无创通气技术常见问题及处理.ppt
无创通气技术常见问题及处理 定 义无创机械通气无创机械通气（noninvasive ventilationnoninvasive ventilation）是指无需建立人工气道(气管插管、气管插管、气管切开气管切开）所进行的机械通气无创通气的类型正压通气 经鼻经鼻(面面)罩压力控制、容量控制、罩压力控制、容量控制、压力支持通气等压力支持通气等负压通气 各种躯体通气机各种躯体通气机(铁肺、铁肺、胸甲式胸甲式、茄克衫式等）茄克衫式等）高频胸壁压迫震动通气、膈肌起搏高频胸壁压迫震动通气、膈肌起搏 目前无创通气主要是指经口/鼻面罩实施的无创正压机械通气人工通气的历史回顾 圣经上曾有发生于圣经上曾有发生于13001300年前的口对口人工呼吸的描述年前的口对口人工呼吸的描述 到了到了1515世纪，人们开始在动物身上施行气管切开、气世纪，人们开始在动物身上施行气管切开、气管插管及风箱式正压通气技术。管插管及风箱式正压通气技术。1792 1792年首次在人身上实行了年首次在人身上实行了有创正压机械通气有创正压机械通气。因当初。因当初的技术过于粗糙，相关设备也很简陋，许多患者因气的技术过于粗糙，相关设备也很简陋，许多患者因气胸等严重并发症而死亡。到了胸等严重并发症而死亡。到了18271827年有学者向法国科年有学者向法国科学院提交报告要求终止进行有创正压通气。学院提交报告要求终止进行有创正压通气。回顾人工通气的历史，其发展过程是：回顾人工通气的历史，其发展过程是：无创无创（口对口，人工按压）-有创有创（人工气道风箱式正压通气）-无创无创（铁肺）-有创有创（现代正压机械通气）-有创与无创并存有创与无创并存l两者的根本区别：两者的根本区别：呼吸机与患者的连接方式连接方式不同 无创通气：以口/鼻面罩和患者相连有创通气：需建立有创人工气道（气管插管气管插管或气管切开）或气管切开）这是正确理解和掌握无创通气的基本点无创通气和有创通气的区别无创通气和有创通气的区别无创呼吸机高流量低压力,漏气补偿能力较好监测报警系统简单通气模式少多无空-氧混合器常为单管路常为单管路有创呼吸机低流量高压力，漏气补偿能力较差监测报警系统完善通气模式多多有空-氧混合器常为双管路常为双管路无创通气所带来的明显益处非创伤感染率低，几乎没有VAP直接损伤轻微，并发症少而轻保留患者的正常功能（说话、进食、咳嗽），痛苦小，易接受使用方便，可以随时上机，随时撤机。辅助呼吸机依赖患者脱机，有助于早期脱机。缩短插管时间、缩短ICU住院时间明显减少插管率无创通气在机械通气治疗中的地位 将人工气道与正压通气的作用区分开将人工气道与正压通气的作用区分开v人工气道的治疗作用人工气道的治疗作用v气道保护（呼吸道分泌物引流、防止误吸）气道保护（呼吸道分泌物引流、防止误吸）v 保证强有力的通气支持保证强有力的通气支持v正压通气的治疗作用正压通气的治疗作用 从从“插管上机、撤机拔管插管上机、撤机拔管”到到“上机不插管、拔管不撤机上机不插管、拔管不撤机”无创通气对机械通气治疗的影响l机械通气治疗机械通气治疗地点地点的变化的变化从从ICUICU扩展至普通病房扩展至普通病房l机械通气治疗机械通气治疗时机时机的变化的变化正压通气更早期介入正压通气更早期介入呼吸负荷增高、呼吸肌疲劳呼吸负荷增高、呼吸肌疲劳轻中度呼衰轻中度呼衰NIPPV:临床效果NIPPV治疗目的无创通气的模式及参数 双水平气道正压通气Bilevel positive airway pressure，BiPAP IPAP IPAP 吸气相正压吸气相正压 EPAP EPAP：呼气相正压呼气相正压BiPAPBiPAP在一定程度上可以看成是在一定程度上可以看成是PSVPSV（PCVPCV）+PEEP+PEEPPS=IPAP-EPAP EPAP=PEEPPS=IPAP-EPAP EPAP=PEEPlCOPDCOPD、哮喘、哮喘、OSASOSAS、肺水肿的患者在接受无创通气、肺水肿的患者在接受无创通气时大都需要应用一定水平的时大都需要应用一定水平的PEEPPEEP，其目的是对抗，其目的是对抗PEEPiPEEPi、扩张气道、减轻肺水肿。、扩张气道、减轻肺水肿。lPSV:PSV:为患者的自主呼吸提供压力支持，其呼吸频率、为患者的自主呼吸提供压力支持，其呼吸频率、吸气时间的长短由患者自主决定，而潮气量由患者吸气时间的长短由患者自主决定，而潮气量由患者努力程度与支持压力水平共同决定。努力程度与支持压力水平共同决定。BiPAP：双水平气道内正压BiPAP的支持压力（PS）lIPAP=15cmH2OlEPAP=5cmH2Ol PS=IPAP-EPAP=10cmH2O使用BiPAP呼吸机时潮气量潮气量 =病人努力病人努力+支持压力（支持压力（PSPS）弹性阻力弹性阻力气道阻力气道阻力 V VT T=Effort+PS-R=Effort+PS-Relsels-R-RresresBiPAP与BIPAP的区别持续正压通气（CPAP）是特殊的是特殊的BiPAPBiPAP，即，即IPAP=EPAPIPAP=EPAP时的时的BiPAPBiPAP没有支持压，不提供呼吸支持，不能增加潮气量没有支持压，不提供呼吸支持，不能增加潮气量自主呼吸时的自主呼吸时的CPAPCPAP就是控制就是控制/辅助呼吸时的辅助呼吸时的PEEPPEEP主要用于睡眠呼吸暂停的病人主要用于睡眠呼吸暂停的病人无创通气的实施标准与适应证 行无创通气的基本条件1)1)神志清楚，合作治疗神志清楚，合作治疗2)2)无需气道保护（气道分泌物、误吸）无需气道保护（气道分泌物、误吸）3)3)血流动力学稳定血流动力学稳定4)4)无影响使用鼻无影响使用鼻/面罩的面部损伤面罩的面部损伤5)5)合适的鼻合适的鼻/面罩面罩无创通气的适应证1、任何轻中重度急性呼衰（任何轻中重度急性呼衰（PHPH大于大于7.257.25）2 2、慢性呼衰康复治疗，家庭机械通气、慢性呼衰康复治疗，家庭机械通气3 3、预防呼衰：如外科术后支持、预防呼衰：如外科术后支持4 4、各种呼衰拒绝有创通气者、各种呼衰拒绝有创通气者5 5、无禁忌证者、无禁忌证者1)呼吸心跳停止2)自主呼吸微弱、昏迷3)合并其他器官功能衰竭（消化道大出血/穿孔、严重脑部疾病、血流动力学不稳4)面部创伤/术后/畸形5)误吸的可能性极高6)不合作无创通气的禁忌症绝对禁忌症1)1)严重低氧血症严重低氧血症（POPO2 2 45mmHg45mmHg）2)2)严重酸中毒严重酸中毒 （PH PH 7.207.20 ）3)3)气道分泌物多气道分泌物多/排痰障碍排痰障碍4)4)严重感染严重感染5)5)极度紧张极度紧张6)6)严重肥胖严重肥胖7)7)上气道机械性阻塞上气道机械性阻塞无创通气的禁忌症相对禁忌症对无创通气应用的把握在与非机械通气治疗的对比中动态把握应用指征在 与 有 创 通 气 的 对 比 中 动 态 把 握 应 用 指 征 关键词：对比 动态 孰更有效/好用？代价、副作用更小？行无创通气治疗原则上要求患者神志清醒能够配合治疗，行无创通气治疗原则上要求患者神志清醒能够配合治疗，但是但是COPDCOPD合并二氧化碳潴留引起的意识障碍并不是绝对禁忌证。合并二氧化碳潴留引起的意识障碍并不是绝对禁忌证。经有效的通气治疗后随着经有效的通气治疗后随着PaCOPaCO2 2下降多数患者的意识会明显改善下降多数患者的意识会明显改善。到目前为止，无创通气究竟适应那些疾病引起的呼吸到目前为止，无创通气究竟适应那些疾病引起的呼吸功能障碍的治疗仍不是十分清楚，争论也较大，仍有功能障碍的治疗仍不是十分清楚，争论也较大，仍有待于符合循证医学要求的临床实践来验证。原则上，待于符合循证医学要求的临床实践来验证。原则上，只要能适应鼻面罩这种连接方式的急慢性呼吸衰竭均只要能适应鼻面罩这种连接方式的急慢性呼吸衰竭均可以尝试应用，但无创通气更适合那些预计病情会很可以尝试应用，但无创通气更适合那些预计病情会很快逆转的急性呼吸衰竭患者（如心源性肺水肿）、以快逆转的急性呼吸衰竭患者（如心源性肺水肿）、以呼吸肌疲劳为主要原因的疾病（如呼吸肌疲劳为主要原因的疾病（如COPDCOPD合并呼吸衰合并呼吸衰竭竭急性发作）。急性发作）。对于典型的对于典型的ARDSARDS，因最终大多数患者难以避免人工气，因最终大多数患者难以避免人工气道的建立进行有创机械通气，一般不推荐应用无创通道的建立进行有创机械通气，一般不推荐应用无创通气。但也有学者认为，对于早期气。但也有学者认为，对于早期ARDSARDS或急性肺损伤适或急性肺损伤适当应用无创通气有可能避免气管插管。当应用无创通气有可能避免气管插管。以下简述对无创通气在各种情况下的应用评价：以下简述对无创通气在各种情况下的应用评价：心源性肺水肿：l心源性肺水肿是无创通气很好的适应证之一心源性肺水肿是无创通气很好的适应证之一.lPEEPPEEP（EPAPEPAP）正压通气可增加肺泡内压，有对抗）正压通气可增加肺泡内压，有对抗肺水肿的作用肺水肿的作用,改善通气改善通气/血流比值，从而改善氧血流比值，从而改善氧合合.lIPAPIPAP的支持压增加肺泡通气量，从而改善氧合的支持压增加肺泡通气量，从而改善氧合 多数研究认为低水平的多数研究认为低水平的PEEPPEEP（5cmH5cmH2 2O O）能够改善基础心功能较差患者的心输量能够改善基础心功能较差患者的心输量但是但是PEEPPEEP过高反而会增加肺血管阻力。过高反而会增加肺血管阻力。有创通气撤机过程中 有创通气在去除人工气道后，用无创有创通气在去除人工气道后，用无创“序贯序贯”通气治疗通气治疗可帮助患者顺利脱离呼吸机。可帮助患者顺利脱离呼吸机。国外及国内朝阳医院的研究都证明，当国外及国内朝阳医院的研究都证明，当COPDCOPD患者肺部患者肺部感染得到控制后，及时将有创通气改为无创通气可以感染得到控制后，及时将有创通气改为无创通气可以减少有创通气的并发症，缩短有创通气时间，降低医减少有创通气的并发症，缩短有创通气时间，降低医疗费用。疗费用。当然何时从有创通气转为无创通气，除肺部感染外，还受到许当然何时从有创通气转为无创通气，除肺部感染外，还受到许多其他条件的制约，如营养状况、呼吸中枢驱动能力、呼吸肌多其他条件的制约，如营养状况、呼吸中枢驱动能力、呼吸肌疲劳等，尚有待于进一步研究。疲劳等，尚有待于进一步研究。阻塞性睡眠功能障碍（OSAS）轻症轻症OSASOSAS患者单独应用患者单独应用CPAPCPAP即可，对于伴有呼吸肌疲即可，对于伴有呼吸肌疲劳的患者可采用劳的患者可采用PSV+PEEPPSV+PEEP的方法。的方法。CPAPCPAP对于对于OSASOSAS的治的治疗作用已得到大量的临床验证，疗作用已得到大量的临床验证，其疗效十分肯定。其疗效十分肯定。无创呼吸机操作技巧无创通气的应用经 常 是“用 不 好”而 不 是“不 好 用”BiPAP呼吸机与病人的连接（一）充分了解和熟悉机器了解和熟悉机器原理及操作了解和熟悉机器原理及操作无创通气治疗预案无创通气治疗预案强烈建议医务人员亲自体会强烈建议医务人员亲自体会（二）选 择 合 适 的 病 人l适合行适合行NIPPVNIPPV的患者的患者l可以尝试可以尝试NIPPVNIPPV的患者的患者l不宜行不宜行NIPPVNIPPV的患者的患者正确选择病人v早期发现患者辅助通气的潜在需求早期发现患者辅助通气的潜在需求v神志清楚，能够配合的患者神志清楚，能够配合的患者v痰量不多，可自主有效咯痰患者痰量不多，可自主有效咯痰患者v血流动力学稳定血流动力学稳定v掌握掌握BiPAPBiPAP呼吸机的早期上机指征呼吸机的早期上机指征上机指征（时机）轻到中等程度的呼吸困难，呼吸频率25/min但小于35次/分,动用辅助呼吸肌,胸腹矛盾运动pH7.30，PaCO2 45mmHg，但PO2 60-70mmHg,SpO290%.成功应用无创呼吸机的重要因素（三）NIPPV的操作-要点与患者充分交流适应性连机参数调节监测NIPPV的操作-与患者充分交流讲明接
