抗血小板药物的应用.ppt

前 言冠脉血栓的形成PCI术后血栓高风险的主要原因电子显微镜下的血小板形态示意图血小板血小板内皮细胞内皮细胞内皮下腔内皮下腔血小板粘附到内血小板粘附到内皮下腔皮下腔血小板血栓血小板血栓血小板激活抗血栓药物抗血栓药物抗凝药抗凝药抗血小板药抗血小板药溶栓药溶栓药阿司匹林阿司匹林替罗非班替罗非班噻氯匹啶噻氯匹啶抵克力得抵克力得西洛他唑西洛他唑不同种类抗血小板药的作用机理抑制作用抑制作用 促进作用促进作用PGI2 PGE1促进促进腺苷酸环化酶腺苷酸环化酶ATPATPcAMPcAMP5 5AMPAMPPDEPDE西洛他唑西洛他唑Ca2+Ca2+CaCaCa2+Ca2+CaCa贮藏颗粒贮藏颗粒释放释放ADPADP，5 5羟色胺等羟色胺等膜磷脂膜磷脂花生四烯酸花生四烯酸PGG2(H2)PGG2(H2)TXA2TXA2二次聚集二次聚集诱导血小板聚集诱导血小板聚集引起血管收缩引起血管收缩血栓素血栓素合成酶合成酶氯吡格雷氯吡格雷阿司匹林阿司匹林环氧化酶环氧化酶纤维蛋白原纤维蛋白原GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa受受体拮抗剂体拮抗剂【阿司匹林】【阿司匹林】【噻氯匹定噻氯匹定/氯吡格雷氯吡格雷】【噻氯匹定/氯吡格雷】300mgVS600mgVS900mg氯吡格雷对ADP诱导的最大血小板聚集率的影响：600mg优于300mg，但900mg与600mg相似。目前不支持对稳定型心绞痛患者联合应用氯吡格雷和阿司匹林，通常在冠状动脉支架术后或急性冠脉综合征初期内联合应用。【噻氯匹定/氯吡格雷】【血小板血小板IIb/IIIa受体拮抗剂受体拮抗剂】【血小板IIb/IIIa受体拮抗剂】【血小板血小板IIb/IIIa受体拮抗剂受体拮抗剂】GPIIb/a受体拮抗剂的共识：受体拮抗剂的共识：.能使术后急性缺血事件的发生率下降能使术后急性缺血事件的发生率下降，急性事件包括急性心梗，死亡，紧急血管重建术，急性事件包括急性心梗，死亡，紧急血管重建术等等。2.三种三种b/a受体拮抗剂在中的作用均已受体拮抗剂在中的作用均已得到全面评价。其中阿昔单抗能使术后天内得到全面评价。其中阿昔单抗能使术后天内主要心血管事件下降，而依替巴肽和替主要心血管事件下降，而依替巴肽和替罗非班可使之下降。罗非班可使之下降。.虽然所有患者应用虽然所有患者应用b/a受体拮抗剂都能获受体拮抗剂都能获益，但获益最大的是肌钙蛋白阳性或是合并糖尿病的高益，但获益最大的是肌钙蛋白阳性或是合并糖尿病的高危患者。危患者。GPIIb/a受体拮抗剂的共识：受体拮抗剂的共识：.b/a受体拮抗剂对各种操作都是有益的。受体拮抗剂对各种操作都是有益的。.b/a受体拮抗剂带来的临床益处的大小与其抑受体拮抗剂带来的临床益处的大小与其抑制血小板聚集的程度相关，剂量是决定其临床效果的制血小板聚集的程度相关，剂量是决定其临床效果的重要因素。重要因素。.b/a受体拮抗剂和过量的普通肝素合用可能会受体拮抗剂和过量的普通肝素合用可能会增加患者出血的危险性增加患者出血的危险性。【西洛他唑西洛他唑】ThrombinThrombin西洛他唑抑制血小板聚集西洛他唑抑制血小板聚集的作用机理的作用机理Fibrinogen vWF血小板血小板CollagenCollagenADPADPSerotoninSerotoninEpinephrineEpinephrineTXA2TXA2 刺激刺激 传导传导血小板血小板 西洛他唑西洛他唑 cAMPPDGFPDGF等等阿司匹林阿司匹林 血流切应力血流切应力GPIIb/IIIa拮抗剂拮抗剂对比阿司匹林对比阿司匹林+噻氯匹啶以及阿司匹林噻氯匹啶以及阿司匹林+西洛他唑对支西洛他唑对支架术后一月内血栓发生率的影响，两方案并无显著差架术后一月内血栓发生率的影响，两方案并无显著差异，且后者偏低。异，且后者偏低。对比阿司匹林对比阿司匹林+西洛他唑与阿司匹林西洛他唑与阿司匹林+氯吡格雷对氯吡格雷对术后的亚急性血栓形成及率，二者无显著术后的亚急性血栓形成及率，二者无显著差异。差异。【西洛他唑】【西洛他唑西洛他唑】PCIPCI围手术期治疗原则围手术期治疗原则特殊情况下的抗血小板治疗特殊情况下的抗血小板治疗阿司匹林抵抗阿司匹林抵抗ASAASA抵抗的机制抵抗的机制阿司匹林抵抗的识别阿司匹林抵抗的识别ASA抵抗的定义 阿司匹林抵抗（符合条以上）阿司匹林抵抗（符合条以上）*.mg/ml花生四烯酸诱导的血小板聚集率花生四烯酸诱导的血小板聚集率 *umol/l诱导的血小板聚集率诱导的血小板聚集率*快速血小板功能检测阿司匹林反应单位快速血小板功能检测阿司匹林反应单位 氯吡格雷氯吡格雷抵抗抵抗氯吡格雷抵抗的机制氯吡格雷抵抗的机制氯吡格雷抵抗的影响因素氯吡格雷抵抗的影响因素ASA和氯吡格雷抵抗的处理方法和氯吡格雷抵抗的处理方法抗血小板治疗小结对于不同临床情况下（择期，对于不同临床情况下（择期，）的复杂联合用药方案正在临床研究中）的复杂联合用药方案正在临床研究中进行检验。进行检验。在某些情况下，口服抗血小板药物甚至对静脉在某些情况下，口服抗血小板药物甚至对静脉b/a受体拮抗剂的地位提出了挑战受体拮抗剂的地位提出了挑战目前的临床研究的主要进展显示了早期目前的临床研究的主要进展显示了早期+持续持续口服联合抗血小板药物对冠心病的价值口服联合抗血小板药物对冠心病的价值药物抵抗的问题不只是针对阿司匹林，药物抵药物抵抗的问题不只是针对阿司匹林，药物抵抗现象的确对一部分接受治疗的患者产生了影抗现象的确对一部分接受治疗的患者产生了影响响西洛他唑和其他新的药物目前多用于对阿司匹西洛他唑和其他新的药物目前多用于对阿司匹林和噻吩吡啶类药物过敏的患者林和噻吩吡啶类药物过敏的患者三联抗血小板治疗尚有待研究三联抗血小板治疗尚有待研究抗血小板治疗小结