抢救记录书写.ppt

抢救记录书写规范抢救记录书写规范n通过检查发现医院部分病历对抢救记录规范书写存在模糊认识。在 病程记录中有许多属于抢救范畴的病人没有按病历书写基本规范要求正确书写抢救记录。因此造成抢救成功率统计资料不客观、不真实。一）、生命体征不平稳的危重病人可包括下列各种情况：n1病人在治疗过程中突然出现胸闷、气逼、呼吸困难、急需输氧和做气管切开等相应抢救措施的患者。n2病人在治疗或手术中突然血压下降、心肺功能异常或出现低血容量，电解质紊乱的休克先兆患者。n3在输血或输液过程中突然出现寒颤、高热、呼吸、脉搏、血压不稳的严重过敏反应的患者。n一）、生命体征不平稳的危重病人可包括下列各种情况：n4在化、放疗过程或其它的治疗中突然出现严重的副作用，影响到病人的心、肝、肾、肺功能的危重病人。n5由于各种不同原因病人突发大出血，影响到生命体征明显改变或有失血性休克先兆患者。n6在治疗过程中出现脑水肿、肺水肿或心肌梗塞、危及到血压、脉搏、呼吸的不稳定患者。n总之，就是病人在治疗中出现生命体征改变而产生的危象，需在本科科主任或主治医师以上职称人员主持下组织本科相关医务人员或其它科医生协同参与抢救治疗措施的病人，都应列入抢救记录范畴。并应按抢救记录书写要求记录患者基本信息、抢救起始时间、抢救措施、用药情况、患者转归、参加抢救人员姓名等内容。二）、急危重症的快速识别二）、急危重症的快速识别 要点要点生命生命“八征八征”（T、P、R、BP，C、A、U、S）通过对生命通过对生命“八征八征”的重点体格检查，来的重点体格检查，来快速识别病人是否属于快速识别病人是否属于急危重症急危重症T、P、R、BP，C、A、U、S 血血 压压 BPblood pressure生命八征（生命八征（1）123423 体体 温温 Ttemperature 呼呼 吸吸 Rrespiration 脉脉 搏搏 P pulse 皮肤粘膜皮肤粘膜skin&membrane生命八征（生命八征（2）523867 神神 志志 Cconsciousness 尿尿 量量 U urine 瞳瞳 孔孔 Aapple of ones eye 三）、急危重症三）、急危重症的医学专业特点的医学专业特点n突发性、不可预测，病情难辨多变突发性、不可预测，病情难辨多变n救命第一，先稳定病情再弄清病因救命第一，先稳定病情再弄清病因n时限紧迫，病情进展快、预后差，应争时限紧迫，病情进展快、预后差，应争分夺秒、强化时间观念，赶在分夺秒、强化时间观念，赶在“时间窗时间窗”内尽快实施目标治疗内尽快实施目标治疗n注重器官功能，防治多器官功能障碍，注重器官功能，防治多器官功能障碍，必须全身综合分析和支持治疗必须全身综合分析和支持治疗1、最重要的专业思路与对策、最重要的专业思路与对策对有生命危险的急症者，必须先对有生命危险的急症者，必须先 “开枪开枪”、再、再“瞄准瞄准”，即：，即：n判断、但暂不诊断判断、但暂不诊断n对症、但暂不对因对症、但暂不对因n救命、但暂不治病救命、但暂不治病 所谓先所谓先“救人救人”、然后再、然后再“治病治病”，而不遵，而不遵循循“治病治病救人救人”的常规！的常规！患者病情按轻重缓急分为患者病情按轻重缓急分为五五类类(critical patient)(acute patient)(emergency patient)(non-emergency patient)(fatal patient)生命垂危患者生命垂危患者 有生命危险急症者有生命危险急症者 暂无生命危险急症者暂无生命危险急症者 普通急诊患者普通急诊患者 非急诊患者非急诊患者（1 1）先）先“开枪开枪”、再、再“瞄准瞄准”！nA、呼吸困难（、呼吸困难（Asphyxia）端坐体位端坐体位 立即开放气道立即开放气道 给予有效吸氧给予有效吸氧（2 2）先）先“开枪开枪”、再、再“瞄准瞄准”！nB、大出血（、大出血（Bleeding）立即彻底止血立即彻底止血 建立静脉通路建立静脉通路 快速补液扩容快速补液扩容（3 3）先）先“开枪开枪”、再、再“瞄准瞄准”！nC1、心悸（、心悸（Cardiopalmus）端坐体位端坐体位 有效吸氧有效吸氧 建立静脉通路建立静脉通路（4 4）先）先“开枪开枪”、再、再“瞄准瞄准”！nC2、昏迷（、昏迷（Coma）开放气道开放气道 有效吸氧有效吸氧 建立静脉通路建立静脉通路（5 5）先）先“开枪开枪”、再、再“瞄准瞄准”！nD、濒死状态（、濒死状态（Dying）立即呼救、立即呼救、仰卧位仰卧位 尽快徒手心肺复苏尽快徒手心肺复苏 电击除颤电击除颤+复苏药物复苏药物2 2、最基本的五项急救首要措施最基本的五项急救首要措施 适用于任何适用于任何急危重症：急危重症：（1 1）体位）体位仰卧、侧卧或端坐位仰卧、侧卧或端坐位（2 2）开放气道）开放气道保持呼吸道畅通保持呼吸道畅通（3 3）有效吸氧）有效吸氧鼻导管或面罩鼻导管或面罩（4 4）建立静脉通路）建立静脉通路应通畅可靠应通畅可靠（5 5）纠正）纠正水电酸硷失衡水电酸硷失衡酌情酌情静静 脉输液（多选平衡盐液和糖水）脉输液（多选平衡盐液和糖水）n常见的水电酸硷失衡之类型：常见的水电酸硷失衡之类型：水失衡水失衡 如脱水（绝食、腹泻等原如脱水（绝食、腹泻等原因）、血容量不足（各种休克都可引因）、血容量不足（各种休克都可引起），或者相反为水中毒（稀释性低起），或者相反为水中毒（稀释性低血钠）、血容量过多（血钠）、血容量过多（急性肾功能衰急性肾功能衰竭、急性左心衰竭竭、急性左心衰竭）；）；电解质失衡电解质失衡如低如低/高钠血症、低高钠血症、低/高钾血症、低血钙、低血镁等；高钾血症、低血钙、低血镁等；酸硷失衡酸硷失衡如代谢性酸如代谢性酸/硷中毒、呼硷中毒、呼吸性酸吸性酸/硷中毒、混合性酸中毒硷中毒、混合性酸中毒3 3、广义的广义的ABCD“万用万用”急救流程急救流程：适用于任何适用于任何急危重症急危重症 A.判断判断+气道：气道：快速快速判断，判断，确定病人昏迷后开放气道确定病人昏迷后开放气道 B.呼吸：给氧呼吸：给氧+人工呼吸人工呼吸 C.循环：心脏循环：心脏+血管血管+血液血液 D.评估：抢救过程中不断检查和评估：抢救过程中不断检查和 床旁持续监测生命床旁持续监测生命八征八征4 4、狭义的狭义的ABCD急救流程急救流程：仅适用于心肺复苏仅适用于心肺复苏nA 判断判断+气道：徒手开放气道气道：徒手开放气道nB 呼吸：口对口人工呼吸呼吸：口对口人工呼吸nC 循环：胸外心脏按压循环：胸外心脏按压nD 电击除颤电击除颤+复苏药物（高级）复苏药物（高级）5 5、现场急救现场急救“七大七大”基本技术基本技术：要求医护人员必须人人掌握的要求医护人员必须人人掌握的基本功，通过长期的模拟训练提高基本功，通过长期的模拟训练提高动手能力。具体包括两大类基本操动手能力。具体包括两大类基本操作技能，涉及到作技能，涉及到心肺复苏有心肺复苏有3 3项，项，涉及到创伤急救有涉及到创伤急救有4 4项，它们分别项，它们分别是：是：（1）基础生命支持（）基础生命支持（BLS）：）：有关现场有关现场心肺复苏的心肺复苏的基本操作基本操作技能共有技能共有3项技术项技术 a.徒手徒手心肺复苏心肺复苏ABC b.电击除颤电击除颤D（及心电图识别）（及心电图识别）c.复苏药物（及气管插管）复苏药物（及气管插管）（2）基础创伤急救（）基础创伤急救（BTLS）：）：有关创伤的现场急救基本操作有关创伤的现场急救基本操作技能共有技能共有 4项，称之为外伤的四大项，称之为外伤的四大急救基本技术急救基本技术 d.止血止血 e.包扎包扎 f.固定固定 g.搬运搬运6 6、各种支持疗法与高级手段各种支持疗法与高级手段：呼吸支持呼吸支持人工呼吸机、人工肺人工呼吸机、人工肺循环支持循环支持强心、抗休克、血管强心、抗休克、血管 活性药物、抗心律失常活性药物、抗心律失常脑功能支持脑功能支持降颅压、亚低温降颅压、亚低温肾功能支持肾功能支持人工肾、血液净化人工肾、血液净化肝功能支持肝功能支持人工肝、保肝药物人工肝、保肝药物n 通过对所谓生命通过对所谓生命“八征八征”（包括（包括 T、P、R、BP，C、A、U、S）的重点体）的重点体格检查，来快速识别病人是否属于常格检查，来快速识别病人是否属于常见见急危重症的急危重症的“六衰六衰”范畴。范畴。n有关急危重症的处理技巧，请记住最有关急危重症的处理技巧，请记住最重要的思路是重要的思路是先先“开枪开枪”、再、再“瞄瞄准准”，采取，采取最基本的五项急救首要措最基本的五项急救首要措施，广义和狭义的施，广义和狭义的ABCD急救流程，急救流程，现场急救现场急救“七大七大”基本技术，以及各基本技术，以及各种支持疗法与高级手段。种支持疗法与高级手段。二、抢救记录书写要求n抢救记录是指病人病情危重，采取抢救措施时做的记录。n内容要求及格式如下：n20021218，6：40 抢救记录n病情变化的时间及情况，抢救时间及措施，抢救的结果，参加抢救的医务人员姓名。（时间应具体到分钟）。抢救记录书写规范抢救记录书写规范n1、当患者病情危重或出现紧急险情时，经治或值班医师应千方百计、分秒必争投入抢救工作。抢救危重病人应报告上级医师。n2、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务、在场的患者亲属姓名及关系、以及记录他们对抢救工作的意愿、态度和要求。抢救记录书写规范抢救记录书写规范n3、抢救记录内容n（1）出现险情的确切时间及主要征象、简要症状体征、重点体检及急做检验检查结果。n（2）抢救时生命体征变化。n（3）详记抢救过程，包括抢救措施及效果和其他人员参加抢救、会诊的意见。n（4）记录抢救结果及终止抢救的理由。若抢救成功应记录准备进一步采取的措施及医疗护理应注意的问题。抢救记录书写规范抢救记录书写规范n4、抢救现场由科主任或年资较高的医师负责组织及指挥工作。n5、由参加抢救的执业医师详细如实书写，按时间顺序详细记录病情变化经过及所采取的具体措施等。n6、记录抢救时间应当具体到分钟。n7、因抢救危重患者，未能及时书写病历的，在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救结束时间及记录时间。抢救记录书写规范抢救记录书写规范n8、如抢救失败，患者死亡，应准确记录患者的死亡时间（年、月、日、时、分），并记录确定患者死亡的依据（如呼吸、心跳停止，心电图平线）。将死亡心电图贴在抢救记录中，并注明姓名、日期、时间。家属意见，如“同意停止抢救”或有特殊尸体护理要求等。记录患者家属及患者代理人对尸检的态度和意见。抢救记录中存在的问题 n1、抢救记录书写概念模糊 n许多医师在治疗过程中对病人出现危象，在病程记录中是否应按规范要求正确书写抢救记录概念模糊。虽然病人在治疗中是在抢救，但未写抢救记录。2 抢救记录书写不规范n部分医师在书写抢救记录中未 按规范要求记录患者病情恶化时出现危、急情况的呼吸、脉 搏、血压、意识状态等基本生命体征 ；有的虽有记录但也是 不完整，抢救前后一些主要的阳性体征缺乏对照和可比性。3 缺乏法律意识n部分医务人员在书写抢救记录时缺乏法律 意识，未按书写规范要求，详细记录抢救起始时间、抢救失败 而死亡的具体时间和参加抢救医护人员的具体姓名、职称、甚至包括在场的亲属姓名。还有抢救措施记录不够具体，用 药剂量方法书写不详细等。如果出现医疗纠纷时就产生举证不力，处于被动地位。4、病情记录不准确n有的专业基础理论不扎实，概念不清 不能及时准确观察和描述病情变化。如心跳呼吸停止的患者病情这样描述：“患者呈昏迷 状态”，死亡的患者这样记录“患者经抢救无效，临床死亡”，这完全是概念性错误，对“死亡”概念的三个分期不明确。患者在心跳呼吸停止8 分钟以 内为临床死亡期，8 分钟以后为生物学死亡期，患者在临 床死亡期应尽力抢救，进入生物学死亡期无抢救价值，方可停止抢救。5、不能正确使用医学术语 如死亡患者心电图这样描述“心电图呈一直线”，虽然让人看了一目了然，但不是医学术语，应这样描