全科医疗健康档案.ppt

全科医疗中信息管理全科医疗中信息管理 信息的概念信息的概念Wiener（1948年）认为：信息是我们在适应外部世界、控信息是我们在适应外部世界、控制外不世界的过程中同外部世界交制外不世界的过程中同外部世界交换的内容的名称换的内容的名称。全科医疗中信息管理全科医疗中信息管理 信息管理信息管理 为某部门或机构收集、整理、储存并提供信息服务的工作。全科医疗中信息的主要内容：全科医疗中信息的主要内容：医学科技信息医学科技信息 医疗业务信息：医疗业务信息：健康档案、临床检验健康档案、临床检验 全科医疗诊所信息全科医疗诊所信息全科医学的基本原则全科医学的基本原则1.基层医疗服务2.个人为中心的照顾3.家庭为单位的照顾4.社区为基础的照顾5.预防为导向的照顾6.以生物-心理-社会新的医学模式为理论基础和诊疗程序7.综合性的照顾8.持续性的照顾9.可及性服务10.协调性照顾11.团队合作全科医疗健康档案全科医疗健康档案 一、全科医疗健康档案基本内容一、全科医疗健康档案基本内容 个人健康档案个人健康档案 家庭健康档案家庭健康档案 社区健康档案社区健康档案全科医疗健康档案全科医疗健康档案二、全科医疗健康档案的记录方式二、全科医疗健康档案的记录方式：广泛采用广泛采用以问题为导向以问题为导向的记录方式的记录方式（problem-oriented medical record,POMR）。）。全科医疗健康档案全科医疗健康档案二、全科医疗健康档案的记录方式二、全科医疗健康档案的记录方式 POMR 19681968年由年由Weed首先提出的，首先提出的，优点：其所收集的资料简明、条理清楚、重点突出、便于统优点：其所收集的资料简明、条理清楚、重点突出、便于统计和同行间交流。计和同行间交流。在在美国首先引起关注和推崇美国首先引起关注和推崇。在美国的家庭医疗中首先规定。在美国的家庭医疗中首先规定采用采用POMR方式记录，大多数家庭医学住院医师培训项目中方式记录，大多数家庭医学住院医师培训项目中都采用该法。它不仅用于个人健康档案中，也用于家庭健康都采用该法。它不仅用于个人健康档案中，也用于家庭健康档案中。档案中。全科医疗健康档案全科医疗健康档案二、全科医疗健康档案的记录方式二、全科医疗健康档案的记录方式 1、POMR的内容一般包括的内容一般包括：病人的基础资料病人的基础资料 问题目录问题目录 问题描述（问题描述（SOAP形式）形式）病程流程表等。病程流程表等。2 2、问题目录、问题目录 1 1）主要问题目录）主要问题目录 2 2）暂时性问题目录）暂时性问题目录 3)3)长期用药清单长期用药清单 一般放在健康档案的开始部分，是一般放在健康档案的开始部分，是健康问题的索引；健康问题按诊断日期健康问题的索引；健康问题按诊断日期的顺序编号排序。的顺序编号排序。二、全科医疗健康档案中的二、全科医疗健康档案中的POMR二、全科医疗健康档案中的POMR2 2、问题目录、问题目录 目录中的所有问题最好是已经确定、实际目录中的所有问题最好是已经确定、实际存在的（存在的（actual problems and observe facts），），“不确定不确定”或或“还在猜测中还在猜测中”的问题最好不要放的问题最好不要放在问题目录中。在问题目录中。几个问题合在一起而能得到一个明确的诊几个问题合在一起而能得到一个明确的诊断时，也必须修改问题目录中原有的记录（如：断时，也必须修改问题目录中原有的记录（如：诊断诊断“甲状腺机能亢进甲状腺机能亢进”，就取代了前一段时，就取代了前一段时间关于间关于“体重减轻体重减轻”及及“心动过速心动过速”的记录）。的记录）。二、全科医疗健康档案中的POMR主要问题目录主要问题目录（master problem list）指过去影响了、现在正在影响或将来还会影响个指过去影响了、现在正在影响或将来还会影响个人健康的异常情况。人健康的异常情况。内容包括已明确内容包括已明确诊断的慢性生理或心理疾患、手诊断的慢性生理或心理疾患、手术、社会问题、家庭问题、行为问题、经济问题、术、社会问题、家庭问题、行为问题、经济问题、异常的体征或化验检查结果、难以解释的症状或异常的体征或化验检查结果、难以解释的症状或反常态度、危险因素，或虽常见但医师认为是较反常态度、危险因素，或虽常见但医师认为是较为重要的问题等为重要的问题等二、全科医疗健康档案中的POMR暂时性（或自限性）问题目录暂时性（或自限性）问题目录 （The Temporary or Self-limited Problem List）是是19701970年由年由Bjorn 在在Weed提出以问题为导向记提出以问题为导向记录的基础上提出来的。录的基础上提出来的。一般指急性或短期问题。一般指急性或短期问题。对暂时性问题的记录，可帮助全科医生及时发现对暂时性问题的记录，可帮助全科医生及时发现可能的重要线索可能的重要线索二、全科医疗健康档案中的POMR)长期用药清单长期用药清单(The List of Long term Medications 如病人长期使用激素替代治疗，应把药物的名称、如病人长期使用激素替代治疗，应把药物的名称、用量、起止时间等记录下来，以利于提醒医生进用量、起止时间等记录下来，以利于提醒医生进行药物副作用的随访和监测。行药物副作用的随访和监测。药物明细表被列为全科医疗以问题为导向的病历药物明细表被列为全科医疗以问题为导向的病历记录中的一部分记录中的一部分二、全科医疗健康档案中的二、全科医疗健康档案中的POMR)3 3、问题描述、问题描述 SOAPSOAP的形式的形式 S：代表病人主观资料：代表病人主观资料（Subjective data）：主观资料是由病人或其就医时的陪伴者提主观资料是由病人或其就医时的陪伴者提供的主诉、症状、病人对不适的主观感觉、疾病供的主诉、症状、病人对不适的主观感觉、疾病史、家族史和社会生活史等。医生对以上情况的史、家族史和社会生活史等。医生对以上情况的描述要求尽量使用（或贴近）病人的语言。描述要求尽量使用（或贴近）病人的语言。二、全科医疗健康档案中的POMR)3 3、问题描述、问题描述 SOAPSOAP的形式的形式 0：代表客观资料：代表客观资料(Objective data)：观察者（一般指医生）用各种方法获得的各种观察者（一般指医生）用各种方法获得的各种真实的资料。包括体检发现、生理学方面的资料、真实的资料。包括体检发现、生理学方面的资料、实验室检查结果、实验室检查结果、心理行为测量结果，以及医生观心理行为测量结果，以及医生观察到的病人的态度、行为等。察到的病人的态度、行为等。二、全科医疗健康档案中的POMR)3 3、问题描述、问题描述 SOAPSOAP的形式的形式A：代表对健康问题的评估：代表对健康问题的评估（Assessment）：完整的评估应包括诊断、鉴别、问题的轻重程度完整的评估应包括诊断、鉴别、问题的轻重程度及预后等。及预后等。评价评价”不同于以往的以疾病为中心的诊断，其内不同于以往的以疾病为中心的诊断，其内容可以是疾病、生理问题、心理问题、社会问题，容可以是疾病、生理问题、心理问题、社会问题，未明确原因的症状和未明确原因的症状和/或主诉或主诉 所评价问题的名称须按统一使用的分类系统来命所评价问题的名称须按统一使用的分类系统来命名。名。二、全科医疗健康档案中的POMR)3 3、问题描述、问题描述 SOAPSOAP的形式的形式P:代表对问题的处理计划代表对问题的处理计划（Plan）：处理计划是针对问题而提出的，体现以病人为中处理计划是针对问题而提出的，体现以病人为中心、预防为导向，以及生物心理社会医学模心、预防为导向，以及生物心理社会医学模式的全方位考虑，而不仅限于开出药物。计划内式的全方位考虑，而不仅限于开出药物。计划内容一般应包括诊断计划、治疗策略（包括用药和容一般应包括诊断计划、治疗策略（包括用药和治疗方式）、对病人的教育等。治疗方式）、对病人的教育等。二、全科医疗健康档案中的POMR)：4 4、POMRPOMR记录方式的优点记录方式的优点格式简洁明了格式简洁明了、重点突出重点突出、便于资料分类和统计；便于资料分类和统计；利于同行和国际间的交流；利于同行和国际间的交流；此记录模式能够清晰地展示全科医生的临床思维、此记录模式能够清晰地展示全科医生的临床思维、对问题的处理技能对问题的处理技能、利于医疗质量管理和评价。利于医疗质量管理和评价。记录的内容全面，涵盖了生理、心理、社会及预防记录的内容全面，涵盖了生理、心理、社会及预防医学等各个方面，有利于在服务中体现现代医学模医学等各个方面，有利于在服务中体现现代医学模式；促进门诊服务中的教学与科研；式；促进门诊服务中的教学与科研；适合于计算机化的健康资料记录和资料的分析及管适合于计算机化的健康资料记录和资料的分析及管理理。二、全科医疗健康档案中的POMR)4 4、病程流程表（病程流程表（pathway）三、全科医疗个人健康档案三、全科医疗个人健康档案（Personal Health Records）两个主体框架：两个主体框架：1 1、以问题为导向的健康问题记录、以问题为导向的健康问题记录 2 2、以预防为导向的记录、以预防为导向的记录 （Prevention-oriented Health Records）三、全科医疗个人健康档案三、全科医疗个人健康档案（Personal Health Records个人健康档案的内容个人健康档案的内容：（一）（一）个人健康状况记录个人健康状况记录（问题导向（问题导向）a.a.个人基本资料个人基本资料 E.E.化验检查记录化验检查记录 b.b.问题目录问题目录 F.F.转会诊记录转会诊记录 C.C.接诊记录（接诊记录（SOAPSOAP）G.G.其它其它 D.D.随访记录随访记录/病程流程病程流程（二）（二）预防性记录预防性记录（预防导向的（预防导向的）A.A.周期性健康检查周期性健康检查 C.C.健康教育记录健康教育记录 B.B.儿童计划免疫接种计划表儿童计划免疫接种计划表 D.D.危险因素筛查危险因素筛查 （一）个人健康问题记录（一）个人健康问题记录 a.病人的基本资料：（1）人口学资料：；（2）健康行为资料：（3）临床基本资料：既往史：既往家庭史：生物学基础资料：药物过敏史 临床预防操作资料：（一）个人健康问题记录（一）个人健康问题记录 B.问题目录：（一）个人健康问题记录（一）个人健康问题记录 C.SOAPC.SOAP 病例：患者，女，68岁，初次到本诊所就诊。自诉患糖尿病14年，近三年两小腿麻木，有时出现针刺样跳痛。双手发麻，浑身乏力。体检：身高168cm，体重81kg，血压120/80mmHg，心率78次/分；四肢对称性“手套或袜套”样感觉障碍，双膝腱反射减弱，心电图正常；余无异常发现病例：病例：19961996年年2 2月月2121日日主主 诉诉：呼吸短促，咳嗽，发热。大便颜色深黑。检检 查查：血压150/90mmHg,脉搏95次/min，体温39.3。肺有干啰音，腹部无压痛。ESR25mm/h，Hb78g/L,大便潜血阳性。胸透：无肺不张现象，轻微心率异常。目前服用阿司匹林每日64mg。诊断诊断：急性支气管炎，并发心脏失代偿 阿司匹林所致消化道出血治治 疗：疗：阿莫西林胶囊500mg，Bid;阿司匹林32mg，QD 19961996年年2 2月月2121日日问题问题1 1：急性支气管炎：急性支气管炎S S：呼吸短促，咳嗽，发热。O O：脉搏95次/min，体温39.3。肺有干啰啰音，腹部无压痛。ESR25mm/h。胸透：无肺不张现象，轻微心率异常。A A：急性支气管炎：急性支气管炎P P：阿莫西林胶囊500mg，Bid SOAPSOAP的记录方式的记录方式 19961996年年2 2月月2121日日问题问题2 2：呼吸短促：呼吸短促S S：呼吸短促。O O：肺有干啰音，血压150/90mmHg，脉搏95次/min，胸透：无肺不张现象，轻微心率异常。A A：轻微心率