危重病人营养支持.ppt

危重病人的营养支持危重病人的营养支持nutritive support of critical patient主要涉及内容主要涉及内容 创伤应激感染后的神经内分泌与代谢改变创伤应激感染后的神经内分泌与代谢改变 危重病人临床营养支持的目的危重病人临床营养支持的目的 病人营养状态的评定病人营养状态的评定 营养支持的时机、途径、方法营养支持的时机、途径、方法 危重病人营养支持应掌握的原则危重病人营养支持应掌握的原则 肠外营养支持（肠外营养支持（parenteral nutrition,PN）肠内营养支持（肠内营养支持（enteral nutrition,EN）危重病人营养支持的监测危重病人营养支持的监测 代谢率变化百分率代谢率变化百分率1151101005070801060903040020-5-10-157070%60%50%40%10%20%30%正常烧伤面积多发创伤严重感染长骨骨折腹膜炎中小手术后中度禁食创伤或感染后外科病人的能量需要变化创伤或感染后外科病人的能量需要变化创伤创伤/感染感染神经内分泌改变神经内分泌改变皮质激素肾上腺素胰高糖素能量代谢增高能量代谢增高蛋白质分解代谢加速蛋白质分解代谢加速糖代谢紊乱糖代谢紊乱体重下降体重下降 胰岛素创伤应激感染后的神经内分泌与代谢创伤应激感染后的神经内分泌与代谢改变的关系改变的关系儿茶酚胺胰岛素抵抗胰岛素抵抗各种手术后的氮丢失各种手术后的氮丢失乳腺癌手术腹股沟疝修补术阑尾炎腹腔感染迷走神经切断及 幽门成形术胃次全切除术粗隆下截骨术胆囊切除术（复杂）溃疡病穿孔修补术（感染）全胃切除术平均氮丢失(g)151849546575114136175时限（天）1012101055101010营养消耗营养需求营养摄入营养不良并发症疾 病并发症增加 伤口愈合延迟 吸收不良 死亡率增加 住院期延长医疗费用增高临床营养支持的目的临床营养支持的目的临床营养支持临床营养支持 维持细胞正常代谢维持细胞正常代谢 支持组织器官功能支持组织器官功能 参与机体生理功能参与机体生理功能修复组织器官机能修复组织器官机能促进病人康复促进病人康复 危重病人营养支持目的危重病人营养支持目的 供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能 通过营养素的药理作用调理代谢紊乱与炎症反应 调节免疫功能，增强机体抗病能力 影响疾病的发展与转归 营养支持与ICU预后 MICU调查：N138，营养摄入过低和蛋白质能量负平衡与发生营养不良及血源性感染相关，并直接影响ICU病人预后。Robinson L,et al.CCM.2004;32:350.MICU调查：N200,有计划的营养支持管理，明显缩短了机械通气时间。Barr L,et al.Chest.2004；125：144557 营养不良的筛查和评价营养不良的筛查和评价 营养不良的筛查和评价营养不良的筛查和评价 营养不良的筛查和评价营养不良的筛查和评价 营养不良的筛查和评价营养不良的筛查和评价 营养不良的筛查和评价营养不良的筛查和评价 检查项目检查项目 正常值 营养不良 轻度 中度 重度 三头肌皮皱厚度 男10mm 40%50%*30%39%*13mm上臂中部肌周长 男20.2cm 40%50%*30%39%*18.6cm 肌酐/身高指数 1 60%80%*40%59%*40%*白蛋白 35g/L 2834g/L 2127g/L 21g/L 转铁蛋白 2.52.0g/L 1.82.0g/L 1.61.8g/L 2000 12002000 9001200 15g*营养不良的筛查和评价营养不良的筛查和评价 危重病人危重病人危重病人能量补充原则危重病人能量补充原则 “允许性”低热卡 应激早期合并有全身炎症反应的急性重症病人能量供给在2025 kcal/kg/day，被认为是大多数重症病人能够接受并可实现的能量供给目标,即所谓“允许性允许性”低热卡喂养。低热卡喂养。补充代谢需要的底物，补充代谢需要的底物，避免加重应激状态下的代谢紊乱避免加重应激状态下的代谢紊乱避免营养支持相关的并发症，如高血糖、避免营养支持相关的并发症，如高血糖、高碳酸血症、淤胆、脂代谢障碍与脂肪沉积等高碳酸血症、淤胆、脂代谢障碍与脂肪沉积等 营养支持的时机营养支持的时机1、水、电解质与酸碱平衡紊乱基本纠正。、水、电解质与酸碱平衡紊乱基本纠正。2、休克复苏后，循环、呼吸功能趋于稳定。、休克复苏后，循环、呼吸功能趋于稳定。3、临床无大出血情况。、临床无大出血情况。4、血糖平稳或能在胰岛素控制下趋于平稳。、血糖平稳或能在胰岛素控制下趋于平稳。5、肝、肾衰竭经过初步处理或经血液净化治疗、肝、肾衰竭经过初步处理或经血液净化治疗趋于稳定；趋于稳定；6、胆道梗阻解除。、胆道梗阻解除。营养支持途径与选择原则营养支持途径与选择原则 通过鼻胃/鼻空肠导管或胃/肠造口途径为主的肠内营养支持（EN）为主要的营养供给方式 TPN PN+EN TEN肠外营养支持肠外营养支持（parenteral nutrition,PN）Total parenteral nutrition,TPN Partial parenteral nutrition,PPN 应用指征应用指征 TPN:1）胃肠道功能障碍的重症病人；2）由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用的重症病人；3）存在有尚未控制的腹部情况，如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等。肠外营养支持肠外营养支持（parenteral nutrition,PN）不宜给予肠外营养支持的情况：不宜给予肠外营养支持的情况：早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重水电介质与酸碱失衡；严重肝功能衰竭，肝性脑病；急性肾功能衰竭存在严重氮质血症；严重高血糖尚未控制。肠外营养支持肠外营养支持主要营养素及其应用原则 1肠外营养支持肠外营养支持主要营养素及其应用原则1 重症病人营养支持的重要策略：重症病人营养支持的重要策略：葡萄糖：脂肪保持在葡萄糖：脂肪保持在60:4050:50，强化胰岛素强化胰岛素治疗治疗控制血糖水平控制血糖水平。大豆油大豆油/红花油、卵磷脂、甘油。红花油、卵磷脂、甘油。肠外营养支持肠外营养支持主要营养素及其应用原则2细胞膜肠外营养支持肠外营养支持主要营养素及其应用原则2 常用类型：长链脂肪乳剂（LCT）中长链混合脂肪乳剂（MCT/LCT）。10，20，30。每500ml将分别提供2.3MJ（500kcal）.4.18MJ（1000kcal）和6.27MJ（1500kcal）。危重成年病人脂肪乳剂的用量一般可占非蛋白质热量（NPC）的4050，11.5gkgd肠外营养支持肠外营养支持主要营养素及其应用原则2脂肪乳剂单位时间输注量对其生理作用产生影响脂肪乳剂单位时间输注量对其生理作用产生影响含脂肪的全营养混合液应含脂肪的全营养混合液应24小时内匀速输注小时内匀速输注如脂肪乳剂单瓶输注时，输注时间应如脂肪乳剂单瓶输注时，输注时间应12小时。小时。氨基酸氨基酸/蛋白质蛋白质 肠外营养的核心。肠外营养的核心。目的：提供氮源，合成蛋白质。目的：提供氮源，合成蛋白质。输入要求：氮量足够，同时有足够的非蛋白热量供输入要求：氮量足够，同时有足够的非蛋白热量供给。给。组成：结晶组成：结晶L-氨基酸。氨基酸。含有各种必需氨基酸（含有各种必需氨基酸（EAA）及非必需氨基酸）及非必需氨基酸（NEAA）。）。EAA与与NEAA的比例为的比例为1：11：3。肠外营养支持肠外营养支持主要营养素及其应用原则3肠外营养支持肠外营养支持主要营养素及其应用原则3 细胞内氨基酸的平衡细胞内氨基酸的平衡 支链氨基酸（支链氨基酸（BCAA）BCAA强化的复方氨基酸液有助于肝功能强化的复方氨基酸液有助于肝功能障碍病人调整血浆氨基酸谱和防治肝性脑障碍病人调整血浆氨基酸谱和防治肝性脑病。病。精氨酸精氨酸 能调理机体的免疫功能，在复方氨基酸液能调理机体的免疫功能，在复方氨基酸液增加精氨酸的含量达增加精氨酸的含量达2%，将有利于增加将有利于增加病人的免疫功能。病人的免疫功能。肠外营养支持肠外营养支持主要营养素及其应用原则3肠外营养支持肠外营养支持主要营养素及其应用原则3 肠外营养支持肠外营养支持主要营养素及其应用原则4 钾钾和和磷磷是细胞内的主要离子，每是细胞内的主要离子，每4180kj（1000kcal）营养液中应加入钾）营养液中应加入钾50mmol、磷、磷8.3313.9mmol。钠钠是细胞外液主要的阳离子，每日需是细胞外液主要的阳离子，每日需125150mmol（911g/d）。）。氯氯离子的输入量与钠相当。离子的输入量与钠相当。镁镁在体内其半量在细胞外液中，另半量在骨中，每在体内其半量在细胞外液中，另半量在骨中，每日需镁日需镁7.510mmol。钙钙是骨骼的构成物。每日应输入钙是骨骼的构成物。每日应输入钙25mmol。肠外营养支持途径与选择原则 浅静脉，管径细，长，阻力大，易堵塞，静脉炎发病率高 PICC并不能减少中心静脉导管相关性感染的发生。输注高浓度和大剂量液体减少反复静脉穿刺的痛苦需要熟练的置管技术，严格的无菌条件气胸、导管败血症等并发症 葡萄糖：脂肪保持在60:4050:50 TNA配制的步骤为配制的步骤为：1 将电解质、微量元素、水溶性维生素、胰岛将电解质、微量元素、水溶性维生素、胰岛素等加入氨基酸中。素等加入氨基酸中。2 将磷酸盐溶液加入另一瓶氨基酸溶液中。将磷酸盐溶液加入另一瓶氨基酸溶液中。3 脂溶性维生素加入脂肪乳剂中。脂溶性维生素加入脂肪乳剂中。4 将含有各种添加物的氨基酸液先后加入含有将含有各种添加物的氨基酸液先后加入含有高渗葡萄糖液的高渗葡萄糖液的3L袋中。袋中。5 最后加入脂肪乳剂并轻晃混匀。最后加入脂肪乳剂并轻晃混匀。1 将安达美及无磷酸盐 的电解质加入乐凡命内。2 将磷酸盐格利福斯 加入葡萄糖溶液。3.将上述溶液灌注入袋内(如有另外的乐凡命或葡萄糖溶液也应 在此时加入袋中）4 用维他利匹特溶解水乐维他，然后一起加入英脱利匹特内。5 将含有复合维生素的 英脱利匹特加入袋中。6 用轻摇的方法混匀袋中 内容物。1 液中葡萄糖的浓度应液中葡萄糖的浓度应25%；2 钠、钾离子的总量应钠、钾离子的总量应150mmol/L，钙与镁离子应，钙与镁离子应4mmol/L；3 TNA液的液的pH值应值应5.0；4 应含有足量的氨基酸；应含有足量的氨基酸；5 不加入其他药物；不加入其他药物；6 保存在保存在425，并要求在，并要求在2448h内输注。内输注。7 严格无菌操作（无菌台、层流治疗室）严格无菌操作（无菌台、层流治疗室）注意注意：胃肠道的生理功能胃肠道的生理功能 消化吸收功能 免疫器官 屏障功能 分泌功能n 化学屏障 消化液，消化酶n 免疫屏障 IgA,Kuffer细胞n 机械屏障 完整上皮，蠕动，粘液n 生物屏障 肠道原籍菌肠内营养支持（肠内营养支持（enteral nutrition EN）肠内营养维护肠粘膜屏障保护保护肠粘膜肠粘膜屏障屏障增加肠粘膜血流直接为肠粘膜提供营养物质刺激肠道激素和消化液的分泌刺激肠粘膜增殖，促进肠上皮修复刺激肠蠕动，维护肠道原籍菌肠内营养支持（肠内营养支持（enteral nutrition EN）EN优点优点改善和维持肠粘膜细胞结构和功能的完整性,减少肠道细菌移位及肠源性感染刺激某些消化性激素、酶的分泌，促进胃肠蠕动与胆囊收缩，增加内脏血流，减少淤胆及胆石的发生支持效果、花费、安全性还是可行性上都要明显优于肠外营养。肠内营养支持（肠内营养支持（enteral nutrition EN）肠内营养应用指征与时机肠内营养应用指征与时机 应用指征应用指征：胃肠道功能存在（或部分存在），但不能经口正常摄食的重症病人，应优先考虑给予肠内营养，只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养。EN时机时机：早期EN是指：“进入ICU 24-48小时内”，并且血液动力学稳定、无肠内营养禁忌症的情况下开始肠道喂养。肠内营养的禁忌症 当重症病人合并有当重症病人合并有：肠梗阻、肠道缺血 严重腹胀或腹腔间室综合症 严重腹胀、腹泻，经一般处理无