中国急性早幼粒细胞白血病诊疗指南及解读(版)精要.ppt

12概述概述:v 急性早幼粒细胞白血病急性早幼粒细胞白血病（Acute promye-locyte Acute promye-locyte leukemialeukemia，APLAPL）是一种有着特异基因与染色体是一种有着特异基因与染色体核型改变的特殊类型急性白血病。临床表现核型改变的特殊类型急性白血病。临床表现凶险，起病及治疗过程中容易发生出血和栓凶险，起病及治疗过程中容易发生出血和栓塞而引起死亡。塞而引起死亡。3概述概述:v 我国血液学工作者在急性早幼粒细胞白我国血液学工作者在急性早幼粒细胞白血病（血病（APLAPL）的诊治领域做出了重要贡献，）的诊治领域做出了重要贡献，使得使得APLAPL已经从一个高致死率的疾病变成已经从一个高致死率的疾病变成一个不需要造血干细胞移植就可治愈的疾一个不需要造血干细胞移植就可治愈的疾病。病。v 在在APLAPL的治疗领域，维甲酸和的治疗领域，维甲酸和AsAs2 2O O3 3均由均由我国学者在国际上首先应用于临床并获得我国学者在国际上首先应用于临床并获得了极大的成功。了极大的成功。4概述：概述：v APLAPL曾经是一个病死率极高的白血病亚曾经是一个病死率极高的白血病亚型，近二十年来，由于全反式维甲酸型，近二十年来，由于全反式维甲酸（ATRAATRA）及砷剂的临床应用，及砷剂的临床应用，APLAPL已成为已成为可以治愈的白血病之一。可以治愈的白血病之一。v APLAPL易见于中青年人，平均发病年龄为易见于中青年人，平均发病年龄为3939岁，流行病学研究证实国外岁，流行病学研究证实国外APLAPL发病率发病率占同期白血病的占同期白血病的5.0%-23.8%5.0%-23.8%，占急性髓，占急性髓系白血病系白血病（AMLAML）的的6.2%-40.2%6.2%-40.2%。国内多。国内多位学者报道发病率占同期急性白血病的位学者报道发病率占同期急性白血病的3.3%-21.2%3.3%-21.2%。50606年特点：年特点：1 1、诱导治疗：、诱导治疗：ATRA+ATRA+善唯达善唯达/柔红柔红 （1 1类推荐）类推荐）2 2、巩固治疗：推荐、巩固治疗：推荐2 2次以上以蒽环类药物（善唯达次以上以蒽环类药物（善唯达/柔红）为基础的化疗，柔红）为基础的化疗，没有和没有和ATRAATRA联用联用 （1 1类推荐）类推荐）3 3、ATOATO仅推荐在诱导治疗失败时使用仅推荐在诱导治疗失败时使用60707年变迁：年变迁：1 1、诱导治疗：、诱导治疗：ATRA+ATRA+善唯达善唯达/柔红柔红 依然是依然是1 1类推荐；但对不能耐受蒽环类化疗的患者类推荐；但对不能耐受蒽环类化疗的患者推荐推荐ATRA+ATOATRA+ATO 2 2、巩固治疗：化疗依然是、巩固治疗：化疗依然是1 1类推荐；但建议根据患者危险度分级，可以联用类推荐；但建议根据患者危险度分级，可以联用ATRAATRA。Ara-CAra-C或或ATOATO能改善无复发生存，特别是能改善无复发生存，特别是Ara-CAra-C对高危患者。对高危患者。70808年变迁：年变迁：1 1、诱导治疗：与、诱导治疗：与0707年指南相比，没有更改年指南相比，没有更改2 2、巩固治疗：、巩固治疗：a a、建议在每一个化疗周期联用、建议在每一个化疗周期联用1 12 2周的周的ARTAARTA，ATRA+IDA/DNRATRA+IDA/DNR成为成为1 1类推荐，来自类推荐，来自 LPA99LPA99研究）研究）b b、明确提出、明确提出1g/m1g/m2 2的的Ara-cAra-c能明显让高危患者的生存获益能明显让高危患者的生存获益80909年维持治疗变迁：年维持治疗变迁：0909年继续沿用了年继续沿用了0808年指南的诱导和巩固方案年指南的诱导和巩固方案将将1 12 2年年ATRAATRA维持治疗由维持治疗由1 1类推荐更改为类推荐更改为 2A2A类推荐。原因是类推荐。原因是AIDAAIDA系列研究发现：对巩固治疗后系列研究发现：对巩固治疗后PML-RARaPML-RARa转阴的患者没有从转阴的患者没有从ATRAATRA维持治疗中获益维持治疗中获益920102010年指南重大变化：年指南重大变化：1 1、首次提出根据初始、首次提出根据初始WBCWBC计数进行分层治疗计数进行分层治疗2 2、明确标识了每一种方案的用法用量、明确标识了每一种方案的用法用量102011 NCCN2011 NCCN治疗指南：治疗指南：1 1、高中低危组分层明确，、高中低危组分层明确，详细标明治疗方案详细标明治疗方案2 2、根据国际临床研究结果，、根据国际临床研究结果，各组诱导和巩固方案没有各组诱导和巩固方案没有交叉交叉3 3、中高危组治疗策略：、中高危组治疗策略：ATRAATRA、IDAIDA、砷剂、中大剂、砷剂、中大剂量量Ara-CAra-C11延续延续2011年指南分年指南分层治疗方案，未进层治疗方案，未进行大的调整。行大的调整。对高危组患者提示对高危组患者提示诱导治疗之后需考诱导治疗之后需考虑腰穿虑腰穿12n诱导治疗：诱导治疗：ATRAATRA联合以蒽环类药物一直是联合以蒽环类药物一直是1 1类推荐类推荐n分层治疗：自分层治疗：自20102010年起，分层治疗成为国际指南标准。年起，分层治疗成为国际指南标准。n巩固治疗：自巩固治疗：自0808年起，年起，ATRAATRA、Ara-CAra-C成为成为1 1类推荐类推荐 n维持治疗：维持治疗：0909年年NCCNNCCN下调了维持治疗的推荐等级，目前下调了维持治疗的推荐等级，目前还存在哪些争议？还存在哪些争议？n砷剂：从诱导失败的二线用药，到目前诱导、巩固和维砷剂：从诱导失败的二线用药，到目前诱导、巩固和维持治疗的一线药物。持治疗的一线药物。13v 经过近经过近2020多年的探索和研究，中华医学多年的探索和研究，中华医学会血液学分会于会血液学分会于20112011年发布了年发布了“急性早幼急性早幼粒细胞白血病中国诊疗指南（粒细胞白血病中国诊疗指南（20112011年年版）版）”。v 在国内外大量循证医学资料基础上，中在国内外大量循证医学资料基础上，中华医学会血液学分会及中国医师协会血液华医学会血液学分会及中国医师协会血液科医师分会联合发布了科医师分会联合发布了“中国急性早幼粒中国急性早幼粒细胞白血病诊疗指南（细胞白血病诊疗指南（20142014年版）年版）”。14v 中国急性早幼粒细胞白血病诊疗指南中国急性早幼粒细胞白血病诊疗指南（20142014年版）年版）充分融合了中外学者的贡充分融合了中外学者的贡献，该指南既体现了规范化诊断和监测，献，该指南既体现了规范化诊断和监测，又体现了危险分层策略：高危患者进行优又体现了危险分层策略：高危患者进行优化治疗提高根治率，非高危患者进行简化化治疗提高根治率，非高危患者进行简化治疗提高患者生活质量。治疗提高患者生活质量。v该指南具有科学性、先进性和权威性，该指南具有科学性、先进性和权威性，同时具有鲜明的中国特色，为中国其他疾同时具有鲜明的中国特色，为中国其他疾病诊治指南的制订提供了模板。病诊治指南的制订提供了模板。1516v1.1.年龄。年龄。v2.2.此前有无血液病史（主要指骨髓增此前有无血液病史（主要指骨髓增生异常综合征、骨髓增殖性肿瘤等）。生异常综合征、骨髓增殖性肿瘤等）。v3.3.是否为治疗相关性（包括放疗、化是否为治疗相关性（包括放疗、化疗）。疗）。v4.4.有无重要脏器功能不全（主要指心、有无重要脏器功能不全（主要指心、肝、肾功能）。肝、肾功能）。17v 实验室检查的目的是为明确诊断、实验室检查的目的是为明确诊断、治疗方案选择、疗效分析、预后分治疗方案选择、疗效分析、预后分析和复发预测提供依据。析和复发预测提供依据。18v 1.1.血常规、血生化和出凝血检查：血常规、血生化和出凝血检查：v（1 1）血常规：）血常规：WBCWBC、HGBHGB、PLTPLT和白细和白细胞分类的检测对于诊断和预后分析具胞分类的检测对于诊断和预后分析具有重要意义。有重要意义。v（2 2）血生化：常规生化电解质、肝）血生化：常规生化电解质、肝肾功能。肾功能。19v （3 3）出凝血检查：）出凝血检查：由于由于APL APL 极易发生出血，因此需要检测极易发生出血，因此需要检测出凝血指标，如纤维蛋白原定量（出凝血指标，如纤维蛋白原定量（FgFg）、）、凝血酶原时间（凝血酶原时间（PTPT）、活化的部分凝血活）、活化的部分凝血活酶时间（酶时间（APTTAPTT）、纤维蛋白原降解产物）、纤维蛋白原降解产物（FDPFDP）、）、3P3P试验及试验及D-D-二聚体。二聚体。v （4 4）血液、指（趾）甲和（或）毛发砷）血液、指（趾）甲和（或）毛发砷含量测定（不是必须项目）。含量测定（不是必须项目）。20v 2.2.骨髓细胞形态学：骨髓细胞形态学：v （1 1）细胞形态学：以异常的颗粒增多）细胞形态学：以异常的颗粒增多的早幼粒细胞增生为主（比例的早幼粒细胞增生为主（比例0.300 0.300 即可诊断即可诊断APLAPL），且细胞形态较一致），且细胞形态较一致,胞质中有大小不均的颗粒，常见呈柴梱胞质中有大小不均的颗粒，常见呈柴梱状的状的AuerAuer小体。小体。21v FAB FAB分类根据颗粒的大小将分类根据颗粒的大小将APL APL 分为：分为：M3aM3a（粗颗粒型）：颗粒粗大，密集或融合染（粗颗粒型）：颗粒粗大，密集或融合染深紫色，可掩盖核周围甚至整个胞核；深紫色，可掩盖核周围甚至整个胞核；M3bM3b（细颗粒型）：胞质中嗜苯胺蓝颗粒密集（细颗粒型）：胞质中嗜苯胺蓝颗粒密集而细小，核扭曲、折叠或分叶，易与急性单而细小，核扭曲、折叠或分叶，易与急性单核细胞白血病混淆；核细胞白血病混淆；M3cM3c（微颗粒型）：少见，易与其他类型（微颗粒型）：少见，易与其他类型AMLAML混淆。混淆。22v （2 2）细胞化学：）细胞化学：APLAPL的细胞化学具有的细胞化学具有典型特征，表现为过氧化酶强阳性，非典型特征，表现为过氧化酶强阳性，非特异性酯酶强阳性，且不被氟化钠抑制，特异性酯酶强阳性，且不被氟化钠抑制，碱性磷酸酶和糖原染色（碱性磷酸酶和糖原染色（PASPAS）呈阴性）呈阴性或弱阳性。或弱阳性。v （3 3）组织病理学：对于高凝状态下）组织病理学：对于高凝状态下的的APLAPL患者可通过骨髓活检，在患者可通过骨髓活检，在HEHE染色染色和组织化学染色下诊断。和组织化学染色下诊断。23v 3.3.细胞遗传学：包括常规染色体和荧光原细胞遗传学：包括常规染色体和荧光原位杂交（位杂交（FISHFISH）检测。）检测。二种技术可检测约二种技术可检测约90%90%典型的典型的t t（1515；1717）和约和约5%5%不典型易位，如不典型易位，如t t（1111；1717）、）、t t（5 5；1717）、）、15q2415q24异常和异常和17q2117q21等。等。5%5%的的APLAPL患者核患者核型正常。常规染色体检测还可发现除型正常。常规染色体检测还可发现除t t（1515；1717）以外的染色体异常。）以外的染色体异常。FISHFISH可快速报告，可快速报告，利于尽早靶向治疗。利于尽早靶向治疗。24v 4.4.免疫分型：多参数流式细胞仪（免疫分型：多参数流式细胞仪（MPFCMPFC）检测，典型的检测，典型的APL APL 表达表达CD13CD13、CD33CD33、CD117 CD117 和和MPOMPO，不表达或弱表达，不表达或弱表达CD3CD3、CD7CD7、CD14CD14、CD64CD64、HLA-DRHLA-DR、CD34CD34、CD56CD56。v 部分治疗后和复发的患者部分免疫表型发部分治疗后和复发的患者部分免疫表型发生改变，如生改变，如CD2CD2、CD34 CD34 和和CD56CD56等。由于等。由于MPFCMPFC检测快速、特异、敏感，其可与实时定量检测快速、特异、敏感，其可与