用0.9氯化钠溶液稀释后才能输注氯化钠溶液稀释后才能输注静脉滴注静脉滴注：每每5ml 铁剂铁剂（100毫克）用毫克）用100ml 0.9氯化钠溶液稀释氯化钠溶液稀释，至少滴，至少滴注注15分钟以上分钟以上。（每周。（每周3次，每次不超过次，每次不超过200毫克）毫克）静脉注射：静脉注射：每每5ml 铁剂（铁剂（100毫克）在毫克）在5分钟内注完（每周分钟内注完（每周3次，每次不超过次，每次不超过200毫克）毫克）注射至透析器中：注射至透析器中：在血液透析的中期，可以将在血液透析的中期，可以将维乐福维乐福 直接注射至透析器的静脉端，直接注射至透析器的静脉端，操作同静脉注射操作同静脉注射。静脉铁剂显著提高静脉铁剂显著提高Hb水平水平治疗后Hb水平g/dl*差异均具 有统计学 显著性*静脉铁剂显著降低ESA剂量平均ESA剂量IU/kg/16wk平均