外科学总论.docx

外科学绪论讲义外科学开展史(1)外科学开展史(2)科学技术的开展解决了困扰外科学开展的四大问题,成为外科学开展的里程碑解剖和手术根本操作(Anatomy)麻醉(Anesthesia)止血和输血(COntrolhemorrhage&BIoodtransfusion)抗菌和无菌术(AntisepsisandAsepsis)1、解剖和手术根本操作AndreaSVeSaIiUS(1514-1564)：1543年著人体结构，被称为人体解剖学之父AmbroisePare(1510-1590)：首创结扎血管的止血方法Morgagni(1682-1771)：1761年著用解剖学研究疾病的部位和原因，誉为18世纪最伟大的医学事件之一JohnHunter1728-1793)：开创实验外科学；奠定了病理生理学的根底Esmarch(1823-1908)：1873年提倡止血带止血TheodorKocher(1841-1917)：甲状腺手术的开拓者，获1909年诺贝尔医学奖TheodorBillroth(1829-1894)：完善胃肠吻合技术AlexisCarrel(1873-1944)：1902年通过三点法吻合血管，获1912年诺贝尔医学奖2、麻醉Davy(1778-1829)：1800年发现笑气的麻醉作用Willamt.G.Morton(1819-1868)：1846年进行第一例乙暇麻醉3、输血KarlLandsteinertl868-June)：1901年发现ABO血型，保证了输血平安RiChardLeWiSohn(1875-1961)：1915年提出加枸槌酸钠，建立间接输血法4、抗菌和无菌术SemmelWeiS(1818-1865)：1846年首推漂白粉洗手，降低产梅热的死亡率JosephLister(1827-1912)：抗菌外科创始人，应用石炭酸浸泡器械、喷洒手术室Bergmann(1836-1907)：创用蒸气灭菌，使抗菌法演进至无菌法Flemingd881-1955)：1929年发现青霉素现代外科的开展20世纪，外科进入高速开展阶段 低温麻醉和体外循环：开创心脏直视手术 显微外科：断肢再植，神经修复，血管吻合 器官移植：肝、肾、心、肺、胰腺移植，其它器官移植 影像学检查：B超、CT、血管造影、MRI 新材料应用：心脏瓣膜、人工关节、人造血管，疝补片澈创外科：腹腔镜，内镜，介入技术 机器人外科荣获Nobel医学奖的外科医生Surgeon(Dates)CountryField(YearofAward)TheodorKochcr(18411917)瑞士甲状腺疾病(1909)AllvarGullstrand(1862-1930)瑞典眼的视觉功能(1911)AlexisCarrel(1873-1944)法国血管外科(1912)RobertBarany(1876-1936)奥地利前庭疾病(1914)FrederickBanting(1891-1941)加拿大胰岛素(1922)WalterHess(1881-1973)瑞士脑生理学(1949)WcrncrForssmann(1904-1979)德国心导管(1956)CharlesHuggins(1901-1997)美国肿瘤(1966)JgephMurray(1919-)美国器官移植(1990)外科学定义医学的一个分支通过手术或手法治疗疾病，进行预防、诊断、治疗和研究包括创伤、感染、肿瘤、畸形和其它需手术的疾病外科学范畴 外科和内科的范畴是相对的而不是绝对的 外科通常通过手术、手法到达治疗目的 内科是以药物治疗为主要方法治疗疾病，但近年来的各种介入技术开展迅速 外科与内科二者可以互相转化，如胆囊炎、十二指肠球部溃疡、化脓性感染等 外科学范畴是会不断更新的外科专业分类1 .工作对象和性质实验外科EexperimenlalSurgery临床外科ClinicalSurgery2 .人体部位 头颈外科HeadandNeckSurgery 胸心外科CardiothoracicSurgery 腹部外科AbdominalSurgery3手术方式 整复外科PlasticSurgery 显微外科Microsurgery 移植外科Transplantation 微创外科MinimallyInvasiveSurgery4 .年龄小儿外科PediatricSurgery成人外科AdultSurgery5 .人体解剖系统 普通外科GeneralSurgery 心胸外科CardiothoracicSurgcry 骨科ArthrosteopcdicSurgcry 泌尿外科UrologicSurgety 神经外科Neurosurgery 血管外科VascUIarSurgery当代外科医生的任务当前，人体器官和组织的结构功能已根本清楚，手术技术成熟，外科医生需要研究的是: 提高早期诊断疾病的能力 小肿瘤早期定位 更有效的术后处理外科学的开展趋势(1) 疑难复杂手术将取得更好的效果 一些手术操作可由机器人完成 新技术革命将推动外科学的开展 外科医生的手术技艺仍是根底外科学的开展趋势(2) 最终外科学可能走出器官移植的境界，步入制造组织和器官的时代组织工程将会从简单组织再生(骨、软骨)到复合组织再生(血管、气管、肝脏、胰腺等)临床医学的特点 临床工作直接为人效劳 有大量的实践时机能从病程变化中做出正确的诊断和处理临床医学是科学又是艺术如何学习外科实践第一认真思考A思考透过外表现象去理解事物的本质；是去粗取精，去伪存真，由此及彼，由表及里；是创造性的脑力劳动A临床思维能力的提高，须自觉提高，这是为什么实践时机相同而效果很不相同的原因重视知识实践、思考、总给思考题从外科学开展史中得到什么启示？怎样成为一名优秀的外科医生(素质、学习方法等)？围手术期处理Perioperativemanagement一、术前准备(Preoperativepreparation)1 .疾病轻重缓急急症手术限期手术择期手术2 .手术范围大小(一).一般准备I、心理准备：病人及家属谈话必要的书面告知2、生理准备(1)适应性锻炼(2)输血和补液预防感染补充热量、蛋白质和维生素胃肠道准备：一般腹部手术；胃肠道手术；结直肠手术其他a.特殊准备1 .营养不良常伴有低蛋白血症、贫血、血容量缺乏潜在危险：手术耐受差，组织愈和差，易发生并发症术前准备：血浆白蛋白230g/L,补充饮食血浆白蛋白30g/L,补充人体白蛋白制剂和血浆2 .脑血管病危限因素：老年、高血压、冠状动脉疾病、糖尿病、吸烟术前准备：近期脑卒中史,延期手术6周3 .心血管病(1)高血压危险：易并发脑血管意外和充血性心衰，术中和术后的出血和渗血术前准备：控制于160/100mmHg以下降压药物，术前镇静安眠稳定病人情绪(2)心脏疾病危险：死亡率明显增高术前准备:心脏功能评估急性心肌堵塞,6个月内，不行选择性手术如有心衰，须在心衰控制3-4周前方可手术4 .肺功能障碍对呼吸功能不全病人手术耐受力的估计险因素:老年、吸烟、慢性阻塞性肺疾病、肥胖、急性呼吸系统感染检查：胸片、动脉血气、肺功能检查：第一秒最大呼气量准备前戒烟，至少2周练习深呼吸和咳嗽，以增加肺通气量慢性炎症者，术前用抗菌素3-5天：急性炎症，推迟择期手术最好至痊愈后1-2周应用支气管扩张剂，并稀释痰液麻醉前给药量要少，以免呼吸抑制和咳痰困难5 .肾疾病急性肾衰危险因素对肾功能的估计：轻、中度：一般可耐受手术严重肾功能不全，需进行有效的透析治疗手术前后注意：术中及术后用药；应注意用对肾功能无影响的药6 .糖尿病危险：切口愈合延迟，感染，水电解质紊乱(2)准备和处理：控制血糖，以血糖轻度升高为宜纠正水电解质紊乱和酸中毒应用抗菌素监测血糖7 .凝血障碍(1)术前仔细询问病史，体格检查准备和处理；急症手术输血制品择期手术一一改善凝血功能特殊疾病8 .下肢深静脉血栓形成肺栓塞一最严重的致命并发症（1）危险因素防治：术后鼓励病人早期活动（下肢活动）适当应用祛聚活血药物9肾上腺皮质功能缺乏危险因素：正在激素治疗；612月内激素使用超过2周防治：术前2日起氢考100mg手术当天氢考300mg术后氢考100MG至应急期过二.术后处理（一）常规处理术后医嘱监测：生命体征，中心静脉压和尿量静脉输液引流（二）卧位：平卧位一全麻清醒前和椎管内麻醉12小时内半卧位一颅脑手术、颈胸手术、腹部手术麻醉过后特殊体位一休克病人、脊椎手术、肥胖病人（三）各种不适的处理1 .疼痛切口疼痛24小时内最剧烈，2-3口后逐渐减轻。增加切Il张力的动作，都会加剧疼痛。不良影响：增加痛苦，影响呼吸，心动过速，血压升高。处理：应用镇痛剂2 .恶心、呕吐：常见原因：麻醉反响，局部镇痛剂可致吐其他原因：颅内压增高，糖尿病酮症酸中毒，肾功能不全，低钠低钾，性胃扩张，上消化道梗阻等处理：对因治疗，3 腹月长（1）持续腹胀的常见原因：肠麻痹、机械性肠梗阻、大量腹水危害：横膈抬高，影响呼吸和下半身的血液回流，不利于切口愈合。处理：胃肠减压，置肛管，刺激肠蠕动控制腹腔内感染，去除脓肿4 .呃逆原因：神经中枢受刺激膈肌受刺激：胃扩张、膈下积液和脓肿、胃肠吻合口漏或十二指肠残端漏处理：解除原因安眠镇静药物，针灸和中药5 .尿潴留：较多见，可引起尿路感染原因：麻醉后排尿反射受抑制切口疼痛引起尿道括约肌痉挛病人不习惯在床上排尿手术时间过长致膀胱过度充盈舐前神经损伤诊断：耻骨上浊音处理：使病人稳定情绪，尽量放松；下腹部热敷；导尿，如尿量500毫升，应留置导尿管(四)起床活动早期起床活动的优点：减少肺部并发症；改善血液循环，促切口愈合;减少下肢DVT；减少腹胀和尿潴留；增强病人信心不强调早期离床活动大手术后早期及全身情况较差者；施行过某种有特殊固定、制动要求的手术病人(五)饮食手术性质、麻醉方法、病人反响1 .非腹部手术：小手术、局部麻醉大手术、椎管内麻醉或全麻2 .腹部手术：非胃肠道手术；胃肠道手术六)拆线切口部位、局部血供、病人情况I-切口分为三类：1、n、III3 .愈合情况分为三级：甲级、乙级、丙级4 .记录为：1/甲或n/乙.术后并发症的防治一)手术后出血1 .原因：手术创面渗血手术时血管结扎不牢，结扎线滑脱术中低血压小动脉断端电灼后血凝块脱落2 .诊断：(1)切口出血体腔出血一一腹腔胸腔术后早期低血压休克CVPe5cmH20,尿量25mlh经输血和充分