肺部真菌感染的诊治.ppt

2007 EORTC/MSG中性粒细胞减少症中性粒细胞减少症3周类皮质激素周类皮质激素异体异体HSCT抑制受者抑制受者接受其他接受其他T细胞免疫抑制剂治疗者细胞免疫抑制剂治疗者遗传性免疫缺陷病遗传性免疫缺陷病下呼吸道感染下呼吸道感染窦感染窦感染CSF感染感染播散性念珠菌病播散性念珠菌病组织组织.BAL or 痰培养霉菌痰培养霉菌窦吸物培养霉菌窦吸物培养霉菌组织或无菌体液可检测真菌组织或无菌体液可检测真菌血液、血液、BAL、CSF 真菌抗原真菌抗原BAL、CSF、血液，、血液，Beta-D-glucan2007 EORTC/MSG预防治疗预防治疗目标目标/确诊确诊治疗治疗经验治疗经验治疗先发先发/抢先抢先治疗治疗预防性治疗（所有高危患者）经验性治疗早期积极治疗确诊治疗真菌性肺炎经验性治疗宜选氟康唑可选伏立康唑、伊曲康唑、两性霉素B氟孢嘧啶吸入性肺炎针对性治疗宜选 氟康唑可选两性霉素B氟孢嘧啶，两性霉素B含脂制剂念珠菌属宜选 氟康唑可选两性霉素B或两性霉素B含脂制剂氟孢嘧啶隐球菌属两性霉素B毛霉菌宜选 两性霉素B氟孢嘧啶可选伏立康唑、卡泊芬净曲霉菌宜选 氨卞西林或青霉素可选多西环素、头孢曲松、克林霉素、红霉素放线菌属宜选 复方磺胺甲噁唑可选米诺环素诺卡菌属宜选 两性霉素B、伊曲康唑可选两性霉素B含脂制剂，氟康唑组织胞浆菌复方磺胺甲噁唑、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑人肺孢子菌疾病表现疾病表现推荐治疗推荐治疗注释注释侵袭性曲侵袭性曲霉菌病霉菌病初始治疗：初始治疗：静脉用伏立康唑 （首日6mg/kg q12h,随后4mg/kg q12h）临床好转 口服伏立康唑（200mg q12h）或口服伊曲康唑（400-600mg/d）所有临床和影像学表现消失或稳定。静脉两性霉素B脂质体3-5mg/(kg d)临床好转 口服伏立康唑（200mg q12h）或口服伊曲康唑（400-600mg/d）所有临床和影像学表现消失或稳定。疾病表现疾病表现推荐治疗推荐治疗注释注释侵袭性曲侵袭性曲霉菌病霉菌病二线治疗：二线治疗：静脉卡泊芬净 （首日70mg，之后50mg/d）或静脉米卡芬净（100-150mg/d）临床好转 口服伏立康唑（200mg q12h）或口服伊曲康唑（400-600mg/d）病愈。泊沙康唑 （初始200mg qid 稳定后改为400mg bid 口服）。疾病表现疾病表现推荐治疗推荐治疗注释注释疾病表现疾病表现推荐治疗推荐治疗注释注释左肺曲霉菌球左肺曲霉菌球变应性支气管肺曲霉病变应性支气管肺曲霉病变应性支气管肺曲霉病（allergic bronchopulmonary aspergillosis,ABPA）一、定义：一、定义：ABPA是机体对寄生于支气管内的曲霉发生变态反应所引起的支气管肺部疾病二、临床表现：二、临床表现：lABPA常见于患有哮喘或囊性纤维化的患者，我国哮喘患者中，ABPA约占2.5%lABPA大多发生在30-40岁的成年人，无明显性别差异变应性支气管肺曲霉病变应性支气管肺曲霉病l表现为控制不好的哮喘，可伴有咯血、咳痰，69%的患者可咳棕黑色痰拴l持续的气道炎症可导致支气管扩张和肺纤维化三、影像学：lX线胸片表现为肺部一过性浸润影或实变影l胸部CT常表现粘液嵌塞、支气管扩张，可见指套征或牙膏症l疾病后期可见肺部空洞、曲霉球形成、新月征、纤维化变应性支气管肺曲霉病变应性支气管肺曲霉病l国际人类和动物真菌学会ABPA专家组提出了新的影像学分类：（1）ABPA血清型（ABPA-S）（2）ABPA伴有支气管扩张型（ABPA-B）（3）ABPA伴有高密度粘液嵌塞型（ABPA-HAM）（4）ABPA伴有慢性胸膜肺纤维化型（ABPA-CPF）变应性支气管肺曲霉病变应性支气管肺曲霉病四、诊断试验：四、诊断试验：l曲霉皮肤试验：诊断敏感度约90%l外周血嗜酸粒细胞：1000/ll血清总IgE水平：大多数建议以1000IU/ml为临界值l血清曲霉特异性IgE抗体：视为ABPA特异性诊断指标，目前建议采用0.35kUA/L为临界值l血清抗体沉淀素或特异性IgE抗体l曲霉菌培养：阳性率39%-60%lGM试验变应性支气管肺曲霉病变应性支气管肺曲霉病五、诊断流程五、诊断流程变应性支气管肺曲霉病变应性支气管肺曲霉病六、临床分期：六、临床分期：ABPA：I期 急性期 II期 缓解期 III期 复发加重期 IV期 激素依赖期 V期 纤维化期七、治疗：七、治疗：l治疗目标：（1）控制哮喘症状；改善临床情况及肺部影像；（2）预防疾病复发及支气管扩张和CPA等并发症变应性支气管肺曲霉病变应性支气管肺曲霉病l治疗药物：1.激素：口服激素是目前ABPA治疗首选 常用剂量与疗程：a）泼尼松龙0.5mg/kg/day，两周后改隔日一次，6-8 周后每两周减5-10mg，直至停药 b）泼尼松龙0.75mg/kg/day，服用6周，0.5mg/kg/day服用6周，之后每6周减5mg，总疗程6-12个月 c）大剂量吸入激素对治疗ABPA作用有限，当口服激素降至10mg/d以下时，吸入激素可控制哮喘变应性支气管肺曲霉病变应性支气管肺曲霉病2.抗真菌药物：口服唑类抗真菌药可通过降低真菌负荷减低机体免疫反应，缓解哮喘症状，使患者总IgE降低，预防急性加重，减少激素用量。a）伊曲康唑，200mg，bid，口服16周，伊曲康唑可抑制激素在肝脏中的代谢，增强激素的作用 b）伏立康唑，泊沙康唑，用于伊曲康唑耐药或治疗失败者变应性支气管肺曲霉病变应性支气管肺曲霉病3.其它治疗：a）奥马珠单抗，作为人IgE单克隆抗体，可有效改善患者临床症状，减少急性发作，降低口服激素剂量，但价格昂贵 b）支气管镜治疗，去除气道内粘液栓，改善症状和肺功能 c）雾化吸入两性霉素B，有诱发支气管痉挛的风险一、念珠菌病的发生率 1、白色念珠菌仍是引发念珠菌血症的最为常见的念珠菌病，但是目前发现非白色念珠菌所致的念珠菌血症已占40%-50%。2、增加ICU内非白色念珠菌血行感染的危险因素包括：氟康唑的应用 中心静脉插管 抗菌药物治疗的时间等 3、念珠菌肺炎很少见二、念珠菌血症的治疗 目前应用的抗菌药物有：多稀类（两性霉素B和两性霉素B脂质体）唑类（氟康唑、伊曲康唑和伏立康唑）棘白菌素类（卡泊芬净、米卡芬净和阿尼芬净）二、念珠菌血症的治疗 1、拔除中心静脉插管 2、非白念对氟康唑原发耐药率很高，并且由于院内经 常预防性使用氟康唑，导致白念对氟康唑原发耐药 率也很高，氟康唑的使用疗效受到了一定的影响。3、抗真菌疗程为最后一次阳性血培养后2周 4、眼部症状是念珠菌病的重要标志念珠菌病的初始推荐治疗氟康唑【400mg/d或6mg/（kg d）】或卡泊芬净（首日70mg负荷剂量，随后50mg/d）或米卡芬净（100mg/d）或阿尼芬净（首日200mg/d，随后100mg/d）拔除所有中心静脉插管，如必须有中心静脉通路则换其他部位置管。建议由经验丰富的临床专科医生行眼科检查。治疗持续至末次阳性血培养后2周。如果局部环境中非白色念珠菌属的发生率10%，选择一种棘白菌素治疗。念珠菌病的初始推荐治疗两性霉素B脱氧胆酸盐【0.6-1.0mg/（kg d）】或两性霉素B脂质体【3-5mg/（kg d）】或卡泊芬净（首日70mg负荷剂量，随后50mg/d）或米卡芬净（100mg/d）或阿尼芬净（首日200mg/d，随后100mg/d）或伏立康唑（6mg/kg，12hx2次，随后3mg/kg，12h）或大剂量氟康唑（800mg/d或【12mg/（kg d）】或前5-6天用氟康唑（800mg/d）和两性霉素B【0.6-1.0mg/（kg d）】联合治疗 拔除所有中心静脉插管，如必须有中心静脉通路则换其他部位置管。建议由经验丰富的临床专科医生行眼科检查。治疗持续至末次阳性血培养后2周。如果局部环境中非白色念珠菌属的发生率10%，或局部环境中白色念珠菌对氟康唑耐药率较高，强烈建议选择以两性霉素B或棘白菌素为基础的治疗方案治疗原则治疗原则1、预防治疗2、经验治疗（拟诊治疗）3、临床诊断治疗（抢先治疗）4、确诊后治疗5、联合治疗疾病表现疾病表现疾病表现疾病表现【病例】n患者男性，54岁n主因“间断咳嗽、咳痰8年，喘憋2年余，加重伴发热10天”于2011-9-14收入院。n8年来常于受凉、季节改变时出现咳嗽、咳痰；近2年伴发喘憋，每予对症治疗，上述症状可好转。n入院前10余天受凉后咳嗽，咳黄色粘痰，痰中少量血丝，伴咽痛、发热，Tmax38.1。n（2012-9-10外院）血常规：WBC 10.68109/L，GR 62.2%。胸片：左下肺炎不除外，左肺门影增大，建议动态观察。胸片（2011-9-11，外院）：n既往史：鼻中隔偏曲及过敏性鼻炎病史30年。慢性浅表性胃炎病史4年余。曾于30年前行鼻中隔矫正术，7年前行鼻中隔开放性手术。n自述螨虫、咖喱及烟曲霉菌过敏。2008年行过敏原检测示曲霉菌强阳性（+）。n吸烟30余年，10支/日。入院情况n我院门诊予利复星，克拉霉素抗感染，易维适化痰治疗后仍发热，咳嗽、咳痰症状略有缓解。n入院查体：T：37.3，P：68次/分，R：17次/分，BP：130/80mmHg，神清状可，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及散在湿罗音，以左肺为著，左肺可闻及干鸣音。心腹未及异常。n入院诊断：入院诊断：慢性支气管炎急性发作 过敏性鼻炎 n血气分析：PH 7.429，PCO2 35.80mmHg，PO2 70.80mHg，SO2 95.50，HCO3 23.20mmol/l，ABE-0.60mol/l。n肺功能结果：VC 98.7%，FEV1/FVC 67.33%，FEV1 87.2%，弥散量降低，肺泡弥散量正常，气道弹性及粘性阻力正常。气道可逆试验阳性（FEV1绝对值提高大于200ml，改善率15.37%）。诊疗经过诊疗经过n血常规：WBC 11.60109/L，GR 66.0%，LY 16.4%，EO 10.4%，CRP 61mg/L。n病毒九项：单纯疱疹病毒I型IgM抗体，腺病毒11型IgM抗体：阳性。n痰涂片找细菌：可见革兰阳性球菌及少量革兰阴性杆菌。n痰找结核菌（3次）：未见抗酸杆菌。结核感染T细胞检测：阴性。n痰诱导细胞计数：巨噬细胞22%，淋巴细胞3%，中性粒细胞68%，嗜酸性粒细胞7%。胸部CT检查（2011-9-14）支气管镜检查支气管镜检查 患者行支气管镜检查：（患者行支气管镜检查：（2011-9-20）支气管镜下所见：支气管镜下所见：左上叶尖后段、左下叶背段开口痰栓阻塞，左上叶尖后段开口狭窄，左下叶背段开口狭窄，未见新生物及出血。余支气管未见明显异常。气管镜涂片找真菌：未见真菌。n9-14至9-16 应用莫西沙星0.4g，qd，患者仍发热，体温最高至38.7n 9-16至9-21 停用莫西沙星，改为美罗培能0.5g q8hn9-20至9-27 加用稳可信0.5g q12h抗感染治疗。n9-20至9-23 加用乐松退热治疗。n患者于9-20行气管镜检查，清除大量黏痰，当日体温明显下降，但仍高于正常，9-21体温降至正常，至出院未见体温再次升高。n气管镜真菌培养结果：可见烟曲霉生长。气管镜真菌培养结果：可见烟曲霉生长。n气管镜病理检查：气管镜病理检查：（支气管活检）粟粒大被覆假覆层纤毛柱状上皮之粘膜组织3块，散在淋巴样细胞浸润，另见针尖-粟粒大炎性纤维素性渗出物、凝血及纤毛柱状细胞团7块，其中2块见灶性嗜酸性粒细胞聚集。治治 疗疗n9-25开始加用美卓乐开始加用美卓乐40mg qd pon9-28（出院后）加服用伊曲康唑（出院后）加服用伊曲康唑200mg qd拜复乐0.4g qd 美平0.5g q8h 稳可信0.5gq12h 乐松60mg tid 美卓乐40mg qd 伊曲康唑200mg qd 9月14151617181920212223242526272829 气管镜检查体温正常 出院 确定诊断确定诊断 变态反应性支气管肺曲霉病（ABPA）低血氧症 过敏性鼻炎 服用激素15天后，复查胸片（2011-10-11