优化抗感染治疗减少附加损害.ppt
优化抗感染治疗减少附优化抗感染治疗减少附加损害加损害 附加损害相关的耐药菌株附加损害相关的耐药菌株 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)(MRSA)耐万古霉素肠球菌耐万古霉素肠球菌(VRE)(VRE)产超广谱产超广谱-内酰胺酶内酰胺酶(ESBLs)(ESBLs)菌株菌株 产产AmpCAmpC酶菌株酶菌株 多重耐药多重耐药(MDR)(MDR)铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 多重耐药多重耐药(MDR)(MDR)不动杆菌不动杆菌 高致病性难辨梭状芽孢杆菌高致病性难辨梭状芽孢杆菌抗菌药物与附加损害的相关性抗菌药物与附加损害的相关性MRSAVRE产产ESBLs 菌株菌株MDR铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌MDR不动杆菌不动杆菌难辨梭状芽孢杆菌难辨梭状芽孢杆菌（CDAD）四代头孢菌素(头孢吡肟)碳青霉烯类(亚胺培南/美罗培南)三代头孢菌素喹诺酮真菌的定植和感染真菌的定植和感染ICU部门耐药细菌导致感染部门耐药细菌导致感染1999 versus 1994-98Organism#Isolates%Increase*Flu-R Pseudomonas spp.265749%3rdG-C-R E.coli 155148%MRSA254640%VRE474440%IMP-R Pseudomonas spp.183920%*Percent increase in proportion of pathogens resistant to indicated antimicrobialSource:National Nosocomial Infections Surveillance(NNIS)SystemMRSA Among ICU Patients1995-2004Source:National Nosocomial Infections Surveillance(NNIS)SystemVRE Among ICU Patients1995-2004Source:National Nosocomial Infections Surveillance(NNIS)System3rd-G RK Among ICU Patients1995-2004Source:National Nosocomial Infections Surveillance(NNIS)SystemFQRP Among ICU Patients1995-2004Source:National Nosocomial Infections Surveillance(NNIS)System160万万25万万2/32.7万万10%ID related to Res.Bug我们的情况如何？我们的情况如何？PUMCH抗菌药物管理前后用量对比抗菌药物管理前后用量对比2005年4-7月403株大肠埃希菌的耐药率2006年4-7月343株大肠埃希菌的耐药率美国美国CDCCDC于于20022002年年4 4月在医疗机构展开月在医疗机构展开了防止细菌耐药性了防止细菌耐药性的策略性战役的策略性战役 包括包括4 4方面策略方面策略 抗微生物治疗的策略性战役抗微生物治疗的策略性战役防止住院病人出现耐药细菌感染的防止住院病人出现耐药细菌感染的1212个步骤个步骤 12 切断链条切断链条 11 隔离病原菌隔离病原菌 10 及时停用抗菌药物及时停用抗菌药物 9 知道何时对万古霉素说不知道何时对万古霉素说不 8 治疗感染而非定植治疗感染而非定植 7 治疗感染而非污染治疗感染而非污染 6 使用部门的数据使用部门的数据 5 控制抗菌药物的应用控制抗菌药物的应用 4 专家会诊专家会诊 3 目标性治疗目标性治疗 2 拔除插管拔除插管 1 疫苗疫苗 防止传播防止传播理智地使用抗菌药物理智地使用抗菌药物诊断和有效的治疗诊断和有效的治疗预防感染预防感染我们今天能做什么我们今天能做什么事实事实:恰当的抗菌治疗才能挽救生命恰当的抗菌治疗才能挽救生命 方案方案:标本培养标本培养 针对可疑病原菌和病区抗菌谱进行针对可疑病原菌和病区抗菌谱进行经验性治疗经验性治疗根据培养结果和敏感试验结果进行根据培养结果和敏感试验结果进行目标治疗目标治疗 Link to:IDSA guidelines for evaluating fever in critically ill adults有效地诊断和治疗有效地诊断和治疗步骤步骤3:针对病原菌针对病原菌病人不恰当抗感染治疗的比例病人不恰当抗感染治疗的比例Source:Kollef M,et al:Chest 1999;115:462-74 Community-onset infectionHospital-onset infectionHospital-onset infection after initial community-onset infectionInappropriate Antimicrobial Therapy(n=655 ICU patients with infection)Patient Group%inappropriate17.1%34.3%45.2%BSI不同治疗的结局不同治疗的结局EMPIRIC AFTER Cx+AFTER AST ASSOC.MORT(%)RELATIVE RISK A A A 10.5 1.0 I A A 13.3 1.27 A I A 20.0 1.91 A A I 20.0 1.91 I I A 25.8 2.46 A I I 28.6 2.73 I A I 0.0(2)0.05 I I I 33.3 3.18 A=Appropriate Therapy（正确治疗）I=Inappropriate Therapy（不正确治疗）Clin Infec Dis 24:584-602,1997事实事实:ID专家的介入能改善重症感染患者预后方案方案:对重症患者咨询ID专家建议有效地诊断和治疗有效地诊断和治疗步骤步骤 4:专家会诊专家会诊ID专家组成专家组成Infectious Diseases SpecialistsOptimal Patient CareInfection Control ProfessionalsHealthcare EpidemiologistsClinicalPharmacistsClinical PharmacologistsSurgical InfectionExpertsClinicalMicrobiologists事实：事实：耐药细菌的流行因时间、耐药细菌的流行因时间、地域、病人特点、病区、住地域、病人特点、病区、住院时间而不同院时间而不同方案：方案：了解区域的药敏结果了解区域的药敏结果了解患者的特点了解患者的特点 Link to:NCCLS Proposed Guidance for Antibiogram Development理智地使用抗菌药物理智地使用抗菌药物步骤步骤6:使用病区数据使用病区数据TMP/SMX 在不同病人中耐药性的区别在不同病人中耐药性的区别*San Francisco General HospitalMartin JN,et al:J Infect Dis 1999;180:1809-18*30,886 patient-isolatesStaphylococcus aureusEscherichia coliEnterobacter spp.Klebsiella pneumoniaeMorganella spp.Proteus spp.Serratia spp.Citrobacter spp.%Resistant Patient-IsolatesNon-HIV units(n=28,966 patient-isolates)HIV units(n=1,920 patient-isolates)Prevalence of TMP/SMX use among AIDS patients不同病人中喹诺酮耐药的肺克分布情况不同病人中喹诺酮耐药的肺克分布情况Patient CharacteristicsPercentResistantPatient-isolatesSan Francisco General Hospital 1996-1997 对于重症感染者下列因素中哪些对于治疗方案的选择对于重症感染者下列因素中哪些对于治疗方案的选择影响最小影响最小理智地使用抗菌药物理智地使用抗菌药物步骤步骤7:治疗感染而非污染治疗感染而非污染事实：事实：抗菌药物滥用的主要原因是抗菌药物滥用的主要原因是治疗治疗污染而非感染污染而非感染方案：方案：使用正确的采样前消毒剂使用正确的采样前消毒剂培养血液而不是皮肤和导管阜培养血液而不是皮肤和导管阜使用正确的方法获得标本和培养使用正确的方法获得标本和培养 Link to:CAP standards for specimen collection and management血培养污染的可能性血培养污染的可能性(649 institutions;570,108 blood cultures)Contamination Rate*(percentile)10th50th90thHospitalized adults5.42.5.9Hospitalized children7.32.3.7Neonates6.52.10.0*percent of cultures contaminatedSource:Schifman RB et al:Q-Probes Study 93-08.College Am Path;1993.Interpreting a“Positive”Blood CultureTrue Bacteremia:Unlikely Uncertain Likely S.aureus S.pneumoniae Enterobacteriaceae P.aeruginosa C.albicans Corynebacterium spp.Non-anthracis Bacillus spp.Propionibacterium acnes coagulase-negative staphylococcipre-test probabilitypatient risk factorsprosthetic devicesclinical evidencepost-test probability#positive/#cultures compare antibiograms compare genotypes表皮葡萄球菌的临床意义表皮葡萄球菌的临床意义Positive Predictive Value(%)55 20 98 5 Tokars,JI.Clin Infect Dis 2004;39:333#of setsPositive#of setsObtained%Significant%Contam%Indeterm 1 1 0 97 3 1 2 2 95 3 2 2 60 3 37 1 3 0 100 0 2 3 75 0 25 3 3 100 0 0CVC阳性血培养结果对阳性血培养结果对BSI的预测价值的预测价值 CatheterPeripheral Vein Sample Sample Predictive Value Positive63%73%Predictive Value Negative99%98%Source:DesJardin JA,et al:Ann Intern Med 1999;131:641-7*55 paired cultures from hospitalized hematology/oncology patients03060Time(min)Temp体温体温Chills寒战寒战Blood Cultures血培养血培养BACTEREMIALEVEL菌血症的水平菌血症的水平如何提高检出率如何提高检出率 需使用含树脂的培养瓶才能达到最需使
