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新生儿颅内出血新生儿颅内出血Intracranial Haemorrhage of the Newborn 新生儿颅内出血的病因新生儿颅内出血的病因 新生儿颅内出血的诊断及治疗新生儿颅内出血的诊断及治疗 重重 点点概述概述 新生儿颅内出血新生儿期最严重的脑损伤，早产儿多见，病死率高，存活者常留有神经系统后遗症。病因和发病机制病因和发病机制早产早产缺血缺氧缺血缺氧外伤外伤(以产伤为主以产伤为主)其他其他 早 产32W32W早产儿早产儿胚胎生发基质胚胎生发基质未成熟未成熟毛细血管网毛细血管网血管壁仅有血管壁仅有一层内皮细胞一层内皮细胞缺少胶原和缺少胶原和弹力纤维支撑弹力纤维支撑缺缺 氧氧出出 血血小脑软脑膜下颗粒层小脑软脑膜下颗粒层脑室周围室管膜下脑室周围室管膜下小静脉系统小静脉系统易发生血流易发生血流动力学变化动力学变化血管壁破裂血管壁破裂室管膜下出血室管膜下出血脑室周围白质脑室周围白质出血出血脑室出血脑室出血血液外渗血液外渗毛细血管破裂毛细血管破裂穿破室管膜穿破室管膜动脉压动脉压呈呈“U”U”字形走字形走向汇于向汇于GalenGalen静静脉脉病因和发病机制病因和发病机制1胚胎生发层基质示意图（水平面）胚胎生发层基质示意图（水平面）尾状核头部尾状核头部尾状核尾部尾状核尾部内囊内囊丘脑丘脑侧脑室前角侧脑室前角侧脑室后角侧脑室后角胚胎生发层基质胚胎生发层基质缺血缺氧窒息缺氧窒息缺氧血管内压增加血管内压增加低氧血症、高碳酸血症低氧血症、高碳酸血症脑内毛细血管缺脑内毛细血管缺血性损伤出血血性损伤出血脑内毛细血脑内毛细血管破裂出血管破裂出血动脉压动脉压压力被动性血流压力被动性血流脑静脉血管脑静脉血管破裂出血破裂出血静脉淤滞、血栓形成静脉淤滞、血栓形成脑血管扩张脑血管扩张动脉压动脉压病因和发病机制病因和发病机制2 胎位不正、胎儿过大、产程延胎位不正、胎儿过大、产程延长等使胎儿头部过分受压长等使胎儿头部过分受压 高位产钳，胎头吸引器、急产、高位产钳，胎头吸引器、急产、臀牵引等机械性损伤臀牵引等机械性损伤频繁操作频繁操作:头皮静脉穿刺头皮静脉穿刺 吸痰、搬动、气管插管等吸痰、搬动、气管插管等机械通气呼吸机参数设置不当机械通气呼吸机参数设置不当 病因和发病机制病因和发病机制3 胎儿过胎儿过大大 胎位不正胎位不正 胎儿头部胎儿头部 过分受压过分受压 胎头吸引胎头吸引 臀牵引臀牵引产急产急机制性损伤机制性损伤硬脑膜下出血硬脑膜下出血 产钳助产产钳助产病因和发病机制病因和发病机制4神志改变神志改变 激惹、嗜睡、昏迷激惹、嗜睡、昏迷呼吸改变呼吸改变 增快或减慢、呼吸不规则或暂停增快或减慢、呼吸不规则或暂停颅内压增高颅内压增高 前囟隆起、脑性尖叫、惊厥前囟隆起、脑性尖叫、惊厥眼眼征征 凝视、斜视、凝视、斜视、眼球震颤眼球震颤瞳孔瞳孔 不对称、不对称、肌张力肌张力 增高、减弱或消失增高、减弱或消失其他其他 不明原因苍白不明原因苍白、黄疸、贫血黄疸、贫血临床表现：临床表现：常见症状和体征常见症状和体征（主要与出血部位和量有关）分分 型型 脑室周围脑室周围-脑室内出血脑室内出血 原发性蛛网膜下腔出血原发性蛛网膜下腔出血 硬脑膜下出血硬脑膜下出血 小脑出血小脑出血 脑室周围脑室周围-脑室内出血脑室内出血 PVH-IVH Periventricular-Intraventricular Haemorrhage 级级 室管膜下出血室管膜下出血 级级 脑室内出血，无脑室扩大脑室内出血，无脑室扩大 级级 脑室内出血伴脑室扩大脑室内出血伴脑室扩大 级级 脑室内出血伴脑实质出血脑室内出血伴脑实质出血头颅影像学检查分为四级头颅影像学检查分为四级是引起早产儿死亡的主要原因之一是引起早产儿死亡的主要原因之一发病率发病率 GA愈小、愈小、BW愈低，发病率愈高愈低，发病率愈高 GA 32周、周、BW 1 500g高达高达40%50%以上以上出血发生时间出血发生时间 50%在生后在生后24 h，90%在在72 h，仅少数发病较晚仅少数发病较晚预后预后 级级级出血绝大部分存活、预后好级出血绝大部分存活、预后好 级级级出血者级出血者50%以上死亡，幸存者半以上死亡，幸存者半 数以上遗留神经系统后遗症数以上遗留神经系统后遗症 原发性蛛网膜下腔出血原发性蛛网膜下腔出血 SAH Primary Subarachoid Haemorrhage 出血原发部位在蛛网出血原发部位在蛛网膜下腔内，不包括硬膜下腔内，不包括硬膜下、脑室内或小脑膜下、脑室内或小脑等部位出血后向蛛网等部位出血后向蛛网膜下腔扩展膜下腔扩展 蛛网膜下腔（箭头所示）蛛网膜下腔（箭头所示）是新生儿常见的出血类型是新生儿常见的出血类型病因病因 主要为缺氧、酸中毒、产伤主要为缺氧、酸中毒、产伤预后预后 大多出血量少，无临床症状，预后良好大多出血量少，无临床症状，预后良好部分典型病例部分典型病例 生后第生后第2天发生惊厥，但发作间歇天发生惊厥，但发作间歇表表 现正常现正常极少数病例极少数病例 大量出血短期内死亡大量出血短期内死亡主要后遗症主要后遗症 交通性或阻塞性脑积水交通性或阻塞性脑积水 脑实质出血 IPH intraparenchymal haemorrhagev小静脉栓塞、毛细血管压力增高、破裂所致小静脉栓塞、毛细血管压力增高、破裂所致v出血部位、量不同，临床表现及预后而异出血部位、量不同，临床表现及预后而异v脑干出血有脑干症状，而前囟张力不高脑干出血有脑干症状，而前囟张力不高v主要后遗症为脑瘫、癫痫和精神发育迟缓主要后遗症为脑瘫、癫痫和精神发育迟缓v出血部位可液化形成囊肿，与脑室相通形成出血部位可液化形成囊肿，与脑室相通形成 脑穿通性囊肿脑穿通性囊肿 硬脑膜下出血硬脑膜下出血 SDH Subdural Hemorrhage硬脑膜下腔（黑箭头所示）硬脑膜下腔（黑箭头所示）出血量少出血量少 无症状，少数数月后发生慢性硬脑无症状，少数数月后发生慢性硬脑膜膜 下积液下积液出血量多出血量多 出生出生24小时后出现惊厥、偏瘫和斜小时后出现惊厥、偏瘫和斜视视 严重天幕、大脑镰撕裂和大脑表浅静脉破裂严重天幕、大脑镰撕裂和大脑表浅静脉破裂 出生后数小时死亡出生后数小时死亡 小脑出血小脑出血 CH Cerebellar Hemorrhagev多见于多见于GA32GA32周、周、BW1500gBW1500g的的早产儿或有早产儿或有产伤史的足月儿产伤史的足月儿 v严重者出现脑干症状频繁呼吸暂停、严重者出现脑干症状频繁呼吸暂停、瞳孔瞳孔 变化、变化、心动过缓，可在短时间内死心动过缓，可在短时间内死亡亡 诊诊 断断病史、症状、体征病史、症状、体征 提供诊断线索提供诊断线索 头颅头颅B B超超 CTCT、MRIMRI 确诊确诊头颅头颅B超超 v无创、价廉、床边操作、连续进行无创、价廉、床边操作、连续进行v对对PVH-IVH及白质软化（及白质软化（PVL）、多囊）、多囊 脑软化脑软化分辨率高分辨率高首选首选v生后生后37天进行，天进行，1周后动态监测周后动态监测v检查检查PVL最佳时间是生后最佳时间是生后3 4周周CT v有助于了解颅内出血类型有助于了解颅内出血类型v最适检查时间为生后最适检查时间为生后25天天MRI v分辨率高，无创、无分辨率高，无创、无X线辐射危害线辐射危害v轴位、矢状位及冠状位成像轴位、矢状位及冠状位成像清晰显示清晰显示v颅后窝及脑干等颅后窝及脑干等B超和超和CT不易探及部位病变不易探及部位病变治治 疗疗v支持疗法支持疗法v止血止血v控制惊厥控制惊厥v降低颅内压降低颅内压v治疗脑积水治疗脑积水支持疗法v保持患儿安静，尽可能避免搬动保持患儿安静，尽可能避免搬动 及刺激性操作及刺激性操作v维持正常的维持正常的PaO2、PaCO2、pHv维持正常的渗透压及灌注压维持正常的渗透压及灌注压治治 疗疗1 1止 血v维生素维生素K1 5mg/d v维生素维生素C 0.10.5/d v酚磺乙胺等酚磺乙胺等治治 疗疗2 2控制惊厥首选首选 苯巴比妥钠苯巴比妥钠 安定等安定等注意注意 两药合用对呼吸抑制两药合用对呼吸抑制 高胆红素血症患儿须慎用高胆红素血症患儿须慎用 治治 疗疗3 3 降低颅内压颅内高压症状颅内高压症状呋塞米呋塞米每次每次0.51.0mg/kg，每日，每日23次，静注次，静注治治 疗疗4 4治疗脑积水减少脑脊液减少脑脊液 乙酰唑胺乙酰唑胺 50100mg/(kg.d)，分，分34次口服次口服级级 级级PVH-IVH 病情稳定后（生后病情稳定后（生后2周左右）连续腰椎穿刺周左右）连续腰椎穿刺 每日或隔日每日或隔日1次，防止粘连和脑积水（此法尚存次，防止粘连和脑积水（此法尚存争议）争议）梗阻性脑积水梗阻性脑积水 脑室脑室-腹腔分流术腹腔分流术 治治 疗疗5 5预预 后后与出血部位、出血量、胎龄及其他围生期因素有关与出血部位、出血量、胎龄及其他围生期因素有关早产儿早产儿 脑实质大量脑实质大量 出血出血严重慢性缺氧严重慢性缺氧、级级PVH-IVH神经系统后遗症神经系统后遗症预后差预后差!预预 防防v加强孕妇保健工作，提高产科技术减少新生儿窒息加强孕妇保健工作，提高产科技术减少新生儿窒息和产伤；对患有出血性疾病的孕妇及时给予治疗。和产伤；对患有出血性疾病的孕妇及时给予治疗。v提高医护质量，避免医源性颅内出血发生提高医护质量，避免医源性颅内出血发生