抗菌药物的合理应用ppt演示文稿.ppt

抗菌药物的合理应用n是否具有应用抗菌药物的指征是否具有应用抗菌药物的指征n用药前是否采集了适当的标本，并进行用药前是否采集了适当的标本，并进行了病原学检查了病原学检查n最可能是什么微生物感染，感染部位最可能是什么微生物感染，感染部位n如果有几种抗生素选择，何种最佳如果有几种抗生素选择，何种最佳n患者方面的因素：年龄、基础疾病等患者方面的因素：年龄、基础疾病等使用抗菌药物前思考的九个问题n给药的途径给药的途径n给药的剂量给药的剂量n细菌培养结果回报后，是否需要调整治细菌培养结果回报后，是否需要调整治疗方案疗方案n疗程及长期用药是否会导致耐药疗程及长期用药是否会导致耐药用抗菌药物前思考的九个问题两个问题是否具有应用抗菌药物的指征是否选用合适的品种和方案合理使用抗菌药物的基本原则 诊断为细菌、真菌、支原体、衣原诊断为细菌、真菌、支原体、衣原体、螺旋体、原虫等病原微生物感体、螺旋体、原虫等病原微生物感染者，方有指征应用抗菌药物染者，方有指征应用抗菌药物合理使用抗菌药物的基本原则相关的病原学检测相关的病原学检测熟悉熟悉抗菌药物的作用抗菌药物的作用药代动力学特点药代动力学特点 根据病人不同的生理病理及免疫状态用药根据病人不同的生理病理及免疫状态用药 合理使用抗菌药物的基本原则 掌握联合用药的适应症掌握联合用药的适应症 预防和局部用药要控制或尽量避免预防和局部用药要控制或尽量避免 选择适宜的剂量给药方案和选择适宜的剂量给药方案和疗程疗程 抗菌药物临床应用的分级管理抗菌药物临床应用的分级管理抗菌药物的作用抗菌作用（抑菌或杀菌作用）副作用抗菌作用抗菌谱-内酰胺类|青霉素类：|头孢菌素类：|头霉素类、氧头孢烯类：|-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂|碳青霉烯类：|青霉烯类：|单环-内酰胺类:抗菌作用抗菌谱|氨基糖苷类：|喹诺酮类：|大环内酯类：|四环素类：|甘氨酰环素类：|糖肽类：抗菌作用抗菌谱|氯霉素：|利福霉素：MRSA或MRCNS可用万古霉素+利福霉素|恶唑烷酮类：利奈唑胺|环脂肽类：|林可酰胺类：林可霉素、克林霉素|磺胺类：耐药多见|磷霉素：抗菌谱广抗菌作用抗菌谱|多粘菌素类：多粘菌素B、多粘菌素E，为多重耐药革兰阴性菌感染治疗的选用药物之一，具有肾毒性肾毒性，一般不作为首选用药|呋喃类：呋喃妥因、呋喃唑酮和呋喃西林|硝基咪唑类：甲硝唑、替硝唑和奥硝唑|抗分枝杆菌药：异烟肼、利福平、利福喷汀、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、对氨基水杨酸等抗菌作用抗菌谱n抗真菌药：两性霉素两性霉素B B、氟胞嘧啶、吡咯类（三、氟胞嘧啶、吡咯类（三唑类唑类氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑和泊沙康唑氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑和泊沙康唑；咪唑类；咪唑类酮康唑、咪康唑、克霉唑等，主要为酮康唑、咪康唑、克霉唑等，主要为局部用药）、棘白菌素类（卡泊芬净、米卡芬净局部用药）、棘白菌素类（卡泊芬净、米卡芬净）、特比萘芬、灰黄霉素、制霉菌素）、特比萘芬、灰黄霉素、制霉菌素v青霉素（青霉素G、普鲁卡因青霉素、苄星青霉素、青霉素V）:G细菌：链球菌，白喉，炭疽，厌氧杆菌 G细菌：脑膜炎，淋菌，百日咳、流感 其 它：螺旋体（梅毒、钩体）v耐酶青霉素(苯唑西林，氯唑西林，双氯西林）v广谱青霉素(氨苄西林、阿莫西林）：肠球菌，李斯特菌感染首选v抗假单胞菌青霉素（哌拉西林、阿洛西林、哌拉西林、阿洛西林、美洛西林）美洛西林）头孢菌素G球 G杆 铜绿假单胞菌一代：唑啉、拉定+-二代：呋辛、替安、克洛+-三代：噻肟、曲松+-三代：他啶、哌酮+四代：头孢吡肟+一代：头孢氨苄、头孢拉定二代：头孢呋辛酯、头孢克洛、头孢丙烯三代：头孢克肟、头孢泊肟酯（对铜绿假单胞菌无效）口服头孢菌素对肠球菌属无效对甲氧西林耐药葡萄球菌（MRSA）无效肺克、肠杆菌等多见，多为质粒介导l 对所有三代头孢菌素耐药，可被棒酸抑制l 治疗：泰能，喹诺酮类，氨基糖苷类（不宜单用），酶抑制剂加三代头孢菌素（或哌拉西林），部分对四代头孢菌素敏感。超广谱-内酰胺酶（ESBLs）头霉素类：头孢西丁、头孢美唑、头孢米诺 与第二代头孢菌素疗效相当 对脆弱拟杆菌等厌氧菌效果较强氧头孢烯类：拉氧头孢、氟氧头孢 抗菌谱与三代头孢菌素相似 对铜绿假单胞菌活性较弱 对厌氧菌效果好 导致凝血酶原缺乏、血小板减少和功能障碍而导致凝血酶原缺乏、血小板减少和功能障碍而引起出血等副作用限制其应用引起出血等副作用限制其应用阿莫西林/克拉维酸替卡西林/克拉维酸氨苄西林/舒巴坦头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/三唑巴坦 -内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂常用碳青霉烯类超广谱、高效能 亚胺培南：亚胺培南/西司他丁钠(西司他丁西司他丁具有抑制亚胺培南在肾内被水解的作用，泰能具有抑制亚胺培南在肾内被水解的作用，泰能)美罗培南：作用与亚胺培南相似 帕尼培南：帕尼培南/倍他米隆（克倍宁）比阿培南：多立培南:厄他培南：（血半衰期较长，可一天一次给药；对铜绿假单胞菌、不动杆菌属等非发酵菌抗菌作用差）适应症 多重耐药但对本类药物敏感的多重耐药但对本类药物敏感的需氧革兰阴性杆需氧革兰阴性杆菌菌所致严重感染，包括所致严重感染，包括肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌属等细菌所致感染；属等细菌所致感染；脆弱拟杆菌等厌氧菌与需氧菌混合感染的重症脆弱拟杆菌等厌氧菌与需氧菌混合感染的重症患者。患者。病原菌尚未查明的病原菌尚未查明的免疫缺陷患者免疫缺陷患者中重症感染的中重症感染的经验治疗。经验治疗。美罗培南、帕尼培南/倍他米隆可用于年龄在3 个月以上的细菌性脑膜炎患者应用碳青霉烯类的注意事项 不宜用于 MRSAMRSA 嗜麦芽窄食单胞菌 轻症感染应用碳青霉烯类的注意事项剂量不宜太大、使用时间不宜过长根据病情可同时加用抗真菌药，保护肠道，注意菌群失调胆汁中浓度低，不是胆道感染败血症的最佳用药可诱发癫痫，不用于可诱发癫痫，不用于CNSCNS感染（美罗培南、帕尼培感染（美罗培南、帕尼培南南/倍他米隆可倍他米隆可）法罗培南青霉烯类口服品种 适应症：适用于敏感链球菌属、甲氧西林敏感葡萄球菌等革兰阳性菌，流感嗜血杆菌、肠杆菌科细菌和拟杆菌属等厌氧菌感染。氨曲南抗菌谱窄n主要针对G-需氧杆菌（肠杆菌科细菌），对G+菌及厌氧菌无效n对铜绿假单胞菌有效n不易导致二重感染n主要通过肾脏排泄，肾衰者慎用n体液穿透性很好，但脑脊液穿透性有限对肠杆菌科和葡萄球菌属细菌有抗菌作用，对铜绿假单胞菌无作用链霉素、卡那霉素对肠杆菌科、葡萄球菌属细菌和铜绿假单胞菌均有抗菌作用庆大霉素、妥布霉素、阿米卡星、小诺米星、奈替米星、依替米星因毒性较大，仅供口服者新霉素、巴龙霉素（对阿米巴原虫和隐孢子虫有较好作用）单纯性淋病治疗大观霉素氨基糖苷类抗菌谱广：G+球菌（金葡）、G杆菌、分枝杆菌脑膜炎球菌、淋球菌、链球菌、厌氧菌、流感杆菌、支原体效果不好对MRSA感染治疗无效肠球菌：与青霉素或万古霉素联用效果好肾功正常者吸收排泄好，血浆蛋白结合率低，PAE明显与-内酰胺类有协同作用（注意：与第一代头孢菌素合用可能增加肾毒性）不可用于眼内或结膜下给药，可能引起黄斑坏死氨基糖苷类杀菌剂用法：一天一次给药新生儿、婴幼儿、孕妇、哺乳期患者、老年患者尽量避免使用氨基糖苷类在儿科领域的应用n不作为一线用药n严重的阴性菌感染权衡利弊后应用nTDMn定期小便常规或更敏感的方法n询问耳聋家族史，疗程14天以内，避免与肾损害药物同用，不宜同用氨基糖苷类，或先后应用 喹诺酮类药物分类及作用G+G-铜绿假单胞菌支衣原体肠球菌厌氧军团其它二代：诺氟、依诺+-+-+-二代：环丙、氧氟、左氧+-分枝三代：司帕、加替+部分部分有效有效+分枝四代：莫西+分枝小儿、妊娠期及哺乳期患者禁用小儿、妊娠期及哺乳期患者禁用既往有神经系统疾病尤其是癫痫病史患者慎用既往有神经系统疾病尤其是癫痫病史患者慎用避免与避免与制酸剂制酸剂同时服用（影响喹诺酮类药物吸收，使在肾同时服用（影响喹诺酮类药物吸收，使在肾小管内的溶解度减小，易析出结晶损伤肾脏）小管内的溶解度减小，易析出结晶损伤肾脏）伤寒沙门氏菌感染和志贺菌属肠道感染可为首选伤寒沙门氏菌感染和志贺菌属肠道感染可为首选对对MRSAMRSA无效无效氟喹诺酮类药物的特点及应用注意事项氟喹诺酮类药物的特点及应用注意事项红霉素、麦迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素、交沙霉素、柱晶白霉素新大环内酯类阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素大环内酯类|G 球菌，厌氧菌|首选用药：军团菌、支原体、衣原体、百日咳|阿奇霉素、克拉霉素半衰期长，疗效好，副作用少，还可用于流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌感染。|可减慢或抑菌鸟分枝杆菌的复制而用于鸟分枝杆菌感染，剂量增大|克拉霉素，可用于幽门螺杆菌感染大环内酯类红霉素、克拉霉素禁止与特非那丁合用，避免引起心脏不良反应肝病患者和妊娠期患者避免使用红霉素酯化物注意事项四环素、金霉素、土霉素多西环素、美他环素、米诺环素半合成四环素适应证：立克次体病，支原体感染，衣原体感染，回归热，布鲁菌病（联合氨基糖苷类），霍乱，兔热病（土拉热杆菌），鼠疫米诺环素可作为治疗多重耐药鲍曼不动杆菌感染的联合用药之一妊娠期、哺乳期患者和8岁以下患者不可使用肝、肾功能损害者不宜使用四环素类通过抑制细菌蛋白质合成发挥抗菌作用对葡萄球菌属（甲氧西林敏感及耐药株）、糖肽类中介金黄色葡萄球菌、粪肠球菌、屎肠球菌和链球菌属具高度抗菌活性对碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌和不动杆菌具有良好抗菌活性铜绿假单胞菌和变形杆菌属对其耐药替加环素甘氨酰环素类妊娠期、哺乳期患者不可使用18 岁以下患者不推荐使用重度肝功能损害患者慎用注意事项糖肽类万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁时间依赖性抗生素对革兰阳性菌有活性，主要用于耐药革兰阳性菌所致的严重感染替考拉宁不用于中枢神经系统感染应用MRSA肠球菌感染青霉素高耐的链球菌艰难梭菌副作用耳毒性肾毒性变态反应糖肽类适应证：细菌性脑膜炎、脑脓肿（非首选）、伤寒（非首选）、厌氧菌感染（脆弱拟杆菌）、立克次体感染有血液系统毒性，使用时应定期复查外周血象，避免长程用药妊娠期、哺乳期患者避免使用婴幼儿患者避免使用灰婴综合征肝功能损害者避免使用氯霉素具有良好组织体液穿透性全合成抗菌药物窄谱，杀菌剂，可透过血脑屏障适应证：耐万古霉素肠球菌（VRE）、MRSA、凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）蛋白质合成抑制剂，作用于翻译的起始阶段，与核糖体50S亚基结合，抑制mRNA与核糖体连接，阻止70S起始复合物的形成，从而抑制细菌蛋白质合成与其他抑制蛋白质合成的抗菌药物交叉耐药很少见，体外不易诱导细菌耐药性的产生利奈唑胺恶唑烷酮类n适应证：葡萄球菌属（包括耐甲氧西林菌株），肠球菌属（包括万古霉素耐药菌株），链球菌属n对革兰阴性菌无抗菌活性n通过与细菌细胞膜结合、引起细胞膜电位的快速去极化，最终导致细菌细胞死亡n可被肺泡表面活性物质灭活，故不用于治疗肺炎n18 岁以下儿童应用本品的安全性尚未建立达托霉素环脂肽类副作用毒性反应变态反应二重感染副作用-毒性作用n肝脏毒性：四环素、红霉素酯化物、磺胺、肝脏毒性：四环素、红霉素酯化物、磺胺、抗结核药物、两性霉素抗结核药物、两性霉素B Bn肾毒性：氨基糖苷类、磺胺类、两性霉素肾毒性：氨基糖苷类、磺胺类、两性霉素B B、多粘菌素、万古霉素、多粘菌素、万古霉素n神经系统：氨基糖苷类、氟喹诺酮类药物神经系统：氨基糖苷类、氟喹诺酮类药物副作用-毒性作用n心脏心脏:大环内酯类、氟喹诺酮类药物、大环内酯类、氟喹诺酮类药物、二性霉素二性霉素B B、万古霉素、氨基糖苷类、万古霉素、氨基糖苷类n血液系统：氯霉素血液系统：氯霉素n胃肠道：化学刺激及菌群失调胃肠道：化学刺激及菌群失调n赫氏反应及类赫氏反应：赫氏反应及类赫氏反应：n其他：牙齿其他：牙齿毒性作用的防治毒性作用的防治n熟悉抗菌药物的毒性反应及处理方法熟悉抗菌药物的毒性反应及处理方法n慎用毒性较强的抗菌药物，尤其是特殊人群慎用毒性较强的抗菌药物，尤其是特殊人群n发生轻微毒性反应，停药，严重者应用激素发生轻微毒性反应，停药，严重者应用激素治疗治疗n尽量避免腔内或鞘内用药尽量避免腔内或鞘内用药n避免有类似副作用的药物联用避免有类似副作