直肠癌保肛术并发肠瘘.ppt

护理查房护理查房 目录目录v一、直肠癌的相关知识一、直肠癌的相关知识v二、病史二、病史v三、术前后护理三、术前后护理v四、肠瘘护理四、肠瘘护理v五、肠造口护理五、肠造口护理v六、气管切开护理六、气管切开护理 直肠癌是直肠癌是乙状结肠直肠交界处乙状结肠直肠交界处至至齿状线齿状线之间的之间的恶性肿瘤恶性肿瘤，是消，是消化道常见的恶性肿瘤之一。直肠化道常见的恶性肿瘤之一。直肠癌的发病率仅次于胃癌，我国发癌的发病率仅次于胃癌，我国发病率以病率以45岁左右为中位数，多见岁左右为中位数，多见于男性，男女之比为（于男性，男女之比为（23）：）：1，近年来有年轻化趋势，早期，近年来有年轻化趋势，早期治疗愈后较佳。直肠癌是一种生治疗愈后较佳。直肠癌是一种生活方式病，目前在癌症排行榜中活方式病，目前在癌症排行榜中位居第二位。位居第二位。临床表现临床表现即直肠刺激征状，如便意频繁，下坠，便不尽感，甚者有里急后重，并可伴腹胀，下腹不适等。反常粪便反常粪便如血便、粘液便、或脓血便。甚者有粪形变细等。梗阻症状梗阻症状为直肠被癌肿梗阻，有排便困难、粪少便闭、伴腹痛、腹胀。甚者可见肠型并有肠鸣亢强等。大体分型也称（菜花型）也称（菜花型）向肠腔内生长，向肠腔内生长，预后相对较好。预后相对较好。肿块型肿块型多见，向肠壁深层生长并向周围浸润，多见，向肠壁深层生长并向周围浸润，易发生出血、感染或穿孔易发生出血、感染或穿孔，转移较早。转移较早。溃疡型溃疡型癌肿沿肠壁周圈浸润，使肠腔狭窄，癌肿沿肠壁周圈浸润，使肠腔狭窄，预后较差预后较差。浸润型浸润型淋巴转移（淋巴转移（主要扩散途径主要扩散途径）血运转移血运转移种植转移种植转移直肠癌扩散和转移方式直肠癌扩散和转移方式 检查及 诊断1、直肠指检直肠指检诊断直肠癌的最直接和主要的诊断直肠癌的最直接和主要的方法。方法。约约90%的直肠癌，尤其是直肠下段癌、仅靠指检的直肠癌，尤其是直肠下段癌、仅靠指检即可发现。直肠指检可触及质硬凹凸不平包块；晚期可即可发现。直肠指检可触及质硬凹凸不平包块；晚期可触及肠腔狭窄包块固定指套见含粪的污浊脓血。触及肠腔狭窄包块固定指套见含粪的污浊脓血。2、直肠镜检、直肠镜检是诊断肠癌是诊断肠癌最有效、可靠最有效、可靠的方的方法。可窥见肿瘤大小形状部位并可直接取介入组织作病法。可窥见肿瘤大小形状部位并可直接取介入组织作病检检。3、大便隐血试验、大便隐血试验是是高危高危人群的人群的初筛初筛方方法及法及普查普查手段手段4、影像学检查影像学检查钡剂灌肠检查；腔钡剂灌肠检查；腔 内内B超；超；CT检查等。因对直肠癌的诊断帮助不大，故不列检查等。因对直肠癌的诊断帮助不大，故不列为常规检查。为常规检查。v局部切除术局部切除术 v 腹会阴联合直肠癌根治术（腹会阴联合直肠癌根治术（MilesMiles手术）手术）v 经腹腔直肠癌切除术经腹腔直肠癌切除术（直肠前切除术，（直肠前切除术，DixonDixon手术）手术）v经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术（HartmannHartmann手术）手术）v姑息性手术姑息性手术 v化疗、放疗、局部治疗、中医药治疗等化疗、放疗、局部治疗、中医药治疗等处理原则局部切除术局部切除术v近年来发现直肠粘膜层不存在近年来发现直肠粘膜层不存在淋巴管，这就说明浅表癌灶淋巴管，这就说明浅表癌灶不会发生不会发生淋巴转移，淋巴转移，所以早期癌是可作所以早期癌是可作根治性根治性局部切除局部切除的。目前局部切除术进路有的。目前局部切除术进路有经肛门、经括约肌、经骶骨和经腹局经肛门、经括约肌、经骶骨和经腹局部切除部切除4 4种，要根据肿瘤在直肠壁的种，要根据肿瘤在直肠壁的位置和距肛缘的距离决定手术进路位置和距肛缘的距离决定手术进路腹会阴联合直肠癌根治术（腹会阴联合直肠癌根治术（MilesMiles手术手术）v适用于距肛缘不足适用于距肛缘不足7cm7cm的直肠下段癌，切除范围包括乙状结的直肠下段癌，切除范围包括乙状结肠及其系膜、直肠、肛管、肛提肌、坐骨直肠窝内组织和肛肠及其系膜、直肠、肛管、肛提肌、坐骨直肠窝内组织和肛门周围皮肤、血管在肠系膜下动脉根部或结肠左动脉分出处门周围皮肤、血管在肠系膜下动脉根部或结肠左动脉分出处下方结扎切断，清扫相应的动脉旁淋巴结。腹部作永久性结下方结扎切断，清扫相应的动脉旁淋巴结。腹部作永久性结肠造口（肠造口（人工肛门人工肛门），会阴部伤口一期缝合或用纱布填塞。），会阴部伤口一期缝合或用纱布填塞。此手术切除彻底，治愈率高。此手术切除彻底，治愈率高。v优点优点是切除彻底，是切除彻底，缺点缺点是创面大，永久性人工肛门给生活带是创面大，永久性人工肛门给生活带来不便。来不便。v所以近年来有人设计了股薄肌代替括约肌，结肠肌管代替内所以近年来有人设计了股薄肌代替括约肌，结肠肌管代替内括约肌，结肠套叠，骶前结肠成角等手术方法，企图在去除括约肌，结肠套叠，骶前结肠成角等手术方法，企图在去除肛门及括约肌的情况下，将人工肛门设置于会阴切口处，虽肛门及括约肌的情况下，将人工肛门设置于会阴切口处，虽有一定效果，但控制排便能力仍有一定差异。有一定效果，但控制排便能力仍有一定差异。经腹腔直肠癌切除术（经腹腔直肠癌切除术（直肠前切除术，直肠前切除术，DixonDixon手术手术）v适用于直肠癌下缘距肛缘适用于直肠癌下缘距肛缘5cm5cm以上的直肠癌。在腹腔内切以上的直肠癌。在腹腔内切除乙状结肠和直肠大部，游离腹膜反折部下方的直肠，除乙状结肠和直肠大部，游离腹膜反折部下方的直肠，在腹膜外吻合乙状结肠和直肠切端。此手术的损伤性小，在腹膜外吻合乙状结肠和直肠切端。此手术的损伤性小，且能且能保留原有肛门保留原有肛门，较为理想。若癌肿体积较大，并已，较为理想。若癌肿体积较大，并已浸润周围组织，则不宜采用。浸润周围组织，则不宜采用。v该手术该手术优点优点是保留了直肠下段、肛管及肛提肌肛门内括是保留了直肠下段、肛管及肛提肌肛门内括约肌，故术后肛门功能好。约肌，故术后肛门功能好。缺点缺点是吻合口漏发生率较高，是吻合口漏发生率较高，据统计据统计,该术后吻合口漏的发生率为该术后吻合口漏的发生率为3%18%。Dixon术术1234Dixon术术5678经腹直肠癌切除、近端造口、远端封经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术（闭手术（HartmannHartmann手术手术）v适用于因全身一般情况很差，不能耐受适用于因全身一般情况很差，不能耐受MilesMiles手术或因急性梗阻不宜行手术或因急性梗阻不宜行DixonDixon手手术的直肠癌病人。术的直肠癌病人。直肠癌手术应用的新进展直肠癌手术应用的新进展v随着腹腔镜技术的推广和应用，随着腹腔镜技术的推广和应用，腹腔镜下直肠癌根治术腹腔镜下直肠癌根治术已已经比较普及，技术逐渐成熟，但是其存在的问题远远没有经比较普及，技术逐渐成熟，但是其存在的问题远远没有彻底解决，如适应症的选择、适合的肿瘤取出途径、消化彻底解决，如适应症的选择、适合的肿瘤取出途径、消化道重建方式等，与传统手术相比较，其优缺点还需进一步道重建方式等，与传统手术相比较，其优缺点还需进一步探索。探索。v5床，肖金满，男，床，肖金满，男，78岁岁v患者于患者于2月前无明显诱因出现排便后肛门出血，月前无明显诱因出现排便后肛门出血，为便后滴血或者卫生纸带血，偶有黑便，近几天为便后滴血或者卫生纸带血，偶有黑便，近几天出血加重来我院就诊，于出血加重来我院就诊，于3月月21日入住我科。日入住我科。v入院时入院时生命体征生命体征:T:36.5P:80次次/分分R:19次次/分分Bp：140/80mmHg。v既往史：既往史：高血压高血压2年余，自备降压药后血压控制年余，自备降压药后血压控制较好，曾做过鼻中隔偏曲手术及阑尾切除术。较好，曾做过鼻中隔偏曲手术及阑尾切除术。患者信息患者信息v专科体检：专科体检：直肠指诊距肛缘约直肠指诊距肛缘约8cm触及一触及一大约大约3X4CM肿块，指套退出染粘液血便。肿块，指套退出染粘液血便。v病理检查病理检查患者信息患者信息v电子肠镜电子肠镜：（见报告单）：（见报告单）患者信息患者信息v钡灌肠大肠造影钡灌肠大肠造影：（见报告单）：（见报告单）患者信息患者信息v诊断：诊断：1.直肠癌直肠癌2.高血压高血压术前诊疗计划：抗感染术前诊疗计划：抗感染止血治疗止血治疗患者信息患者信息于于2013年年3月月31日日9am在全麻下行直肠癌根治术，于在全麻下行直肠癌根治术，于2pm返回病房，查体：返回病房，查体：T:36.5P:102次次/分分R:19次次/分分Bp：152/86mmHgSPO2：98%，神志清楚，切口神志清楚，切口外敷干燥，禁食水，床旁行心电监护外敷干燥，禁食水，床旁行心电监护，氧气吸入。尿管，氧气吸入。尿管胃管胃管盆腔引流管接床边，尿液呈黄色，胃液及盆腔引盆腔引流管接床边，尿液呈黄色，胃液及盆腔引流液呈少量红色。术后行抗感染止血补液输流液呈少量红色。术后行抗感染止血补液输B型浓红血型浓红血浆治疗。奥曲肽泵浆治疗。奥曲肽泵2ml/h泵入，术后生命体征稳定，偶泵入，术后生命体征稳定，偶有血压偏高，舌下含服心痛定后血压降至正常。于有血压偏高，舌下含服心痛定后血压降至正常。于4月月2日日停心电监护，停心电监护，4月月3日日停胃肠减压，停胃肠减压，4月月4日日停奥曲肽泵，停奥曲肽泵，拔尿管。指导患者进全流质饮食，拔尿管。指导患者进全流质饮食，4月月5日患者进食后出日患者进食后出现呕吐，呕吐物为胆汁样液体，体温低热并诉腹胀难忍，现呕吐，呕吐物为胆汁样液体，体温低热并诉腹胀难忍，告知医生后嘱其暂进食水，再次行胃肠减压，于告知医生后嘱其暂进食水，再次行胃肠减压，于4月月6日日7:50pm诉胸闷呼吸困难，行心电监护及氧气吸入诉胸闷呼吸困难，行心电监护及氧气吸入3L/分分.病情介绍病情介绍4月月7日日诉无缓解，给予面罩吸氧诉无缓解，给予面罩吸氧5L/分，分，P：114156次次/分，告病重，禁食水，急查血，并请心内科会诊，考虑分，告病重，禁食水，急查血，并请心内科会诊，考虑呼吸衰竭（呼吸衰竭（见化验单见化验单），心功能不全，肠瘘。于），心功能不全，肠瘘。于4月月7日日3pm转心内科治疗，病情稳定后于转心内科治疗，病情稳定后于4月月9日日3pm转入我科，转入我科，行心电监护，氧气吸入，进全流质饮食，转入后诊断：行心电监护，氧气吸入，进全流质饮食，转入后诊断：1.直肠癌术后并伤口感染直肠癌术后并伤口感染2.肠瘘肠瘘。于。于4月月20日日患者出现患者出现下腹部切口裂开，并有分泌物溢出，盆腔引流液呈粪水下腹部切口裂开，并有分泌物溢出，盆腔引流液呈粪水样物质，大便失禁。行抗感染处理（阿莫克拉样物质，大便失禁。行抗感染处理（阿莫克拉2.4g每日每日2次静滴，小牛脾及次静滴，小牛脾及18AA增强抵抗力营养支持治疗增强抵抗力营养支持治疗)，伤口行换药处理，效果不理想，每日伤口行换药处理，效果不理想，每日4pm患者出现低热患者出现低热咳嗽咳痰咳嗽咳痰.病情介绍病情介绍于于5月月4日日9am在连硬麻下行下腹部切口在连硬麻下行下腹部切口清创缝合术，术后盆腔引流管及左下腹瘘清创缝合术，术后盆腔引流管及左下腹瘘管（回肠远段造瘘管（回肠远段造瘘)接床边，引流液均是接床边，引流液均是粪水样物质，术后行抗感染（美罗粪水样物质，术后行抗感染（美罗1.0g每每日日3次静滴）补液输次静滴）补液输B型血浆白蛋白及三型血浆白蛋白及三升袋营养支持治疗，告病重，治疗效果不升袋营养支持治疗，告病重，治疗效果不理想转中南医院继续治疗后又转回我科，理想转中南医院继续治疗后又转回我科，于于10月月19日日9am全身衰竭抢救无效死亡。全身衰竭抢救无效死亡。病情介绍病情介绍v直肠癌的围手术期护理直肠癌的围手术期护理 v1 1、术前护理、术前护理 v（1 1）心理护理：讲明手术的必要性，使其能以最佳心理状态接）心理护理：讲明手术的必要性，使其能以最佳心理状态接受手术治疗。受手术治疗。v（2 2）加强营养，纠正贫血，增强机体抵抗