ICU中的评分系统.ppt.ppt
vAUROCC(the area under the receiver operation characteristic cure)：接受者操：接受者操作特征曲线下面积，其大小衡量各种评分系作特征曲线下面积，其大小衡量各种评分系统统区别有可能病死或存活患者的能力区别有可能病死或存活患者的能力。vPHM(probability hospital mortality,PHM):病死危险度病死危险度v校准度校准度(Calibration,CAL)：某一评价系统所预计：某一评价系统所预计的的PHM与实际病死率的符合程度与实际病死率的符合程度,CAL越高越高,说明此说明此评价系统预计评价系统预计PHM的准确性越高的准确性越高,效能越好。效能越好。v分辨度分辨度(Discrimination,DIS)：指某一评价系统将：指某一评价系统将有有可能死亡的病人与有可能存活的病人区别开来的可能死亡的病人与有可能存活的病人区别开来的能力能力。通常采用。通常采用AUROCC对其进行评价对其进行评价 如果评价系统的如果评价系统的CAL和和DIS均较高均较高,则说明此系则说明此系统的评价效能好统的评价效能好,准确性高。准确性高。v概述概述v评分系统简介评分系统简介v各评分系统的比较各评分系统的比较v在在医疗资源分配医疗资源分配方面的应用方面的应用a.a.对患者危险性的评估对患者危险性的评估b.b.评估单位治疗措施评估单位治疗措施 (住住ICUICU时间、对治疗的需求时间、对治疗的需求)v反映疾病的反映疾病的严重程度严重程度和和/或或患者的预后患者的预后 采用预后评估系统动态观察患者的临床变化能够采用预后评估系统动态观察患者的临床变化能够更好地反映其预后更好地反映其预后在治疗后小时在治疗后小时内若患者评分得到改善，与评分恶化的患者相比内若患者评分得到改善，与评分恶化的患者相比较，其存活的机会显然更大。较，其存活的机会显然更大。v帮助临床医师对个体病人的治疗作出决定帮助临床医师对个体病人的治疗作出决定 预后评分系统所做出的预计有助于帮助对个体患预后评分系统所做出的预计有助于帮助对个体患者的治疗进行临床判断。者的治疗进行临床判断。国内外学者经过国内外学者经过20多年的深入研究多年的深入研究,已经出三代已经出三代病情评价系统病情评价系统：v第一代：第一代：APACHE I因其包含较多的因其包含较多的主观因素主观因素,判断病情的判断病情的准确性较差且不能预计病死概率而被淘汰准确性较差且不能预计病死概率而被淘汰;v第二代：第二代：APACHE II和和SAPS I由由APACHE I精简而来；精简而来；MPM I经经logistic回归分析回归分析,从大量备选参数项中从大量备选参数项中选出与病死率密切相关的变量并赋予一定权重而形成；选出与病死率密切相关的变量并赋予一定权重而形成；v第三代：第三代：APACHE III、SAPSII及及MPM II均由均由logistic回回归分析归分析方法得出。方法得出。v总体来看总体来看第三代第三代病情评价系统较第一、二代病情病情评价系统较第一、二代病情评价系统的评价系统的CAL和和DIS俱俱明显的改善明显的改善，其能更有，其能更有效地评估效地评估PHM，彼此之间性能相差无几。，彼此之间性能相差无几。vAPACHE III因因不能直接计算不能直接计算PHM而使其应用受到而使其应用受到限制。有报道认为限制。有报道认为APACHE III更适用于更适用于内科危重内科危重病人病人，尤其是，尤其是呼吸系呼吸系疾病病人，而对于疾病病人，而对于术后术后危重危重病人的死亡风险预测则有病人的死亡风险预测则有较大偏差较大偏差，甚至不及，甚至不及APACHE II。v由于由于APACHE III具有采用具有采用指标多指标多,资料收集困难资料收集困难,评分方法独特评分方法独特,计算复杂计算复杂的缺点的缺点,因而阻碍了其临因而阻碍了其临床推广程度床推广程度.v疾病特异性：疾病特异性：针对针对单一单一的疾病，与传统的非特异性评分系统的疾病，与传统的非特异性评分系统相比能相比能更好更好的地反映病情和预后。的地反映病情和预后。e.g.Ranson评分、创伤评分、评分、创伤评分、Murray的肺损伤评分的肺损伤评分v疾病非特异性：疾病非特异性：可广泛用于多种可广泛用于多种不同不同疾病的评估，适宜在疾病的评估，适宜在原发原发疾病不同疾病不同的患者间进行比较。的患者间进行比较。e.g.APACHE、SAPSv静态评分静态评分根据即根据即定时期内最差定时期内最差生理数据评定生理数据评定 APACHEAPACHE、SAPSSAPS、治疗干预评分系统（、治疗干预评分系统（TISSTISS）、）、死亡概率模型（死亡概率模型（MPMMPM）v动态评分动态评分评价评价数日内相同数日内相同的数据的数据 RiyadhRiyadh加强医疗大纲（加强医疗大纲（RIPRIP）和疾病评分）和疾病评分v器官衰竭评估器官衰竭评估 MODSMODS、SOFASOFA*与动态评分相比，静态评分更多而且在临床应用更为广泛。与动态评分相比，静态评分更多而且在临床应用更为广泛。1974TISS治疗干预评分系统治疗干预评分系统1981APACHE急性生理和慢性健康评分急性生理和慢性健康评分1983SAPS简化急性生理评分简化急性生理评分1985APACHE II1985MPM死亡概率模型死亡概率模型1991APACHE III1993SAPS II1993MPM II 可能是应用于危重病患者的第一个总体评分系统可能是应用于危重病患者的第一个总体评分系统,1973年被介绍到临床年被介绍到临床,共共76个项目个项目;1983年第一次进行了修订年第一次进行了修订,最最近又出了简化的近又出了简化的TISS 28。v适用于适用于所有所有的住院患者的住院患者v是是护理护理和医疗工作很好的反映和医疗工作很好的反映v不能反映疾病的严重程度不能反映疾病的严重程度临床医师在对于类似患者治疗临床医师在对于类似患者治疗的积极程度和强度方面存在很大差异。的积极程度和强度方面存在很大差异。v可以成功的用于的记帐工作并记录治疗费用。可以成功的用于的记帐工作并记录治疗费用。v由于其反映了对医疗的依赖程度，因此可能作为患者由于其反映了对医疗的依赖程度，因此可能作为患者转出转出的评价标准。的评价标准。APACHE系统是系统是1978年由华盛顿大学医学中心的年由华盛顿大学医学中心的Knau领导的研究小组，经过领导的研究小组，经过3年努力年努力,完成了对完成了对2000份病例的分析份病例的分析,于于1981年提出了年提出了APACHE系统的原型系统的原型(APACHE I)。v名称：名称：Acute Physiology and Chronic Health Evaluationv组成组成:(1)反映反映急性疾病严重程度急性疾病严重程度的急性生理学评分的急性生理学评分(acute physiology score,APS)(2)患病前的慢性健康状况患病前的慢性健康状况评分评分(chronic health score,CHS).vAPS评分评分 包括基本的生命体征和反映全身主要器包括基本的生命体征和反映全身主要器官系统功能的最常用的化验指标。官系统功能的最常用的化验指标。病人进入病人进入ICU后后36小时内小时内，检查并记录，检查并记录其其34项生理学指标，以项生理学指标，以最差值最差值进行评分，每进行评分，每项项04分，总分即为分，总分即为APS。vCHS评分评分反映病人进入反映病人进入ICU前前36月月的健康状况，分为的健康状况，分为A-D4个等级个等级A:健康；健康；B:轻到中度活动受限的慢性疾患；轻到中度活动受限的慢性疾患；C:症状严重症状严重,但不严格限制活动的慢性疾患；但不严格限制活动的慢性疾患；D:活动严重受限的慢性疾患活动严重受限的慢性疾患(卧床不起或者卧床不起或者需住院治疗需住院治疗)。vAPACHE总评分总评分=APS+CHS 得分越高，病人预后越差。得分越高，病人预后越差。v在随后的研究中，在随后的研究中，Knaus等将等将APACHE用于用于582例例ICU病人的评估病人的评估,发现发现APACHE分数与病死率及病人分数与病死率及病人接受治疗的程度密切相关，但用于个体存活率评估接受治疗的程度密切相关，但用于个体存活率评估时，误差较高。时，误差较高。因此因此APACHE I比较比较适合适合ICU群体病人治疗结果群体病人治疗结果的比较的比较,不宜于个体病人预后评价不宜于个体病人预后评价。vAPACHE IAPACHE I项目繁多项目繁多,使用较复杂使用较复杂,某些项目赋予的权重欠妥经过某些项目赋予的权重欠妥经过4 4年修改和对全美年修改和对全美1313个个ICU5030ICU5030份份非冠状动脉搭桥手术非冠状动脉搭桥手术病例病例确认确认数据库的研究数据库的研究,Knaus,Knaus小组对小组对APACHEAPACHE进行了删简进行了删简,对一些项目进行了对一些项目进行了修改修改,调整了权重。调整了权重。v于于19851985年提出了年提出了APACHE II APACHE II：将第一部分的急性生理指标由原先的个将第一部分的急性生理指标由原先的个减少为减少为个个；对对急性肾衰急性肾衰和和昏迷昏迷给予更高的分值；给予更高的分值；加入了加入了手术状况手术状况如急诊手术的评分；如急诊手术的评分；将将年龄年龄和和既往健康状况既往健康状况换算成具体的分值换算成具体的分值,取消取消了了A AD D的等级；的等级；最后还可根据最后还可根据最初小时最初小时的指标按照公的指标按照公式计算患者的预后（式计算患者的预后（PHM)PHM)。v英文名称英文名称Acute Physiology,Age and Chronic Health Evaluationv组成组成急性生理评分急性生理评分(APS)12项生理指标项生理指标年龄评分年龄评分慢性健康评分慢性健康评分(CHE)vAPACHE II评分评分=生理评分生理评分+年龄评分年龄评分+慢性健康评分慢性健康评分vAPACHE II评分评分0 71分分死亡概率死亡概率:ln(R/1-R)=-3.517+(APACHE II x 0.146)+0.603(急诊手术后入急诊手术后入ICU)+诊断分类系数诊断分类系数v根据根据APACHE II评分，将患者按照个诊断分类进行划评分，将患者按照个诊断分类进行划分，采用公式可以得到死亡概率。其结果以分，采用公式可以得到死亡概率。其结果以0.5为界，为界，0.5以下为预测死亡以下为预测死亡，0.5以上为预测存活以上为预测存活，其较客观全而，其较客观全而，具有高度灵敏性和阴性预测价值。具有高度灵敏性和阴性预测价值。vAPACHE II评分系统最大的局限性在于该系统在评分系统最大的局限性在于该系统在设计时并设计时并非用于预计个体病人的死亡率非用于预计个体病人的死亡率，因此在采用，因此在采用0.5作为预计作为预计住院死亡率的临界值时，大约有住院死亡率的临界值时，大约有15%的误差。然而，一些的误差。然而，一些研究者监测研究者监测APACHE II随时间的动态改变随时间的动态改变，用于评价个体，用于评价个体患者的预后。患者的预后。v主要应用主要应用:(1)评估病情评估病情,帮助制定治疗方案帮助制定治疗方案 研究发现危重病人实际所需的监测、治疗水平与研究发现危重病人实际所需的监测、治疗水平与APACHE评分密切相关。评分密切相关。APACHE评分可以指导评分可以指导ICU资源的资源的 合理利用合理利用,把监测和治疗的重点放在真正需要的病人身上把监测和治疗的重点放在真正需要的病人身上(评分评分 高的病人高的病人)。(2)可以对个体和群体死亡风险率可以对个体和群体死亡风险率(R)进行预测进行预测 预测公式如前所述。将预测公式如前所述。将一组病人的死亡风险相加一组病人的死亡风险相加求均数求均数,即为这组病人的即为这组病人的群体死亡风险率群体死亡风险率。(3)
