人感染H7N9禽流感医疗救治专家共识.ppt

人感染人感染H7N9H7N9禽流感禽流感医疗救治专家共识医疗救治专家共识 国家人感染国家人感染H7N9H7N9禽流感临床专家组在总结前一阶段医禽流感临床专家组在总结前一阶段医疗救治工作经验，分析现有病例救治情况的基础上，就人疗救治工作经验，分析现有病例救治情况的基础上，就人感染感染H7N9H7N9禽流感医疗救治相关工作形成以下共识：禽流感医疗救治相关工作形成以下共识：一、一、病原学及相关检测病原学及相关检测 抗病毒治疗之前必须采集呼吸道标本送检（如鼻咽分抗病毒治疗之前必须采集呼吸道标本送检（如鼻咽分泌物、口腔含漱液、气管吸出物或呼吸道上皮细胞）。有泌物、口腔含漱液、气管吸出物或呼吸道上皮细胞）。有病原学检测条件的医疗机构应尽快检测，无病原学检测条病原学检测条件的医疗机构应尽快检测，无病原学检测条件的医疗机构应留取标本送指定机构检测。件的医疗机构应留取标本送指定机构检测。（一）甲型流感病毒抗原筛查。（一）甲型流感病毒抗原筛查。优点是简便易行，部分检优点是简便易行，部分检测试剂可用在诊室或病床旁完成检测，并可在测试剂可用在诊室或病床旁完成检测，并可在1515分钟内获分钟内获得结果，适用于基层的流感筛查。现有甲型流感病毒抗原得结果，适用于基层的流感筛查。现有甲型流感病毒抗原筛查法的缺点一是敏感性低，试剂间存在较大差异。既往筛查法的缺点一是敏感性低，试剂间存在较大差异。既往研究表明，甲型流感病毒抗原筛查法对季节性流感筛查的研究表明，甲型流感病毒抗原筛查法对季节性流感筛查的敏感性为敏感性为20%-70%20%-70%，目前缺乏此方法对人感染，目前缺乏此方法对人感染H7N9H7N9禽流感病禽流感病毒筛查价值的临床评价。二是本方法不能确定流感病毒的毒筛查价值的临床评价。二是本方法不能确定流感病毒的亚型，但不会影响抗病毒药物的早期使用。亚型，但不会影响抗病毒药物的早期使用。（二）（二）H7N9H7N9核酸检测。核酸检测。对患者呼吸道标本对患者呼吸道标本H7N9H7N9禽流感病毒核酸禽流感病毒核酸进行检测，诊断敏感性高、特异性强，推荐临床首选使用。受条件进行检测，诊断敏感性高、特异性强，推荐临床首选使用。受条件和设备限制，本诊断方法尚无法在基层医疗机构普及。对于高度怀和设备限制，本诊断方法尚无法在基层医疗机构普及。对于高度怀疑的病例或甲型流感病毒抗原检测阳性的疑似病例应进行疑的病例或甲型流感病毒抗原检测阳性的疑似病例应进行H7N9H7N9禽流禽流感病毒核酸检测，以明确诊断。由于病毒复制过程中，血凝素抗原感病毒核酸检测，以明确诊断。由于病毒复制过程中，血凝素抗原及神经氨酸酶抗原及神经氨酸酶抗原mRNAmRNA含量不同，在标本检测中可能会出现含量不同，在标本检测中可能会出现H7H7检测检测阳性而阳性而N9N9检测阴性的情况。因此，在我国目前尚无其它检测阴性的情况。因此，在我国目前尚无其它H7H7亚型流感亚型流感病毒感染人的情况下，建议可仅检测敏感性较高的病毒感染人的情况下，建议可仅检测敏感性较高的H7H7亚型来进行临亚型来进行临床诊断，以便早期发现病例。床诊断，以便早期发现病例。（三）（三）病毒分离。病毒分离。从患者呼吸道标本中分离从患者呼吸道标本中分离H7N9H7N9禽流感病毒，禽流感病毒，为实验室诊断的金标准，应当在符合为实验室诊断的金标准，应当在符合P3P3级生物安全要求级生物安全要求的实验室开展。的实验室开展。（四）（四）特异性抗体检测。特异性抗体检测。动态检测双份血清动态检测双份血清H7N9H7N9禽流感病毒禽流感病毒特异性抗体水平呈特异性抗体水平呈4 4倍或以上升高。倍或以上升高。二、胸部影像学检查二、胸部影像学检查 人感染人感染H7N9H7N9禽流感病毒的病例发生肺炎时肺部出现禽流感病毒的病例发生肺炎时肺部出现不同范围的片状影像。影像学的病变严重程度与临床表不同范围的片状影像。影像学的病变严重程度与临床表现基本一致。本病进展迅速，多数病例在初次影像检查现基本一致。本病进展迅速，多数病例在初次影像检查时即表现为重症肺炎。对于有流行病学史，临床怀疑肺时即表现为重症肺炎。对于有流行病学史，临床怀疑肺炎的患者，应及时行胸部影像检查。炎的患者，应及时行胸部影像检查。X X线胸片不能明确线胸片不能明确诊断的病例，须行诊断的病例，须行CTCT检查。检查。（一）（一）病变早期病变早期 在发病在发病2 2天内肺部即可出现病变影像，早期多为小片状天内肺部即可出现病变影像，早期多为小片状影，呈单发或多发。病变以磨玻璃密度影为主，可合并肺影，呈单发或多发。病变以磨玻璃密度影为主，可合并肺实变影像。片状影分布在双侧肺或主要位于一侧肺。实变影像。片状影分布在双侧肺或主要位于一侧肺。（二）（二）重症肺炎重症肺炎 胸部影像学表现符合以下一项时，提示病变严重。胸部影像学表现符合以下一项时，提示病变严重。1.片状影像范围超过片状影像范围超过3 3个肺野。个肺野。2.病变进展迅速，病变进展迅速，1 12 2日内肺内病变增加日内肺内病变增加50%50%以上。以上。对于重症肺炎患者，根据临床要求每对于重症肺炎患者，根据临床要求每1 12 2天行胸片天行胸片检查。检查。（三）（三）急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征 当胸部影像检查出下列表现，提示发生急性呼吸窘当胸部影像检查出下列表现，提示发生急性呼吸窘迫综合征（以下简称迫综合征（以下简称ARDSARDS）。）。1.1.重症肺炎的患者可能发生重症肺炎的患者可能发生ARDSARDS。尤其病变范围占整个。尤其病变范围占整个肺野的肺野的60%60%以上，或肺内实变影多占比例增大的患者。以上，或肺内实变影多占比例增大的患者。2.X2.X线胸片表现为线胸片表现为“白肺白肺”，是，是ARDSARDS的典型征象。的典型征象。3.3.常规体位常规体位CTCT检查显示，位于肺部背侧的病变主要为实检查显示，位于肺部背侧的病变主要为实变影，腹侧为磨玻璃密度影。此为典型的变影，腹侧为磨玻璃密度影。此为典型的ARDSARDS表现。表现。CTCT比胸片更清楚地显示比胸片更清楚地显示ARDSARDS的影像学征象。的影像学征象。（四）其他影像表现（四）其他影像表现 可具有少量胸腔积液和肺间质增厚，可出现继发的可具有少量胸腔积液和肺间质增厚，可出现继发的纵膈气肿、肺气肿和肺炎等。纵膈气肿、肺气肿和肺炎等。三、人感染三、人感染H7N9H7N9禽流感病例的早期识别禽流感病例的早期识别 早期识别早期识别H7N9H7N9禽流感病毒感染者并给予早期干预，是降低重症病例禽流感病毒感染者并给予早期干预，是降低重症病例发生率及病死率的关键。对已有人感染发生率及病死率的关键。对已有人感染H7N9H7N9禽流感确诊病例的地区，禽流感确诊病例的地区，按照下图流程进行诊治：按照下图流程进行诊治：（一）（一）对于发热病例，应当进行血常规检查，必要时行胸部对于发热病例，应当进行血常规检查，必要时行胸部X X线平片和（或）线平片和（或）肺部肺部CTCT平扫检查。平扫检查。（二）（二）对于血常规检查白细胞不高或者降低的病例，应当行甲型流感或对于血常规检查白细胞不高或者降低的病例，应当行甲型流感或H7N9H7N9禽流感病原学检测。禽流感病原学检测。1.1.具备具备PCRPCR检测条件的，应行检测条件的，应行H7N9H7N9或或H7H7核酸检测。核酸检测。2.2.不具备不具备PCRPCR检测条件的，可先行甲型流感病毒抗原检测。检测条件的，可先行甲型流感病毒抗原检测。3.3.甲型流感或甲型流感或H7N9H7N9禽流感病原学检测阳性，抗病毒治疗；病原学检测虽为阴禽流感病原学检测阳性，抗病毒治疗；病原学检测虽为阴 性，但临床高度怀疑的病例，仍应当行抗病毒治疗。性，但临床高度怀疑的病例，仍应当行抗病毒治疗。图图1、有疫情地区人感染、有疫情地区人感染H7N9禽流感早期识别流程图禽流感早期识别流程图发热病例发热病例血常规血常规白细胞增高白细胞增高白细胞正常或降低白细胞正常或降低病原学检查病原学检查阴性阴性阳性阳性无下呼吸道感染表现无下呼吸道感染表现 有下呼吸道感染表现有下呼吸道感染表现临床观察临床观察抗抗H7N9禽流感病毒治疗禽流感病毒治疗四、重症病例的诊断四、重症病例的诊断（一）（一）诱发人感染诱发人感染H7N9H7N9禽流感重症病例的危险因素禽流感重症病例的危险因素疾病易发展为重症的危险因素包括：疾病易发展为重症的危险因素包括：1.1.年龄年龄6060岁岁2.2.合并严重基础病或特殊临床情况，如心脏或肺部基础疾病、高血合并严重基础病或特殊临床情况，如心脏或肺部基础疾病、高血压、糖尿病、肥胖、肿瘤，免疫抑制状态、孕妇等；压、糖尿病、肥胖、肿瘤，免疫抑制状态、孕妇等；3.3.发病后持续高热（发病后持续高热（T39T39C C）3 3天及天及3 3天以上；天以上；4.4.淋巴细胞计数持续降低；淋巴细胞计数持续降低；5.CRP5.CRP、LDHLDH及及CKCK持续增高；持续增高；6.6.胸部影像学提示肺炎。胸部影像学提示肺炎。出现以上任一条情况的患者，可能进展为重症病例或出现死出现以上任一条情况的患者，可能进展为重症病例或出现死亡，应当高度重视。亡，应当高度重视。（二）人感染（二）人感染H7N9H7N9禽流感重症病例的诊断标准。禽流感重症病例的诊断标准。人感染人感染H7N9H7N9禽流感确诊病例，符合下列任一条标准，即诊断为重症禽流感确诊病例，符合下列任一条标准，即诊断为重症病例：病例：1 1、X X线胸片显示为多叶病变或线胸片显示为多叶病变或4848小时内病灶进展小时内病灶进展 50%;50%;2 2、呼吸困难，呼吸频率、呼吸困难，呼吸频率2424次次/分；分；3 3、严重低氧血症，吸氧流量在、严重低氧血症，吸氧流量在3-53-5升升/分条件下，患者分条件下，患者SpO292%SpO292%；4 4、出现休克、出现休克、ARDSARDS或或MODSMODS（多器官功能障碍综合征）。（多器官功能障碍综合征）。五、重症病例的治疗五、重症病例的治疗 对出现呼吸功能障碍者给予吸氧及其他相应呼吸支持，发生其它并对出现呼吸功能障碍者给予吸氧及其他相应呼吸支持，发生其它并发症的患者应积极采取相应治疗。发症的患者应积极采取相应治疗。（一）（一）氧疗。氧疗。患者病情出现下列情况之一，应进行氧疗：患者病情出现下列情况之一，应进行氧疗：1.1.吸空气时，患者吸空气时，患者SpO292%SpO292%；2.2.平卧位时，患者呼吸频率增快（呼吸频率平卧位时，患者呼吸频率增快（呼吸频率24bpm24bpm）,呼吸困难或窘迫呼吸困难或窘迫。（二）（二）呼吸功能支持呼吸功能支持1.1.机械通气：机械通气：患者经氧疗（双腔鼻管或面罩吸氧，氧流量患者经氧疗（双腔鼻管或面罩吸氧，氧流量5 5升升/分钟）分钟）2 2小时，小时，SpOSpO2 2仍仍92%92%，或呼吸困难、呼吸窘迫改善不明显时，应进行机械，或呼吸困难、呼吸窘迫改善不明显时，应进行机械通气治疗。重症患者病情进展迅速，可较快发展为通气治疗。重症患者病情进展迅速，可较快发展为ARDSARDS。在需要机械通。在需要机械通气的重症病例，可参照气的重症病例，可参照ARDSARDS机械通气的原则进行治疗。机械通气的原则进行治疗。ARDSARDS治疗中可发治疗中可发生纵膈气肿、呼吸机相关肺炎等并发症，应当引起注意。生纵膈气肿、呼吸机相关肺炎等并发症，应当引起注意。无创正压通气：无创正压通气：出现呼吸窘迫和（或）低氧血症、氧疗效果不佳出现呼吸窘迫和（或）低氧血症、氧疗效果不佳的患者，可早期尝试使用无创通气，推荐使用口鼻面罩。如果重症病例的患者，可早期尝试使用无创通气，推荐使用口鼻面罩。如果重症病例经无创通气治疗效果欠佳，需及早考虑实施有创通气。经无创通气治疗效果欠佳，需及早考虑实施有创通气。有创正压通气。有创正压通气。给予患者规范无创通气治疗给予患者规范无创通气治疗2 2小时后，出现下列情况之一，应及时小时后，出现下列情况之一，应及时改行有创正压通气；改行有创正压通气；氧合指数