甲状腺结节临床诊疗指南.ppt

甲状腺结节的诊断和评估甲状腺结节的诊断和评估 甲状腺结节的影像学检查甲状腺结节的影像学检查 甲状腺结节活检甲状腺结节活检 实验室检查实验室检查 放射性核素扫描放射性核素扫描 甲状腺结节的管理和治疗甲状腺结节的管理和治疗 妊娠期和儿童甲状腺结节的管理妊娠期和儿童甲状腺结节的管理、疾病范围:甲状腺结节非常常见 触诊发现甲状腺结节的发病率为 3%-7%，超声检测偶然发现的甲状腺结节的发病率为 20%-76%。此外 在触诊发现的单发甲状腺结节者中 20%-48%经超声检查发现为多个结节。甲状腺超声甲状腺超声适用范围适用范围 甲状腺恶性肿瘤高危人群和有可触及的甲状腺结节或怀疑颈部淋巴结恶性病变的患者（BEL 2,等级 A）。不推荐超声检查作为正常人群和甲状腺疾病低风险人群的筛查手段（BEL 4,等级 C）。头颈部辐射史 甲状腺髓样癌、多发性内分泌腺瘤 2 型、乳头状甲状腺癌家族史 年龄14 岁或70 岁 男性 结节变大 结节质硬 颈淋巴结病 结节固定 持续发音障碍、吞咽困难或呼吸困难甲状腺结节良恶性的超声鉴别甲状腺结节良恶性的超声鉴别良性结节的超声特点良性结节的超声特点海绵状回声（结节内50%为纤细分隔的囊性结构）囊性结节包膜光整大部分囊性结节（50%）含胶质成分（强回声伴彗星尾征）结节边缘蛋壳样钙化恶性结节的超声特点恶性结节的超声特点乳头状癌乳头状癌滤泡状肿瘤（腺瘤或癌）实性低回声（相对于甲状腺前的肌肉）结节，可能含高回声灶但不伴后方声影（即微钙化灶）等回声或轻度低回声结节伴结节内血管增生且有明显的声晕实性低回声结节，结节内部血流丰富，周边无血流信号结节纵横比1低回声结节伴边缘毛刺或分叶征低回声团块伴钙化边缘破裂且组织突破钙化边缘不确定结节的超声特点不确定结节的超声特点等回声或低回声结节伴低回声晕圈轻度低回声（相对于周围软组织）结节且边缘光滑外周血管生成结节内粗大钙化甲状腺结节的超声恶性风险分级（甲状腺结节的超声恶性风险分级（BEL 4，等级等级 C）低风险结节低风险结节 中等风险结节中等风险结节 高风险结节超声高风险结节超声甲状腺囊肿甲状腺囊肿大部分的囊性结节伴彗星尾大部分的囊性结节伴彗星尾征征等回声海绵状结节等回声海绵状结节轻度轻度低回声或等回声结节，圆或卵圆形，边缘光滑或欠光滑低回声或等回声结节，圆或卵圆形，边缘光滑或欠光滑时，出现以下时，出现以下特征特征：中央血管中央血管生成生成弹性成像硬度弹性成像硬度增加增加伴粗大钙化或边缘连续性伴粗大钙化或边缘连续性钙化钙化 伴不明强回声灶伴不明强回声灶结节结节至少出现以下至少出现以下 1 个个特征特征：显著低回声（相对于周围肌肉组织显著低回声（相对于周围肌肉组织）微小钙化微小钙化灶灶不规则不规则边缘边缘 纵横比纵横比1囊外囊外生长生长 局部淋巴结可疑病变局部淋巴结可疑病变如何选择适合细针穿刺活检超声图像与 FNA 推荐强度关系（BEL 4，等级 C）直径5 mm 的低风险结节，应进行超声监测而非活检（BEL 3，等级 B）直径为 5-10 mm 且超声出现可疑恶性特征时（高风险超声特征），可选择 FNA 活检或严密监测（BEL 3，等级 B）囊下或气管旁病变可疑淋巴结或甲状腺外侵犯有甲状腺癌个人或家族史伴有并发症（如发声困难）高风险结节且直径10 mm中等风险结节且直径20 mm低风险结节直径20 mm 且结节不断长大，有高危病史，未进行甲状腺手术或者射频融治疗 闪烁扫描示有功能的结节不推荐闪烁扫描示有功能的结节不推荐 FNA 活检活检（BEL 2，等级等级 A）多个可疑结节和淋巴结的多个可疑结节和淋巴结的 FNA当多于当多于 2 个结节时，根据上述诊断标准，不建议进行个结节时，根据上述诊断标准，不建议进行 FNA（BEL 3，等级等级 C）若进行同位素核素扫描，不建议对热结节进行活检（BEL 2，等级 B）当发现可疑颈部淋巴结病变时，建议对淋巴结和可疑结节均进行 FNA 活检（BEL 2，等级 A）建议检测淋巴结 FNA 洗脱液中甲状腺球蛋白（Tg）和降钙素水平（BEL 2，等级 A）其他影像学诊断技术:CT 和 MRI不推荐作为甲状腺结节的常规评估手段（BEL 2，等级 A）但可作为评估结节大小、气道压迫情况、结节胸骨后生长范围以及超声未探测到的颈部淋巴结病变的方法（BEL 3，等级 B）PET/CT只作为术前对具有侵袭性特征的恶性结节的评估手段，不推荐作为常规评估手段，但对细胞学检查结果不明确的结节，可以作为辅助手段对结节的恶性风险做进一步评估（BEL 3，等级 B）细胞学分型（BEL 2，等级 A）不能确诊（诊断证据不足或不充分）样本处理错误或滤泡细胞数量不足良性(或对恶性而言为阴性)包括胶质或增生性结节,桥本或肉芽肿性甲状腺炎，囊肿不确定（意义不明的滤泡性病变或非典型病变；滤泡性肿瘤或疑似滤泡状肿瘤）可疑恶性 标本提示恶性病变，但并不完全符合恶性肿瘤的诊断标准恶性 由细胞病理学家鉴定标本具有可靠的恶性肿瘤的细胞学特征并作出原发性或转移性肿瘤的诊断 TSH 为必测项目（BEL 1，等级 A）若 TSH 降低，测 FT4 和 FT3/TT3 若 TSH 升高，测 FT4 和 TPOAb（BEL 2，等级 A）当疑似慢性淋巴性甲状腺炎的患者 TPOAb 正常时，测 Tg 抗体（BEL 3，等级 B）。不推荐将血清甲状腺球蛋白（Tg）用于诊断甲状腺结节（BEL 2，等级 A）。甲状腺恶性肿瘤术前，可检测血清 Tg 水平（BEL 4，等级 D）。建议只在疑似 Graves 病的患者 TSH 低于正常范围的情况下才检测 TRAb（BEL 3，等级 B）。有下列情况时建议检测降钙素水平：有可疑超声图像或细胞学不能确定良恶性（BEL 3，等级 B）；疑似髓样癌（MTC）或多发性内分泌肿瘤 2 型（MEN2）以及有上述两种疾病家族史的患者（BEL 2，等级 A）不推荐进行五肽促胃酸激素刺激实验（BEL 3，等级 C）。怀疑结节为甲状旁腺腺瘤时建议检测 PTH。（BEL 3，等级 B）甲状腺结节或多结节甲状腺肿患者的 TSH 低于正常范围，以及疑似异位甲状腺或胸骨后甲状腺患者，需要进行放射性核素扫描（BEL 2，等级 A）。在缺碘地区，当患者 TSH 水平低时，应当进行此项检查以排除自主功能性甲状腺结节（BEL 3，等级 B）。单纯 TSH 升高，无论是否存在碘缺乏，都建议进行闪烁扫描以评估是否适合放射性碘治疗（BEL 2，等级 B）。1.FNA 活检细胞学分型活检细胞学分型不能诊断不能诊断首次 FNA 活检不能诊断的实性结节，建议重复 FNA 检查（BEL 2，等级 A），若重复后仍没有足够的诊断依据，考虑进行超声引导下的 CNB（BEL 3，等级 C）。若一直无法获取足够的诊断依据，建议实施手术。一般情况下，实性结节不建议随访观察，除非有很明确的临床和超声证据支持。（BEL 3，等级 C）临床和超声未有可疑发现的囊性或囊实性（囊性50%）结节，建议随访观察。（BEL 3，等级 C）2.1 随访若无临床症状，长期随访即可（BEL 2，等级 A），建议每年进行一次超声检查和 TSH 监测（BEL 3，等级 B），若随访第一年超声检查显示结节无变化，那么可以两年后再进行超声检查（BEL 3，等级 C）。若多次细胞学结果为良性且临床和超声无可疑发现的无症状性结节，可不随访（BEL 3，等级 D）。以下情况建议重复 FNA：-临床或超声有可疑发现（BEL 3，等级 B）-结节体积增长50%或出现临床症状（BEL 2，等级 A）。2.2 药物治疗不推荐使用左旋甲状腺素（LT4）抑制治疗（BEL 1，等级 A）。碘缺乏地区,TSH 处于正常高值的年轻患者，可以补充碘剂或非 TSH 抑制性的 LT4 治疗（BEL 2，等级 B）。亚临床甲减或自身免疫性甲状腺炎的年轻患者，推荐 LT4 替代治疗（BEL 2，等级 A）。甲状腺叶切除术后 TSH 正常时，不推荐使用 LT4 来防止复发（BEL 2，等级 A）。2.3 手术当因结节造成局部压迫，或超声发现可疑恶性特征时，考虑手术治疗（BEL 2，等级 B）。单结节性甲状腺肿首先考虑叶部加峡部切除术，多结节性甲状腺肿则首先甲状腺全切术（BEL 2，等级 A）。2.4 经皮无水酒精注射（PEI）以下情况推荐使用 PEI：甲状腺囊肿和混合性（液性成分居多）结节（BEL 1，等级 A）；复发的良性囊性结节（作为一线治疗方法）（BEL 1，等级 A）混合性结节需在治疗前对实性成分取样（BEL 3，等级 B）。以下情况不推荐使用 PEI：实性结节。对造成压迫症状的热结节，只有在无其他治疗方式可用时，方可行此方法。2.5 热消融术进行性增长或有症状的实性/混合性结节可进行激光或射频消融治疗（BEL 2，等级 C）。在治疗前应重复 FNA 以确定细胞学分类（BEL 3，等级 B）。2.6 放射性碘治疗适应证：高功能/有症状的甲状腺肿，特别是已经进行过甲状腺手术或有手术指征但拒绝手术的患者（BEL 2，等级 A）。非毒性 MNG 伴冷结节时，治疗前应进行 FNA 检查（BEL 3，等级 B）。治疗前避免使用碘造影剂或含碘药物（BEL 2，等级 A）。若情况允许，治疗前 4-7 天停用抗甲状腺药物，治疗后一周恢复使用（BEL 2，等级 B）。禁忌证：妊娠和哺乳期妇女（BEL 2，等级 A）。育龄期妇女，治疗前应进行妊娠试验（BEL 2，等级 A）。治疗后随访：建议长期监测甲状腺功能（BEL 2，等级 A）。若治疗后 3-6 个月结节未明显减小、甲亢未缓解或甲亢复发，可再次进行放射性碘治疗（BEL 3，等级 B）。低风险低风险 在在综合考虑各种临床指标的情况下，如个人或家族史，病综合考虑各种临床指标的情况下，如个人或家族史，病变大小，超声或弹性成像等，可采取保守治疗（变大小，超声或弹性成像等，可采取保守治疗（BEL 3，等级等级 C）。高风险高风险 对大部分此类患者，推荐手术治疗（对大部分此类患者，推荐手术治疗（BEL2，等级，等级 A）。）。4.FNA 活检细胞学分型活检细胞学分型可疑恶性可疑恶性5.FNA 活检细胞学分型活检细胞学分型恶性恶性 推荐手术治疗（推荐手术治疗（BEL，等级，等级 A）。）。妊娠期甲状腺结节的管理与非妊娠患者相同 临床或超声怀疑恶性时建议进行 FNA 活检 诊断和治疗中，避免使用放射性试剂 妊娠晚期发现 TSH 低于正常时，应在分娩和哺乳停止后再进行放射性核素扫描。妊娠期患者，不推荐使用甲状腺素抑制性治疗，在碘缺乏地区的妊娠期患者应补充碘剂。若孕期甲状腺结节生长或出现临床症状，应定期随访进行超声检查，必要时可进行 FNA 活检。若 FNA 细胞学分型为不能确定，建议超声监测，并在分娩后进行手术治疗。若在怀孕的前 3 个月或前 6 个月确诊为恶性，应在第 4-6 个月时进行甲状腺切除术。临床或超声证实结节囊外生长或有淋巴结转移，应在怀孕第 4-6 个月时进行手术治疗。若没有证据显示甲状腺癌具有侵袭性，则分娩后立即手术不会对预后产生不良影响。建议进行临床和超声监测。若在妊娠晚期确诊为恶性，无论肿瘤是否有侵袭性，手术治疗应推迟至产后立即治疗。可疑恶性或恶性结节的患者，若手术治疗推迟至分娩后，建议将 TSH 控制在较低的水平（如 0.5-1.0mIU/L）。（BEL 3,等级 B）儿童甲状腺结节的处理儿童甲状腺结节的处理儿童甲状腺结节的评估和管理与成人相似。（BEL 3,等级 B）鉴于儿童恶性甲状腺结节发病率高，建议无论冷热结节均手术治疗。（BEL 3,等级 C）