中西医协作网络申报表.docx

中西医协作网络申报表第一牵头单位（盖章）:第二牵头单位（盖章）：申报病种名称：西医病名（编码）中医病名（编码）申报日期：国家中医药局二。二三年九月一、牵头单位基本情况第一牵头单位基本信息医疗机构名称（第一名称）机构类别（仅可选一项）综合医院口专科医院口妇幼保健院口中医医院口中西医结合医院口少数民族医医院口医院等级法定代表人医院联系人联系电话及传真项目负责人联系电话（办）：（手机）：项目负责人职称信息第二牵头单位基本信息医疗机构名称（第一名称）机构类别（仅可选一项）综合医院口专科医院口妇幼保健院口中医医院口中西医结合医院口少数民族医医院口医院等级法定代表人医院联系人联系电话及传真项目负贵人联系电话（办）:（手机机项目负责人职称信息二、协作单位基本情况序号医疗机构名称机构类别医院等级项目联系人联系电话三、中西医结合诊疗方案优化推广工作方案包括诊疗方案概况、工作目标、优化推广方法、预期成果、经费预算（如有）等，由第一、第二牵头单位共同填报。四、省级有关部门审核意见省级中医药主管部门审核意见:负责人签名：部门（单位）印章：年月日省级卫生健康行政部门审核意见:负责人签名：部门（单位）印章：年月日重大疑难疾病中西医协作网络申报表填写要求1本着实事求是的原则，按照表中要求及本填写说明，认真、仔细填写各项内容，表述准确，简明扼要。2第一、第二牵头单位需分别在申报书首页加盖本单位公章，并分别填写“一、牵头单位基本情况"和"四、省级有关部门审核意见"。“二、协作单位基本情况"和"三、中西医协作规划方案'嚅由第一、第二牵头单位协商一致后，由第一牵头单位统一填写。3.填写内容需打印。在纸质文本上必须按要求加盖申报单位公章。4.申报病种西医病名编码：需填写ICD-Il疾病编码及中医病证分类与代码。如无对应编码可不填写。5省级有关部门审核意见省级中医药主管部门及省级卫生健康行政部门均需填写审核意见，并由负责人签名并加盖部门（单位）印章。