王保国围术期凝血功效的监测和调控[新版].ppt

围术期凝血功能的监测与调控血液的主要功能血液的主要功能q运输物质运输物质：运送体内的氧、营养物质、激素、代谢产物：运送体内的氧、营养物质、激素、代谢产物等。等。q止血功能止血功能：血液中含有血小板、凝血因子等，血管损伤：血液中含有血小板、凝血因子等，血管损伤后起止血作用。后起止血作用。q酸碱缓冲作用酸碱缓冲作用：血液中有碳酸氢钠和碳酸、磷酸氢二钠：血液中有碳酸氢钠和碳酸、磷酸氢二钠和磷酸二氢钠、蛋白质及红细胞中的血红蛋白等缓冲物和磷酸二氢钠、蛋白质及红细胞中的血红蛋白等缓冲物质，可缓冲体内的酸碱物质，保持血液酸碱度的相对稳质，可缓冲体内的酸碱物质，保持血液酸碱度的相对稳定。定。q血浆构成血液内环境的一部分血浆构成血液内环境的一部分，起到维持物质交换的作，起到维持物质交换的作用。用。q防止血栓形成作用防止血栓形成作用：血液中有抗凝系统，起到防止血栓：血液中有抗凝系统，起到防止血栓形成作用。形成作用。q防御功能防御功能：血液中的白细胞和各种免疫物质对机体有保：血液中的白细胞和各种免疫物质对机体有保护作用。护作用。凝血系统 抗凝系统纤溶系统正常凝血处于动态平衡状态 止（凝）血的生理基础止（凝）血的生理基础 生理性止血是通过血管收缩、血生理性止血是通过血管收缩、血小板血栓形成、纤维蛋白凝块形成这小板血栓形成、纤维蛋白凝块形成这三个既依次发生又相互重叠的生理反三个既依次发生又相互重叠的生理反应完成；它应该是及时和局限的（只应完成；它应该是及时和局限的（只发生在受损血管内皮的局部）。发生在受损血管内皮的局部）。初期止血初期止血q发生在血管损伤几秒钟内。发生在血管损伤几秒钟内。q血小板通过糖蛋白受体和血管性假血友病因子黏附于血小板通过糖蛋白受体和血管性假血友病因子黏附于受损血管内皮细胞下胶原层（血小板活化）。受损血管内皮细胞下胶原层（血小板活化）。q血小板在活化过程中向血液释放血小板在活化过程中向血液释放ADP、5羟色胺等多羟色胺等多种化学物质，并产生血栓素种化学物质，并产生血栓素A2，使血管强烈收缩，并，使血管强烈收缩，并进一步促进进一步促进ADP释放。释放。qADP增加血小板激活和聚集，暴露出血小板因子增加血小板激活和聚集，暴露出血小板因子3磷脂。磷脂。q血小板因子血小板因子3改变血小板表面电荷，凝血因子在磷脂处改变血小板表面电荷，凝血因子在磷脂处相互作用，形成纤维蛋白和凝血。相互作用，形成纤维蛋白和凝血。电镜下被激活的血小板更象海胆止血初期止血初期q血管壁损伤处之外，完整的血管内皮阻血管壁损伤处之外，完整的血管内皮阻止了血小板的进一步聚集。内皮细胞分止了血小板的进一步聚集。内皮细胞分泌前列环素，抑制血小板活化、释放和泌前列环素，抑制血小板活化、释放和聚集，并扩张血管。聚集，并扩张血管。q血栓素血栓素A2和前列环素是一对矛盾，影响和前列环素是一对矛盾，影响初期止血的效果。初期止血的效果。外源性外源性内源性内源性Ca2+aaCa2+a Ca2+磷脂a组织损伤时释放凝血酶原凝血酶 Ca2+磷脂纤维蛋白原纤维蛋白（疏松）凝血酶纤维蛋白（紧固）a凝血活酶生成阶段凝血酶生成阶段纤维蛋白生成阶段胶原HMWK矛头蝮蛇巴曲酶FXAFXA磷脂在血管破损处形成红色血栓达到止血在血管破损处形成红色血栓达到止血凝血因子的最低凝血水平凝血因子的最低凝血水平 名 称 血浆水平 最低凝血水平 (mg/ml)()I 纤维蛋白原 24 x 103 5060 II 凝血酶原 120 40 III 组织因子 IV 钙离子 4.5-5.8 mEq/L V 易变因子 10 510凝血因子的最低凝血水平凝血因子的最低凝血水平 名 称 血浆水平 最低凝血水平 (mg/ml)()VII 稳定因子 1 510 VIII 抗血友病因子 0.05 30 IX血浆凝血活素成分 4 30 XStuart-Prower因子 2 610 XI血浆凝血活酶前质 6 2030 XII 接触因子 40 0 XIII 纤维蛋白稳定因子 20 1血管内皮基底膜、胶原局部血管破损血小板粘附、聚集凝血（白色血栓）纤维蛋白原FXA 释放凝血因子释放矛头蝮蛇巴曲酶纤维蛋白肽AX Xa PF3 Va Ca2+纤维蛋白多聚体纤维蛋白肽B凝血酶原凝血酶纤维蛋白单体纤维蛋白单体Xa难溶性的纤维蛋白丝可溶性纤维蛋白多聚体X(纤维蛋白稳定因子)特殊凝血因子特殊凝血因子q辅助因子，易变因子：辅助因子，易变因子：V、VIII因子，不易保因子，不易保存。存。q维生素维生素K依赖因子：依赖因子：II、VII、IX、X。华法令类。华法令类药物通过在肝细胞的结合位点与维生素药物通过在肝细胞的结合位点与维生素K竞争，竞争，影响这些因子的功能而抗凝。影响这些因子的功能而抗凝。q肝外来源因子：肝外来源因子：VIII。为蛋白复合物。血友病。为蛋白复合物。血友病患者缺乏患者缺乏VIII。q血中存在大量磷脂时，可触发不可控制的凝血血中存在大量磷脂时，可触发不可控制的凝血和和DIC。简述凝血过程内源途径外源途径共同途径稳定纤维蛋白多聚体形成成熟血块+血清纤维蛋白血小板红细胞液态凝胶固态抗凝系统一、体液作用机制 （一）丝氨酸蛋白酶抑制物 1.抗凝血酶(AT-)：与凝血酶、IXa、Xa、XIa、XIIa结合使其失活而发挥抗凝作用。在肝素存在的情况下，ATIII的结合速度增加许多倍。2C1抑制物 31抗胰蛋白酶和2抗纤溶酶抗凝系统一、体液作用机制（二）蛋白C系统 由蛋白C、蛋白S、凝血酶调节蛋白、蛋白C抑制物组成，通过灭活凝血辅助因子、阻碍a与血小板结合和促进纤溶调节凝血。（三）组织因子途径抑制物TFPI抗凝系统二细胞作用机制（一）网状内皮系统 巨噬细胞对激活的凝血因子和微小血栓吞噬、清理。（二）血管内皮细胞 调节血管张力，双向调节凝血，介导炎症、免疫反应。纤溶系统纤溶酶原纤溶酶纤维蛋白原激肽释放酶组织型纤溶酶激活物t-PA纤维蛋白降解产物D-二聚体等组织损伤血液F纤溶特点纤溶特点q纤溶酶原存在于血中，一旦游离，迅速被抗纤纤溶酶原存在于血中，一旦游离，迅速被抗纤溶酶溶解而失活。溶酶溶解而失活。q当纤溶酶原与纤维蛋白凝块接触时，两者迅速当纤溶酶原与纤维蛋白凝块接触时，两者迅速结合，被结合，被tPA激活变成纤溶酶，溶解纤维蛋激活变成纤溶酶，溶解纤维蛋白。白。q纤维蛋白降解产物由肝、肾和网状内皮系统清纤维蛋白降解产物由肝、肾和网状内皮系统清除，半衰期约除，半衰期约9h。当生成大于清除而蓄积时，。当生成大于清除而蓄积时，可损害血小板功能、抑制凝血酶、阻止纤维蛋可损害血小板功能、抑制凝血酶、阻止纤维蛋白丝交联而起抗凝作用。白丝交联而起抗凝作用。血栓形成的机理血栓形成的机理 血栓形成是凝血系统被过度激活，凝血功能亢进导血栓形成是凝血系统被过度激活，凝血功能亢进导致的病理结果。血栓形成的三要素，即血管壁异常；血致的病理结果。血栓形成的三要素，即血管壁异常；血液成分改变；血流异常。液成分改变；血流异常。由于动、静脉壁结构不同，血液流变学不同，它们由于动、静脉壁结构不同，血液流变学不同，它们形成的血栓的成分也不同。形成的血栓的成分也不同。动脉血栓的启动因素多是血管壁受损，由纤维蛋白动脉血栓的启动因素多是血管壁受损，由纤维蛋白和血小板组成即所谓白血栓。和血小板组成即所谓白血栓。静脉血栓成因多与血液成分和血液流变学改变有关，静脉血栓成因多与血液成分和血液流变学改变有关，血栓以纤维蛋白、红细胞为主即所谓红血栓。血栓以纤维蛋白、红细胞为主即所谓红血栓。出、凝血功能检验一、血管、凝血过程和血小板筛选 1.出血时间(CT):IVY法16分钟 2.血小板记数(PLT)3.血块收缩试验二、血管壁的检查 1.阿司匹林耐量试验 2.血管性假性血友病因子(vWF)三、血小板检验.血小板计数 正常值：100-300109/Lq血小板减少 （1）血小板生成障碍：再障；白血病；放、化疗。（2）血小板破坏增多：脾亢；体外循环；原发性血小板减少性紫癜。（3）血小板消耗增加：DIC；严重的全身感染；血栓性血小板减少性紫癜。q血小板增多 （1）骨髓增生综合症；（2）急性应激反应；（3）脾切除后；某些恶性肿瘤。.血小板功能的检测q血小板粘附试验PAdT 正常值：62.58.5%q血小板聚集试验PAgT 正常值：ADP0.5mol 最大聚集率 0.6270.146q血块收缩试验 正常值：定量法0.48-0.64(37 度,1小时)3.血小板功能的其它检测qTEG和Sonoclot 凝血和血小板功能分析仪Sonoclot Analyzer and Graphics PrinterHow does the Sonoclot Analyzer Work?Principle of Operation:Microviscometer Electromechanical TransducerCuvetteDirection of Probe MovementTubular ProbeElectronic CircuitryHow Is a Sonoclot Test Interpreted?1:Time until initial clot formation2:RATE of fibrin gel formation3:Clot retraction of the fibrin gel Clot SignalTime51020253015020406080100120Liquid Phase Clot SignalTime051020253015020406080100120Gel Formation PhaseClot SignalTime051020253015020406080100120Clot RATEClot SignalTime051020253015020406080100120Clot RetractionTighteningPulling Awayfrom SurfacesClot SignalTime051020253015020406080100120Strong Clot RetractionWeak Clot RetractionClot SignalTime051020253015020406080100120Sonoclot Signature 的比较TimeClot Signal051020253015020406080100120Time to Peak正常亢进减弱四.凝血因子检测1.内源性凝血系统检测q全血凝固时间(CT)正常值：510分钟 临床意义：特异性差，除外源途径外，对凝血有影响的因素对其都有影响。q 激活全血凝固时间(ACT)正常值：70140秒 临床意义：特异性差，在判断不缺少凝血物质的前提下，主要用于指导肝素抗凝和鱼精蛋白拮抗效果。q 活化的部分凝血活酶时间(APTT)正常值：21.536.5秒（自动凝血仪法）临床意义：是内源性凝血因子缺乏最可靠的筛选试验,凝血因子低于正常1530%即可出现异常，大于正常值10秒为APTT延长，缩短见于高凝状态。2.外源性凝血系统检测1.凝血酶原时间PT 正常值:1014秒凝血酶原活动度Pa 正常值:65137凝血酶原比值R 正常值:0.81-1.20 国际标准化比值INR 正常值:0.81.5INRPR ISI国际敏感度指数ISIq临床意义：PT延长见于因子、缺乏或功能低下，纤溶亢进，使用抗凝药物。PT缩短见于高凝状态，口服避孕药、血栓性疾病 病人PT正常对照PTq凝血酶时间凝血酶时间(TT)超过正常超过正常3秒为异常秒为异常.q 正常值正常值 1618秒秒(全自动凝血仪法全自动凝血仪法)q 临床意义临床意义:低纤维蛋白血症，血中存低纤维蛋白血症，血中存在肝素等抗凝物质，纤溶亢进，纤维蛋在肝素等抗凝物质，纤溶亢进，纤维蛋白异常。白异常。q纤维蛋白原纤维蛋白原Fib 正常值正常值24g/Lq临床意义：增加见于慢性炎症、糖尿临床意义：增加见于慢性炎症、糖尿病、肾病综合症、血栓性静脉炎等，减病、肾病综合症、血栓性静脉炎等，减少