早产儿与喂养不耐受.ppt

早产儿与喂养不耐受早产儿与喂养不耐受 概况：概况：o 我国每年出生约我国每年出生约100万早产儿。万早产儿。o 早产儿是需要我们特别关注的早产儿是需要我们特别关注的VIP。o 中国城市早产儿发生率中国城市早产儿发生率 2002：7.7%2005：7.8%-VLBW:8%-ELBW:1%概况：概况：o 科学的营养管理是提高早产儿存活率、保证科学的营养管理是提高早产儿存活率、保证生命的关键环节之一。生命的关键环节之一。o 在早产儿中出现的各种并发症中，早产儿在早产儿中出现的各种并发症中，早产儿喂养不耐受的发生率高达喂养不耐受的发生率高达55%。国内外早产儿国内外早产儿EUGR发生率比较发生率比较发生率发生率美国美国中国研究中国研究1中国研究中国研究2N=24371（23-34W）N=1196N=1000体重体重28%49.7%60%身长身长34%58.9%头围头围16%23.1%29.5%结果显示：中国早产儿结果显示：中国早产儿EUGR发生率较高。中华儿科杂志，发生率较高。中华儿科杂志，2009.早产儿喂养不耐受的表现早产儿喂养不耐受的表现o 吸吮差吞咽困难窒息吸吮差吞咽困难窒息o 呕吐腹胀胃潴留呕吐腹胀胃潴留o 胃内咖啡样物便血胃内咖啡样物便血o 被进食大于被进食大于2次或次或 第第2周末入量小于周末入量小于 8毫升毫升/(千克千克.次次)。早产儿与喂养不耐受的相关因素早产儿与喂养不耐受的相关因素o 早产儿喂养不耐受的原因早产儿喂养不耐受的原因出生体重及胎龄，其是根本因素出生体重及胎龄，其是根本因素开始喂养日龄开始喂养日龄应用氨茶碱应用氨茶碱胃肠动力功能胃肠动力功能围生期因素围生期因素o 黄鹤等通过对早产儿喂养不耐受黄鹤等通过对早产儿喂养不耐受6年的研究年的研究发现发现65.2%病例发生在病例发生在2周内，围生期因周内，围生期因素致胎儿宫内窘迫，产时缺氧、高热、低体素致胎儿宫内窘迫，产时缺氧、高热、低体温等均造成早产儿消化系统缺氧、代谢紊乱温等均造成早产儿消化系统缺氧、代谢紊乱和肠蠕动改变。和肠蠕动改变。胎龄及体重因素胎龄及体重因素o 刘芳对早产儿喂养不耐受刘芳对早产儿喂养不耐受56例临床分析例临床分析发现，出生体重发现，出生体重1000g1500g2000g2500g时导致的喂养不耐受发生率分别是时导致的喂养不耐受发生率分别是93.75%、57.89%、13.79%、9.33%。胎龄及体重因素胎龄及体重因素o 胎龄为胎龄为30周、周、32周、周、34周、周、37周，周，导导致的喂养不耐受发生致的喂养不耐受发生 为为 55.55%、50.00%、23.91%、13.95%。o 陈坚等在早产儿喂养的临床观察中发现，陈坚等在早产儿喂养的临床观察中发现，出生体重为出生体重为1000g1500g2000g2500g时时导致的喂养不耐受发生率分别导致的喂养不耐受发生率分别85.71%、21.95%、19.56%、7.89%。胎龄及体重因素胎龄及体重因素 数据表明数据表明:早产儿出生体早产儿出生体重越低，胎龄越小，喂养不重越低，胎龄越小，喂养不耐受发生率越高。因为其吸耐受发生率越高。因为其吸吮和吞咽协调能力越差，食吮和吞咽协调能力越差，食管与肠道蠕动收缩幅度、传管与肠道蠕动收缩幅度、传播速率越低，胃排空延迟。播速率越低，胃排空延迟。开奶时间和加奶速率因素开奶时间和加奶速率因素 Evans等在对新生儿重症监护等在对新生儿重症监护(NICU)的早产儿研究时发现，肠道内喂养应在的早产儿研究时发现，肠道内喂养应在生后第生后第1天和第天和第2天缓慢增加奶量，让胃天缓慢增加奶量，让胃肠道受到刺激而活动正常。肠道受到刺激而活动正常。开奶时间和加奶速率因素开奶时间和加奶速率因素 董梅等对董梅等对NICU的早产儿的早产儿不同开奶时间参数比不同开奶时间参数比 较较研究发现，早开奶组早产研究发现，早开奶组早产儿的住院时间与达足量喂儿的住院时间与达足量喂养时间均短于晚开奶组。养时间均短于晚开奶组。开奶时间和加奶速率因素开奶时间和加奶速率因素o 胡春梅等通过对胡春梅等通过对40例在例在NICU的的VLBWI的喂养的喂养支持认为，早产儿尽早喂支持认为，早产儿尽早喂养从生后第养从生后第2天开始，奶天开始，奶量每天每次增加量每天每次增加1 m12m1，直至增加到所需量，直至增加到所需量。疾病与治疗的因素疾病与治疗的因素早产儿生后喂养困难，各脏器功能不成熟，对能量的早产儿生后喂养困难，各脏器功能不成熟，对能量的高需求得不到满足，不仅阻碍其生长发育，同时导致高需求得不到满足，不仅阻碍其生长发育，同时导致疾病加重和患病。李秀云等在对疾病加重和患病。李秀云等在对198例早产儿感染性例早产儿感染性疾病相关因素分析后提出，早产儿感染性疾病的发病疾病相关因素分析后提出，早产儿感染性疾病的发病率与胎龄、体重相关，胎龄小，体重低，感染性疾病率与胎龄、体重相关，胎龄小，体重低，感染性疾病的发病率高。的发病率高。疾病与治疗的因素疾病与治疗的因素 在医源性因素中，气管插管、留置胃管、使用激在医源性因素中，气管插管、留置胃管、使用激素均导致早产儿感染性疾病的发生率增高。新生儿窒素均导致早产儿感染性疾病的发生率增高。新生儿窒息造成神经、心血管、泌尿及消化系统损害，出现应息造成神经、心血管、泌尿及消化系统损害，出现应激性溃疡、胃潴留、腹胀、便秘等胃肠紊乱，使喂养激性溃疡、胃潴留、腹胀、便秘等胃肠紊乱，使喂养困难发生率增高，窒息、缺氧的早产儿喂养，不耐受困难发生率增高，窒息、缺氧的早产儿喂养，不耐受发生率高于无窒息的早产儿，这与窒息造成肠黏膜缺发生率高于无窒息的早产儿，这与窒息造成肠黏膜缺氧缺血，甚至脑组织缺氧缺血损伤有关。氧缺血，甚至脑组织缺氧缺血损伤有关。国内研究提示国内研究提示:对早产儿进对早产儿进行胃、十二指肠喂养，可增加热行胃、十二指肠喂养，可增加热量和蛋白质的摄入量，减少吸入量和蛋白质的摄入量，减少吸入性肺炎和高胆红素血症的发生率。性肺炎和高胆红素血症的发生率。喂养方式和途经喂养方式和途经喂养方式和途经喂养方式和途经o Premji等通过随机试验，对早产儿采用持续等通过随机试验，对早产儿采用持续与间断鼻饲喂养两组进行对比，观察达到完全与间断鼻饲喂养两组进行对比，观察达到完全胃肠道喂养的时间、粪便排泄量及胃肠道喂养的时间、粪便排泄量及NEC发生发生率，并进行分析，结果表明，持续鼻饲喂养更率，并进行分析，结果表明，持续鼻饲喂养更接近于肠道喂养，可减少喂养不耐受，使体重接近于肠道喂养，可减少喂养不耐受，使体重增加较快，此法尤其适合于体重低于增加较快，此法尤其适合于体重低于l 000g的的早产儿。早产儿。早产儿喂养不耐受与相关激素水平的变化早产儿喂养不耐受与相关激素水平的变化o 早产儿胃肠动力发育不成熟，尤其胎龄小于早产儿胃肠动力发育不成熟，尤其胎龄小于31周时，小肠呈低幅而无规律收缩，几乎周时，小肠呈低幅而无规律收缩，几乎无推进性活动。其小肠、大肠活动也欠成熟，无推进性活动。其小肠、大肠活动也欠成熟，易发生喂养不耐受。易发生喂养不耐受。早产儿喂养不耐受与相关激素水平的变化早产儿喂养不耐受与相关激素水平的变化o 杨华姿等对杨华姿等对72例早产儿血中促胃液素例早产儿血中促胃液素(gastrin，GAS)、胃动素、胃动素(motilin，MOT)水平的研究发现，不同胎龄新生儿生水平的研究发现，不同胎龄新生儿生后后MOT，GAS水平不同水平不同(随胎龄增加而升随胎龄增加而升高高)，早产儿的明显偏低。，早产儿的明显偏低。早产儿喂养不耐受与相关激素水平的变化早产儿喂养不耐受与相关激素水平的变化o Patole等选择随机对照研究发现，大于或等选择随机对照研究发现，大于或等于等于37周早产儿的主要指标为完全肠内喂周早产儿的主要指标为完全肠内喂养养(fullenteralfeeds，FEFS)达到达到150m1(kgday)，次要指标为红霉素，次要指标为红霉素相关不良反应事件，如腹泻、心率失常和增相关不良反应事件，如腹泻、心率失常和增殖性幽门狭窄的发生率。殖性幽门狭窄的发生率。早产儿喂养不耐受与相关激素水平的变化早产儿喂养不耐受与相关激素水平的变化徐丽云等应用放射免疫法对徐丽云等应用放射免疫法对68例小于胎龄儿例小于胎龄儿空腹血中生长抑素空腹血中生长抑素(somatotropic secretoinhibitory，SS)，MOT，GAS的浓度进行测定，观察到小于胎龄儿的浓度进行测定，观察到小于胎龄儿空腹血中空腹血中3种胃肠肽水平较足月儿低。种胃肠肽水平较足月儿低。早产儿喂养不耐受与相关激素水平的变化早产儿喂养不耐受与相关激素水平的变化 证明其胃肠道分泌功能可以引起消化间期证明其胃肠道分泌功能可以引起消化间期综合肌电综合肌电(migratingmoto complex，MMC)，在，在MMC的调控机制上发挥着重要的调控机制上发挥着重要作用，并且可增强食管下段括约肌张力，加作用，并且可增强食管下段括约肌张力，加强胆囊收缩。强胆囊收缩。大量研究证明大量研究证明 胃肠喂养能促进胃肠喂养能促进胃肠肽胃肠肽的释放的释放 大量研究证明大量研究证明 卢庆晖等对卢庆晖等对28例喂养不耐受早产儿用小例喂养不耐受早产儿用小剂量胰岛素剂量胰岛素(insulin，INS)治疗提示，有治疗提示，有促进胃肠道成熟、营养及乳糖酶的分泌，增促进胃肠道成熟、营养及乳糖酶的分泌，增加早产儿乳糖酶活性，有助于乳糖的消化、加早产儿乳糖酶活性，有助于乳糖的消化、吸收及体重增长作用，与国外研究结果相似。吸收及体重增长作用，与国外研究结果相似。胃肠激素之一的胃肠激素之一的INSo 促进合成代谢的主要激素。促进合成代谢的主要激素。有研究表明有研究表明:INS和新生儿体重增长呈正相关。但和新生儿体重增长呈正相关。但INS运用的疗运用的疗程，喂养不耐受不同胎龄儿出生后程，喂养不耐受不同胎龄儿出生后INS水平的水平的变化情况，仍需进一步探讨。变化情况，仍需进一步探讨。非营养性吸吮非营养性吸吮(nonnutritivesucking，NNS)可促进可促进GAS，MOT分泌，分泌，NNS可刺激口腔内的感可刺激口腔内的感觉神经纤维、迷走神经，使胃肠激素水平发生改变，觉神经纤维、迷走神经，使胃肠激素水平发生改变，也可使也可使INS分泌增加。其机制除使迷走神经兴奋外，分泌增加。其机制除使迷走神经兴奋外，还具有神经、体液调节作用。还具有神经、体液调节作用。GAS NNSo GAS具有促进胃酸、胃蛋白酶和胰酶分泌，具有促进胃酸、胃蛋白酶和胰酶分泌，营养胃肠及胰腺等器官的作用，从而间接营养胃肠及胰腺等器官的作用，从而间接影响胰岛影响胰岛p细胞的功能，使细胞的功能，使INS分泌增加。分泌增加。胃肠激素的分泌胃肠激素的分泌o 促进胃肠功能发育和成熟。庄静文等根据对胃肠道喂促进胃肠功能发育和成熟。庄静文等根据对胃肠道喂养的耐受情况将养的耐受情况将82例早产儿分为全静脉营养组、全胃例早产儿分为全静脉营养组、全胃肠喂养组、微量喂养组，应用放射免疫法测定这肠喂养组、微量喂养组，应用放射免疫法测定这3组早组早产儿生后第产儿生后第3天、第天、第7天空腹血中天空腹血中MOT，GAS浓度，浓度，而予以证明。而予以证明。早产儿喂养不耐受的治疗早产儿喂养不耐受的治疗o 药物治疗药物治疗o 刺激排便和非营养吸刺激排便和非营养吸吮吮o 喂养方法喂养方法 喂养方法喂养方法早产儿喂养原则必须合理及个体化，缓慢早产儿喂养原则必须合理及个体化，缓慢加奶，首选母乳，如暂时无母乳，从加奶，首选母乳，如暂时无母乳，从12早产儿配方奶起，逐渐增加全奶。对早产早产儿配方奶起，逐渐增加全奶。对早产儿应早期微量喂养，谨慎禁食。儿应早期微量喂养，谨慎禁食。喂养原则喂养原则o 早期微量喂养早期微量喂养 o 缓慢增加喂奶量缓慢增加喂奶量o 减少进食次数和每次禁食持续时间减少进食次数和每次禁食持续时间o 及时帮助排便及时帮助排便喂养方式和途径喂养方式和途径o 持续鼻胃管喂养影响胃肠激素的分泌，持续鼻胃管喂养影响胃肠激素的分