甲状腺微小癌的治疗进展.ppt

甲状腺微小癌的治疗进展甲状腺微小癌的定义：m1988年世界卫生组织将甲状腺癌灶最大直径1.0cm的甲状腺癌无论有无淋巴结转移均定义为甲状腺微小癌（thyroid microcarcinoma，TMC）m最大直径1.0cmm无论有无淋巴结转移1、甲状腺微小癌诊断进展诊断体系影像定位影像定位细胞病理细胞病理分子靶标分子靶标1、1 影像定位：m甲状腺结节首选影像检查TMC超声特点：m实性低回声、内部回声不均匀、边界不清m前后径和横径之比1，伴有细小钙化m可见动脉血流信号、颈部淋巴结异常肿大诊断TMC最特异性指标钙化径值比1、2 其他影像手段在TMC中的应用mCT及MRI对1cm肿瘤敏感性和特异性均不高 可用于评估甲状腺及周围组织关系 有无淋巴结转移情况mPET/CT对于鉴别良恶性肿瘤 局灶性18F-FDG SUVmax3.3时出现显著差异1、3 细胞病理m细针穿刺活检（fine needle aspiration biopsy，FNAB）2010年ATA指南：（1）：凡直径1cm的甲状腺结节，均可考虑FNAB检查（2）：直径1cm的甲状腺结节，不推荐常规行FNAB 特殊情况：存在可疑的超声特点或伴有颈部淋巴结超声影像异常、有颈部放射暴露史、甲状腺家族史 2015年ATA指南：（1）：原发灶1cm不合并高风险超声特征和颈部转移淋巴结时，建议随访至1cm。（2）：超声考虑颈部淋巴结转移时，推荐对颈部淋巴结行FNAB及洗脱液Tg检测。（3）：甲状腺滤泡癌直径2cm时很少发生转移，提示高回声结节直径至少2cm才考虑行FNAB1、4 分子靶标联合检测基因突变和重组（BRAF、RAS等）mFNAB诊断不明的细胞非典型性病变或滤泡性病变，诊断敏感性提高到63%-80%m18%-39%至少存在一个分子靶标阳性结果，提示恶性风险87%m对FNAB诊断可疑恶性病人其甲状腺癌诊断阳性预计值95%，而当联合检测表现为全阴性时，仅28%的病人为甲状腺癌2 TMC治疗进展治疗方式观察手术I131治疗2、1 观察随访2、1、1 肿瘤增大和复发转移情况2、1、2 年龄分组情况2、2 手术m原发灶的处理原发灶的处理m劲淋巴结清扫劲淋巴结清扫m腔镜甲状腺手术腔镜甲状腺手术m前哨淋巴结前哨淋巴结2、2、1 原发灶的处理2015ATA：当TMC属于单发、局限在腺叶内部（无包膜浸润）、非侵袭性组织类型、无淋巴结或远处转移时，TMC可仅行甲状腺腺叶切除术。存在高危因素的TMC0.00%5.00%10.00%15.00%20.00%多灶性单灶性全切/近全切小于全切两种术式的优劣势：m腺叶切除术有利于保护甲状旁腺功能、减少对侧喉返神经损伤、有利于保留部分甲状腺功能；但可能会遗漏对侧甲状腺内的微小病灶，如术后还需要I131治疗，需二次手术m甲状腺全切/近全切除术有利于一次性治疗多灶性病变，利于术后监控肿瘤复发和转移，利于术后I131治疗，减少肿瘤复发及再次手术的概率，可准确评估患者术后分期及危险度分层；但术后甲状旁腺功能受损和喉返神经损伤的概率增大，术后或将永久性加减。2、2、2 颈淋巴结清扫 超声对颈部淋巴结的敏感性及特异性0%20%40%60%80%100%敏感性特异性六区LN颈侧区敏感性敏感性特异性特异性六区LN30.0%86.8%劲侧区LN93.8%80.0%六区清扫mCaliskan等对842名PMTC患者行预防性六区淋巴结清扫，术后病理示：218例（25.9%）存在中央区淋巴结转移mZeng等对141例术前可疑有颈侧区淋巴结转移或术中冰冻病理提示中央区多发淋巴结转移的患者行颈清，结果示阳性数43（30.5%），同时，在六区淋巴结转移超过2个的患者中，颈侧区淋巴结转移率明显增高（P0.01）共识：目前绝大多数头颈外科医师同意在有效保留甲状旁腺及目前绝大多数头颈外科医师同意在有效保留甲状旁腺及喉返神经的情况下常规行中央区淋巴结清扫（六区），可减喉返神经的情况下常规行中央区淋巴结清扫（六区），可减少中央区淋巴结转移复发，从而避免因行二次手术而造成的少中央区淋巴结转移复发，从而避免因行二次手术而造成的甲状旁腺损伤及喉返神经损伤，且该术式在同一手术野中无甲状旁腺损伤及喉返神经损伤，且该术式在同一手术野中无需延长颈部切口，也不增加明显组织损伤。需延长颈部切口，也不增加明显组织损伤。2、2、2 腔镜辅助MTCm方法：胸骨上窝1-2cm做2-3cm切口，游离至患侧甲状腺，在带状肌下建立操作空间，导入腹腔镜、超声刀进行操作。m比较：1：分块切除 2：整块切除m思考：整块切除更符合无瘤原则甲状腺前哨淋巴结活检m方法：在腺体上共取1-4点将纳米碳分别注入腺体浅层，刺入深度约2-3mm，回抽无血缓慢推入。约1-5min后可见气管前黑染淋巴结。m意义：有利于提高甲状腺癌的诊断率，避免患者二次手术m非适应症：1：术前穿刺确诊甲状腺癌 2：术中在病灶中确诊的甲状腺癌患者I131术后治疗mATA指南：对于有远处转移、肉眼可见的腺外浸润的甲状腺癌，无论癌灶大小都需行RAI治疗。而对于小于1cm的TMC，无论单灶或者多灶性，只要不伴有高危因素，均不推荐使用RAI治疗。m禁忌症：妊娠期、哺乳期、计划短期（6个月）内妊娠者和无法依从辐射保护指导者3 TSH抑制