医院讲课——血液灌流.ppt.ppt

浅浅 谈谈 血血 液液 灌灌 流流 Hemperfusion前言前言 药物和毒物中毒是临床上非常常见的急症，每药物和毒物中毒是临床上非常常见的急症，每年均有大量药物或毒物中毒的患者需要抢救，年均有大量药物或毒物中毒的患者需要抢救，大部分病例经过一般的内科处理（包括洗胃、大部分病例经过一般的内科处理（包括洗胃、输液、利尿、使用对抗药物等）而得以治愈，输液、利尿、使用对抗药物等）而得以治愈，但对于深度昏迷或喝药剂量过大、中毒过深、但对于深度昏迷或喝药剂量过大、中毒过深、中毒时间过长的以上方法常难以奏效。由于血中毒时间过长的以上方法常难以奏效。由于血液灌流相对普及，技术成熟且简单、有效，这液灌流相对普及，技术成熟且简单、有效，这也是在抢救严重药物和毒物中毒时常首选血液也是在抢救严重药物和毒物中毒时常首选血液灌流的主要原因。灌流的主要原因。血血 液液 灌灌 流流 Hemperfusion 定义及概述：定义及概述：血液灌流（血液灌流（HemoperfusionHemoperfusion，HPHP）是将患者血液从）是将患者血液从体内引到体外循环系统内，通过灌流器中吸附剂非体内引到体外循环系统内，通过灌流器中吸附剂非特异性吸附毒物、药物、代谢产物，达到清除外源特异性吸附毒物、药物、代谢产物，达到清除外源性或内源性毒素及代谢产物等中大分子致病物质的性或内源性毒素及代谢产物等中大分子致病物质的作用，将净化了的血液回输体内的一种血液净化方作用，将净化了的血液回输体内的一种血液净化方法。与其他血液净化方式结合可形成不同的杂合式法。与其他血液净化方式结合可形成不同的杂合式的血液净化疗法。的血液净化疗法。灌流器的分类灌流器的分类 血液灌流器最常用的吸附剂血液灌流器最常用的吸附剂 包括：活性炭、树脂、包括：活性炭、树脂、硬化树脂以及修饰后的离子型吸附剂硬化树脂以及修饰后的离子型吸附剂最原始的吸附材料是活性炭，他对中小最原始的吸附材料是活性炭，他对中小分子物质（相对分子质量分子物质（相对分子质量5000）和与）和与蛋白质结合物质的吸附能力较强。蛋白质结合物质的吸附能力较强。后来发展的吸附树脂是一种球形合成后来发展的吸附树脂是一种球形合成交联共聚物，具有多孔、高比表面积交联共聚物，具有多孔、高比表面积等特性，树脂吸附能力不受材料本身等特性，树脂吸附能力不受材料本身的影响，仅受材料表面包裹层孔径的制的影响，仅受材料表面包裹层孔径的制约，对于相对分子质量约，对于相对分子质量10000100000的物质具有较强吸附的物质具有较强吸附血液灌流吸附剂要求血液灌流吸附剂要求 血液灌流的临床应用血液灌流的临床应用适应症和禁忌症适应症和禁忌症（一）适应症（一）适应症 急性药物或毒物中毒急性药物或毒物中毒 尿毒症：尤其是顽固性瘙痒、难治性高血压、尿毒症：尤其是顽固性瘙痒、难治性高血压、尿毒症心包尿毒症心包炎、尿毒症神经病变炎、尿毒症神经病变 重症肝炎，特别是暴发性肝衰竭导致的急性肝性脑病、高重症肝炎，特别是暴发性肝衰竭导致的急性肝性脑病、高胆红素血症胆红素血症 脓毒血症或系统性炎症综合征脓毒血症或系统性炎症综合征 银屑病、银屑病、牛皮癣牛皮癣或其他自身免疫性疾病或其他自身免疫性疾病 其他疾病，如精神分裂症、甲状腺危象、肿瘤化疗等其他疾病，如精神分裂症、甲状腺危象、肿瘤化疗等 戒毒戒毒 戒毒已成为一个严峻的社会问题，采用活性炭血液戒毒已成为一个严峻的社会问题，采用活性炭血液灌流与血液透析治疗海洛因成瘾，可使戒断症状消失，患灌流与血液透析治疗海洛因成瘾，可使戒断症状消失，患者脱瘾者脱瘾（二）禁忌症（二）禁忌症 对灌流器及相关材料过敏者。严重血小板减少，白细胞减对灌流器及相关材料过敏者。严重血小板减少，白细胞减少或其他凝血障碍者慎用少或其他凝血障碍者慎用药物或毒素中毒药物或毒素中毒 药物药物/毒物中毒时毒物中毒时HP的指征：的指征：血浆浓度已达致死浓度。血浆浓度已达致死浓度。有继续吸收，经内科治疗无效，病情加重。有继续吸收，经内科治疗无效，病情加重。严重中毒、长时昏迷、已发生心肺肾等脏器损害。严重中毒、长时昏迷、已发生心肺肾等脏器损害。原有肝原有肝/肾功能不全，对毒物排泄不利者。肾功能不全，对毒物排泄不利者。具有产生代谢障碍或有延缓效应的药物中毒。具有产生代谢障碍或有延缓效应的药物中毒。HP清除的药物或毒物清除的药物或毒物血管通路的建立血管通路的建立 药物中毒或毒物中毒短时性血液灌流者以临时性药物中毒或毒物中毒短时性血液灌流者以临时性血管通路为宜，长期维持性血液灌流者宜采用永血管通路为宜，长期维持性血液灌流者宜采用永久性血管通路。久性血管通路。临时血管通路有：中心静脉临时导管（首选股静临时血管通路有：中心静脉临时导管（首选股静脉、颈内静脉及锁骨下静脉）、动脉直刺（橈动脉、颈内静脉及锁骨下静脉）、动脉直刺（橈动脉脉贵要静脉、足背动脉贵要静脉、足背动脉大隐静脉）大隐静脉）永久性血管通路有：自体动静脉内瘘、人工血管、永久性血管通路有：自体动静脉内瘘、人工血管、中心静脉长期留置导管中心静脉长期留置导管 中心静脉留置导管中心静脉留置导管中心静脉留置导管中心静脉留置导管中心静脉留置导管中心静脉留置导管自体动静脉内瘘自体动静脉内瘘自体动静脉内瘘自体动静脉内瘘自体动静脉内瘘术自体动静脉内瘘术动脉直刺动脉直刺人工血管人工血管操操 作作 流流 程程血液灌流流程图血液灌流流程图这是一个单纯的血液灌流机这是一个单纯的血液灌流机 优点：操作简便、移动方便适于急诊抢救优点：操作简便、移动方便适于急诊抢救 缺点：缺点：1、没有可调控的体外、没有可调控的体外循环保温加热装置及循环保温加热装置及动静脉压力监测、动静脉压力监测、血路管空气监测装置血路管空气监测装置等。等。这是血液灌流和血液透析串联联合应用这是血液灌流和血液透析串联联合应用血液灌流联合血液透析血液灌流联合血液透析 优点：优点：可借助血液透析机的可借助血液透析机的血泵动力装置、加温装置及各种血泵动力装置、加温装置及各种监控装置。监控装置。血液灌流器需置于血液透析器前血液灌流器需置于血液透析器前原因有：原因有：1、有利于回血保温。、有利于回血保温。2、避免透析脱水后血液浓缩发、避免透析脱水后血液浓缩发生凝血。生凝血。3、有利于透析器对电解质和酸、有利于透析器对电解质和酸碱平衡的调节。碱平衡的调节。血液灌流治疗中的监测血液灌流治疗中的监测-系统监测系统监测 1、采用专用设备进行灌流治疗时，要密切观察动脉、采用专用设备进行灌流治疗时，要密切观察动脉压、静脉压的变化。动脉压高常提示灌流器内血流阻压、静脉压的变化。动脉压高常提示灌流器内血流阻力增加，多见于高凝现象，应追加肝素剂量；静脉端力增加，多见于高凝现象，应追加肝素剂量；静脉端出现低压报警，多见于灌流器内凝血；静脉端出现高出现低压报警，多见于灌流器内凝血；静脉端出现高压报警时多见于除泡器内凝血、滤网堵塞。压报警时多见于除泡器内凝血、滤网堵塞。2、动脉或静脉端除泡器内出现纤维蛋白沉积时，提、动脉或静脉端除泡器内出现纤维蛋白沉积时，提示抗凝剂剂量不足，患者处于凝血倾向，追加肝素剂示抗凝剂剂量不足，患者处于凝血倾向，追加肝素剂量；如果动脉端除泡器内血液平面逐渐升高，提示灌量；如果动脉端除泡器内血液平面逐渐升高，提示灌流器内阻力升高，多见于灌流器内凝血，此时静脉端流器内阻力升高，多见于灌流器内凝血，此时静脉端除泡器血液平面会逐渐下降，必要时需要更换灌流器。除泡器血液平面会逐渐下降，必要时需要更换灌流器。血液灌流治疗中的监测血液灌流治疗中的监测生命体征监测生命体征监测 在患者进行灌流过程中应密切观察生命体征的变化。在患者进行灌流过程中应密切观察生命体征的变化。密切观察患者的生命体征、神志变化、瞳孔反应、密切观察患者的生命体征、神志变化、瞳孔反应、皮肤黏膜有无出血，保持呼吸道通畅。皮肤黏膜有无出血，保持呼吸道通畅。应稳妥固定管路和穿刺针，保持体外循环通畅，主应稳妥固定管路和穿刺针，保持体外循环通畅，主要措施包括：要措施包括：1、血液灌流后，药物被灌流器逐渐、血液灌流后，药物被灌流器逐渐吸附，一般在治疗开始后吸附，一般在治疗开始后10分钟内患者逐渐出现躁分钟内患者逐渐出现躁动不安，需专人守护，必要时用约束带进行约束，动不安，需专人守护，必要时用约束带进行约束，防坠床、防止咬伤舌头及舌后坠。防坠床、防止咬伤舌头及舌后坠。2、躁动患者应、躁动患者应适当遵医嘱给予镇静剂适当遵医嘱给予镇静剂 3、注意床边监护，防止穿、注意床边监护，防止穿刺针滑脱出血或空气进入导管引起空气栓塞。刺针滑脱出血或空气进入导管引起空气栓塞。血液灌流治疗中的监测血液灌流治疗中的监测生命体征监测生命体征监测 如果患者出现血压下降，则要相应的减慢血泵速度，如果患者出现血压下降，则要相应的减慢血泵速度，适当扩充血容量，必要时可加用升压药物；如果血压适当扩充血容量，必要时可加用升压药物；如果血压下降是由于药物中毒所致而非血容量减少所致，则应下降是由于药物中毒所致而非血容量减少所致，则应当一边静脉滴注升压药物一边进行灌流，以免失去抢当一边静脉滴注升压药物一边进行灌流，以免失去抢救治疗的时机。救治疗的时机。严密观察治疗情况严密观察治疗情况 主要观察内容：主要观察内容：1、观察灌流器、观察灌流器内血色有无变暗，动脉和静脉壶内有无血凝块，调整内血色有无变暗，动脉和静脉壶内有无血凝块，调整肝素剂量，必要时更换灌流器及管路。无抗凝剂治疗肝素剂量，必要时更换灌流器及管路。无抗凝剂治疗时进行灌流器的冲洗，如有异常及时调整。时进行灌流器的冲洗，如有异常及时调整。2、观察、观察治疗后病情的改善情况，必要时调整治疗剂量与时间。治疗后病情的改善情况，必要时调整治疗剂量与时间。对于自杀患者，神智转清后，进行心理疏导，使患者对于自杀患者，神智转清后，进行心理疏导，使患者情绪稳定，树立良好的人生观。情绪稳定，树立良好的人生观。血液灌流治疗中反跳现象的监测血液灌流治疗中反跳现象的监测 部分脂溶性较高的药物（如安眠药或有机磷类）中毒部分脂溶性较高的药物（如安眠药或有机磷类）中毒经过灌流后，可以很快的降低外周循环内的药物或毒经过灌流后，可以很快的降低外周循环内的药物或毒物水平，患者临床症状与体征得到暂时性的缓解，治物水平，患者临床症状与体征得到暂时性的缓解，治疗结束后数小时或次日外周组织的药物或毒物再次释疗结束后数小时或次日外周组织的药物或毒物再次释放入血，导致患者的二次症状或体征的加重。可根据放入血，导致患者的二次症状或体征的加重。可根据不同物质的特性间隔一定时间后再次进行血液灌流治不同物质的特性间隔一定时间后再次进行血液灌流治疗。疗。另一常见原因是没有进行彻底洗胃而在治疗结束后药另一常见原因是没有进行彻底洗胃而在治疗结束后药物再次经胃肠道吸收入血。物再次经胃肠道吸收入血。密切观察上述药物或毒物灌流治疗结束后患者情况，密切观察上述药物或毒物灌流治疗结束后患者情况，一旦出现反跳迹象可以再次进行灌流治疗。一旦出现反跳迹象可以再次进行灌流治疗。影响疗效的因素影响疗效的因素 一、毒物毒性的强弱一、毒物毒性的强弱 二、两种或两种以上毒物同时中毒二、两种或两种以上毒物同时中毒 三、治疗时机三、治疗时机 灌流治疗过早则药物尚未形灌流治疗过早则药物尚未形成血药浓度高峰，过晚则药物过多的与外周组织结成血药浓度高峰，过晚则药物过多的与外周组织结合。有下列情况者应尽早进行灌流治疗：合。有下列情况者应尽早进行灌流治疗：1、毒物中毒剂量过大或已知达致死剂量（浓度）、毒物中毒剂量过大或已知达致死剂量（浓度）者；经内科常规治疗病情仍恶化者。者；经内科常规治疗病情仍恶化者。2、病情严重伴脑功能障碍或昏迷者，伴有肝肾功、病情严重伴脑功能障碍或昏迷者，伴有肝肾功能障碍者；年老或药物有延迟毒性者。能障碍者；年老或药物有延迟毒性者。四、治疗时间四、治疗时间 一次灌流治疗时间不宜超过一次灌流治疗时间不宜超过3小时小时影响疗效的因素影响疗效的因素 五、特异性解毒药物的使用五、特异性解毒药物的使用 应与血液灌流同时使用，但要