ICU常用药物解读.ppt

ICU常用药物应用1345血管活性药物血管活性药物 镇静镇痛药物镇静镇痛药物 特殊人群及生理状态用药特殊人群及生理状态用药解放军昆明总医院解放军昆明总医院 药学部药学部2抗菌素抗菌素 血管活性药物对心脏和血管系统的影血管活性药物对心脏和血管系统的影响主要在三个方面：响主要在三个方面：（1）对血管紧张度的影响；）对血管紧张度的影响；（2）对心肌收缩力的影响）对心肌收缩力的影响(心脏变力效应心脏变力效应)；（3）心脏变时效应。临床上常将此类药物）心脏变时效应。临床上常将此类药物用于改善血压、心脏排出量和微循环。用于改善血压、心脏排出量和微循环。分类分类 临床上常将此类药物用于临床上常将此类药物用于改善血压、改善血压、心脏排出量心脏排出量和和微循环微循环。血管活性药血管活性药血管加压药正性肌力药血管扩张剂多巴酚丁胺、米力农、洋多巴酚丁胺、米力农、洋地黄类地黄类硝普钠、硝酸甘油、钙离子硝普钠、硝酸甘油、钙离子拮抗剂、卡托普利、拮抗剂、卡托普利、酚妥酚妥拉明、乌拉地尔拉明、乌拉地尔多巴胺、肾上腺素、间羟多巴胺、肾上腺素、间羟胺、异丙肾胺、异丙肾多巴胺（多巴胺（DopamineDopamine）20mg/2ml20mg/2ml 小剂量：小剂量：0.5-2 ug/(kg.min)0.5-2 ug/(kg.min)主要增强心肌收缩力并扩张内脏血管及肾血管主要增强心肌收缩力并扩张内脏血管及肾血管 中剂量中剂量2-10ug/(kg.min)2-10ug/(kg.min)仍能强心，并适度升压，内脏血管仍然扩张仍能强心，并适度升压，内脏血管仍然扩张 大剂量：大剂量：10 ug/(kg.min)10 ug/(kg.min)主要是收缩血管（包括内脏血管），起升压作用主要是收缩血管（包括内脏血管），起升压作用多巴胺注意事项 应用多巴胺治疗前必须先纠正低血容量应用多巴胺治疗前必须先纠正低血容量 对肢端循环不良的病人，须严密监测，注意坏对肢端循环不良的病人，须严密监测，注意坏死及坏疽的可能死及坏疽的可能 频繁的室性心律失常时应用本品须谨慎频繁的室性心律失常时应用本品须谨慎 监测监测血压、心排血量、心电图及尿量血压、心排血量、心电图及尿量 突然停药可产生严重低血压，停用时应逐渐递突然停药可产生严重低血压，停用时应逐渐递减减 目前对小剂量多巴胺用于治疗肾功能不全的观目前对小剂量多巴胺用于治疗肾功能不全的观点也不一致，最近，点也不一致，最近，国际心肺复苏和心血管急国际心肺复苏和心血管急救指南救指南2000指出小剂量多巴胺尽管有时增加尿指出小剂量多巴胺尽管有时增加尿量，但不代表肾小球滤过率的改善，因而不建议量，但不代表肾小球滤过率的改善，因而不建议以此治疗急性肾功能衰竭少尿期。以此治疗急性肾功能衰竭少尿期。机械通气时的辅助治疗。长时间机械通气治疗可机械通气时的辅助治疗。长时间机械通气治疗可反射性引起肾血管收缩，肾皮质血流量减少，多反射性引起肾血管收缩，肾皮质血流量减少，多巴胺治疗能逆转这一情况。巴胺治疗能逆转这一情况。多巴酚丁胺多巴酚丁胺20mg/2m20mg/2ml 选择性心脏选择性心脏1 1受体激动剂，增强心肌收缩力，增受体激动剂，增强心肌收缩力，增加心排量，作用强于多巴胺，对心率影响小加心排量，作用强于多巴胺，对心率影响小 用于用于低心排和慢性代偿性的心衰者低心排和慢性代偿性的心衰者，心源性休克，心源性休克者与多巴胺合用者与多巴胺合用不良反应不良反应可有心悸、恶心、头痛、胸痛、气短等。剂量较大可有心悸、恶心、头痛、胸痛、气短等。剂量较大时偶有收缩压增加或心率增快时偶有收缩压增加或心率增快多巴酚丁胺多巴酚丁胺注意事项注意事项 梗阻型肥厚性心肌病患者禁用梗阻型肥厚性心肌病患者禁用 本品不能与本品不能与肾上腺素受体阻滞药联合使用肾上腺素受体阻滞药联合使用 对房颤伴有心室率增快者，需先用洋地黄，再对房颤伴有心室率增快者，需先用洋地黄，再用本品治疗用本品治疗 使用期间要使用期间要观察心率、血压、心电图，根据病观察心率、血压、心电图，根据病情调节合适剂量情调节合适剂量 本品不得与碱性药物混合使用本品不得与碱性药物混合使用肾上腺素1mg/1ml作用：加强心肌收缩力、心率加快、收缩皮肤、作用：加强心肌收缩力、心率加快、收缩皮肤、粘膜及内脏小血管、扩张冠状血管和骨骼肌血管粘膜及内脏小血管、扩张冠状血管和骨骼肌血管 用于：抢救过敏性休克、心脏骤停、局部止血用于：抢救过敏性休克、心脏骤停、局部止血注意事项注意事项经中心静脉导管使用经中心静脉导管使用应避光、避热保存，溶液如变色即不可使用应避光、避热保存，溶液如变色即不可使用能被碱性肠液破坏，口服无效能被碱性肠液破坏，口服无效副作用为心悸、头痛、心律失常副作用为心悸、头痛、心律失常 临床应用临床应用1心搏骤停：肾上腺素是心脏复苏的常规抢心搏骤停：肾上腺素是心脏复苏的常规抢救用药，适用于任何原因导致的心肺骤停的抢救用药，适用于任何原因导致的心肺骤停的抢救，主要治疗作用机制是其救，主要治疗作用机制是其a-AR兴奋作用，兴奋作用，使冠脉灌注压增加，而其血流再分布效应保证使冠脉灌注压增加，而其血流再分布效应保证了心肌和脑的优先供血，可提高心脏复苏成功了心肌和脑的优先供血，可提高心脏复苏成功率。但心脏复苏时的最佳应用剂量一直存有争率。但心脏复苏时的最佳应用剂量一直存有争议。议。国际心肺复苏和心血管急救指南国际心肺复苏和心血管急救指南2005不推荐常规大剂量应用肾上腺素不推荐常规大剂量应用肾上腺素。2对有症状的心动过缓，当阿托品和经皮起对有症状的心动过缓，当阿托品和经皮起搏失败后，紧急情况下可考虑应用。搏失败后，紧急情况下可考虑应用。3过敏性休克：肾上腺素能迅速改善过敏性过敏性休克：肾上腺素能迅速改善过敏性休克症状。一般休克症状。一般0.5-1mg皮下或肌注，紧急情皮下或肌注，紧急情况下可稀释后静脉推注。况下可稀释后静脉推注。4支气管哮喘：肾上腺素较强的支气管平滑支气管哮喘：肾上腺素较强的支气管平滑肌舒张作用使其能较快控制支气管哮喘发作。肌舒张作用使其能较快控制支气管哮喘发作。可采用可采用0.5-1mg皮下或肌注。皮下或肌注。5粘膜出血：稀释后局部应用可制止气道粘粘膜出血：稀释后局部应用可制止气道粘膜、鼻粘膜等出血。膜、鼻粘膜等出血。去甲肾上腺素 2mg/ml激动肾上腺素能激动肾上腺素能受体，收缩血管，受体，收缩血管，从而提升血压从而提升血压用于：抢救休克、局部（消化道）用于：抢救休克、局部（消化道）止血止血 休克治疗中不是首选但是休克治疗中不是首选但是感染性休克绝对是首选感染性休克绝对是首选的一线药。的一线药。感染的毒素引起的心肌功能抑制，好比老马已感染的毒素引起的心肌功能抑制，好比老马已经累得饿得很瘦弱了，用力抽鞭子，使其快跑，经累得饿得很瘦弱了，用力抽鞭子，使其快跑，只会让老马死得更快。更为正确的方法应该是卸只会让老马死得更快。更为正确的方法应该是卸下老马驮的过重的货物，让老马轻装上路下老马驮的过重的货物，让老马轻装上路（降低降低前负荷）前负荷）也别让老马饿着肚子干活也别让老马饿着肚子干活（提高前负（提高前负荷）荷），或者让老马不走爬坡的路或者让老马不走爬坡的路（降低后负荷），（降低后负荷），或者让老马走得慢一些或者让老马走得慢一些（降低心率）（降低心率），给老马多给老马多吃点有营养的饲料吃点有营养的饲料（改善心脏内环境：合适的血（改善心脏内环境：合适的血压、氧供、良好的扩冠、稳定的电解质内环境、压、氧供、良好的扩冠、稳定的电解质内环境、去除不良因素）。去除不良因素）。硝普钠硝普钠 50mg/50mg/粉剂粉剂强效、速效降压药强效、速效降压药注意事项注意事项避光使用避光使用,禁用电解质溶液禁用电解质溶液稀释稀释。褪色的药液停用。褪色的药液停用 防止低血压，心衰时用量要小，监测血压防止低血压，心衰时用量要小，监测血压防止防止硫氰化物中毒硫氰化物中毒，血氰化浓度保持低于，血氰化浓度保持低于1 10mg/dl0mg/dl连连 续使用续使用 72h 72h。每每6 6小时更换一次小时更换一次药理：速效和短时作用的血管扩张药药理：速效和短时作用的血管扩张药 对动脉和静脉平滑肌均有直接扩张作用对动脉和静脉平滑肌均有直接扩张作用用于：高血压急症、急性心力衰竭用于：高血压急症、急性心力衰竭硝酸甘油硝酸甘油 5mg/1ml 硝酸酯类硝酸酯类，扩张动、静脉，以扩张全身静脉为主，扩张动、静脉，以扩张全身静脉为主，降低心室充盈压，扩张冠脉，降低血压降低心室充盈压，扩张冠脉，降低血压 用于：心绞痛、心肌梗塞、高血压、心功能不全用于：心绞痛、心肌梗塞、高血压、心功能不全禁忌症禁忌症 青光眼、颅内压增高青光眼、颅内压增高 硝酸甘油过敏者硝酸甘油过敏者【硝酸甘油的耐药问题硝酸甘油的耐药问题】所谓耐药性是指经过一段时间的治疗后，所谓耐药性是指经过一段时间的治疗后，给予同等剂量的硝酸酯类药物效用下降或给予同等剂量的硝酸酯类药物效用下降或无效或需要增加剂量来维持通常的作用。无效或需要增加剂量来维持通常的作用。硝酸酯耐药是一个普遍现象，观察显示，硝酸酯耐药是一个普遍现象，观察显示，静脉滴注硝酸甘油静脉滴注硝酸甘油24小时内，约有半数患小时内，约有半数患者发生耐药，者发生耐药，48小时后绝大多数患者发生小时后绝大多数患者发生耐药；耐药；24小时持续用硝酸甘油，第小时持续用硝酸甘油，第2天其天其治疗作用即几乎消失；不正确的口服方式治疗作用即几乎消失；不正确的口服方式也可在几天或也可在几天或12周内出现有效作用减退周内出现有效作用减退等现象等现象。防止硝酸酯耐药性产生防止硝酸酯耐药性产生 硝酸酯空白间隔、偏心剂量：这仍是目前避免硝酸酯空白间隔、偏心剂量：这仍是目前避免硝酸酯耐药的确实有效的方法。通过采用硝酸硝酸酯耐药的确实有效的方法。通过采用硝酸酯空白间隔成偏心剂量方法可避免心力衰竭患酯空白间隔成偏心剂量方法可避免心力衰竭患者血流动力学的耐药性。者血流动力学的耐药性。间歇疗法的空白间隔，一般为间歇疗法的空白间隔，一般为812个小时，避个小时，避免早期产生耐药性，并保持抗心绞痛和血流动免早期产生耐药性，并保持抗心绞痛和血流动力学作用。采用持续服用力学作用。采用持续服用ISDN（单硝酸异山梨（单硝酸异山梨酸酯酸酯),会产生抗缺血耐药性，但如果每天服用一会产生抗缺血耐药性，但如果每天服用一次（早上次（早上8点）或以偏心方式服用，如早上点）或以偏心方式服用，如早上8点点和下午和下午2点，则不发生耐药性。点，则不发生耐药性。血管活性药物输注中的注意事项血管活性药物输注中的注意事项 使用高浓度药物，最好从中心静脉给药。使用高浓度药物，最好从中心静脉给药。输注过程中尽量避免经同一通输注过程中尽量避免经同一通 路推注其他药物，路推注其他药物，以防积存在以防积存在 通路中的高浓度药物被快速推通路中的高浓度药物被快速推 入静入静脉，引起血流动力学激烈波动。脉，引起血流动力学激烈波动。应用血管活性药物注意从低浓度、低速度开始。应用血管活性药物注意从低浓度、低速度开始。用药期间严密监测血压、心率及心律的变化。用药期间严密监测血压、心率及心律的变化。根据血压、心率和心律情况调整注射速度，确根据血压、心率和心律情况调整注射速度，确保药物应用的有效剂量。保药物应用的有效剂量。血管活性药物输注中的注意事项血管活性药物输注中的注意事项 充分掌握注射泵的性能及操作，经常检查泵的充分掌握注射泵的性能及操作，经常检查泵的运行是否正常。静脉泵药时应先启动泵，再接运行是否正常。静脉泵药时应先启动泵，再接到静脉通路上。到静脉通路上。多巴胺常用于抗休克治疗。休克时组织有效循多巴胺常用于抗休克治疗。休克时组织有效循环灌注不足，环灌注不足，血管通透性增血管通透性增 加，滴入多巴胺后加，滴入多巴胺后静脉血管痉挛，易导致药液渗漏，应及时更换静脉血管痉挛，易导致药液渗漏，应及时更换输液部位。输液部位。有些患者对血管活性药物特别敏感和依有些患者对血管活性药物特别敏感和依 赖，极赖，极微量速度的改变或极短时的中断微量速度的改变或极