抗菌药物临床合理应用.ppt

024681101001000imipenem(9 例病人例病人)meropenem(10例病人例病人)mg/l小时AUCCmax对时间依赖性抗生素对时间依赖性抗生素(内酰胺类抗生素)T MIC or AUC MIC 抗感染药物中以抗菌药物为主。抗菌抗感染药物中以抗菌药物为主。抗菌药物系具有杀菌或抑菌活性，主要供全身药物系具有杀菌或抑菌活性，主要供全身（部分也可用于局部）的各种抗生素和化（部分也可用于局部）的各种抗生素和化学合成的药物，其中，抗生素仅指对某些学合成的药物，其中，抗生素仅指对某些微生物有杀菌或抑菌作用的微生物产物及微生物有杀菌或抑菌作用的微生物产物及抗生素的半合成衍生物。抗生素的半合成衍生物。内酰胺类抗生素系指化学结构式中具内酰胺类抗生素系指化学结构式中具有有内酰胺环的一大类抗生素，这一大类抗内酰胺环的一大类抗生素，这一大类抗生素具有抗菌活性强、毒副反应少、临床生素具有抗菌活性强、毒副反应少、临床疗效好的共同特点。目前在临床上已广泛疗效好的共同特点。目前在临床上已广泛的应用。近年来，这一类抗生素中新药不的应用。近年来，这一类抗生素中新药不少，但细菌的耐药性的问题也日益严重。少，但细菌的耐药性的问题也日益严重。本类药物是由青霉菌分泌物中分离而得的杀菌剂。青霉素和（Penicillin G,Benzylpenicillin）苄星青霉素（长效西林，Benzathine Penicillin G,Bicillin）的特点：窄谱：革兰阳性球菌、嗜血杆菌属和致病螺旋体；不耐酸、不耐-内酰胺酶，金黄色葡萄球菌（下称金葡菌）和表皮葡萄球菌（下称表葡菌）对其普遍耐药；肾小管分泌排泄，丙碘舒、磺胺药、阿司匹林可与该药竞争而延缓其排泄；变态反应反生率高，用药前必须作过敏原皮试；青霉素可肌注或静脉给药，苄星青霉素仅供肌注。耐青霉素酶、耐酸耐青霉素酶、耐酸 窄谱；窄谱；限用于产青霉素酶的金葡菌和凝固酶阴限用于产青霉素酶的金葡菌和凝固酶阴性葡萄球菌感染；性葡萄球菌感染；组织渗透性好，能穿过胎盘，氟氯西林组织渗透性好，能穿过胎盘，氟氯西林能渗入骨组织，但均难以透过血能渗入骨组织，但均难以透过血-脑屏障和脑屏障和眼玻璃体液。眼玻璃体液。同类药物间的比较。同类药物间的比较。苯唑苯唑(Oxacillin,P12)氯唑氯唑(Cloxacillin)氟氯氟氯(Flucloxacillin)双氯唑双氯唑(Dicloxacillin)抗菌活性抗菌活性11:1.51:1.81:2半衰期半衰期(hr)11.51.82蛋白结合率蛋白结合率(%)93949597血浓度血浓度(mg/l)16.7181823组织浓度较高者组织浓度较高者体液体液(除外腹水、除外腹水、痰、胎盘痰、胎盘)胸水、骨、关胸水、骨、关节、胎盘、乳节、胎盘、乳汁汁均衡均衡骨、关节、胎骨、关节、胎盘盘 1）氨苄青霉素类：包括氨苄青霉素）氨苄青霉素类：包括氨苄青霉素（Ampicillin）和羟氨苄青霉素（阿莫西林）和羟氨苄青霉素（阿莫西林,Amoxycillin）的特点：）的特点：广谱、不耐酶、对铜绿假单胞菌无效；广谱、不耐酶、对铜绿假单胞菌无效；对肠杆菌属和李斯特菌属的作用优于青对肠杆菌属和李斯特菌属的作用优于青霉素，对梭状芽胞杆菌属、棒状杆菌属和霉素，对梭状芽胞杆菌属、棒状杆菌属和脑膜炎球菌的作用与青霉素相似，对多数脑膜炎球菌的作用与青霉素相似，对多数克雷伯菌属、沙雷菌属、铜绿假单胞菌和克雷伯菌属、沙雷菌属、铜绿假单胞菌和脆弱类杆菌耐药；脆弱类杆菌耐药；2）抗假单胞菌青霉素类：包括羧苄青霉素）抗假单胞菌青霉素类：包括羧苄青霉素（Carbenicillin）、氧哌嗪青霉素）、氧哌嗪青霉素（Piperacillin）、替卡西林（）、替卡西林（Ticacillin）和呋苄）和呋苄青霉素（青霉素（Furbenicillin）等的特点：）等的特点：广谱、不耐酶、对铜绿假单胞菌有效，主要用广谱、不耐酶、对铜绿假单胞菌有效，主要用于铜绿假单胞菌等革兰阴性菌所致感染；于铜绿假单胞菌等革兰阴性菌所致感染；抗菌活性比较：氧哌嗪青霉素呋苄青霉素抗菌活性比较：氧哌嗪青霉素呋苄青霉素替卡西林羧苄青霉素。因为羧苄青霉素为双钠替卡西林羧苄青霉素。因为羧苄青霉素为双钠盐，大剂量应用时可能加重心衰或引起低钾血症；盐，大剂量应用时可能加重心衰或引起低钾血症；替卡西林在脑膜炎病人的脑脊液中的浓度可达替卡西林在脑膜炎病人的脑脊液中的浓度可达血药浓度的血药浓度的30%50%；氧哌嗪青霉素与氨基糖苷类合用对铜绿假单胞氧哌嗪青霉素与氨基糖苷类合用对铜绿假单胞菌和某些肠杆菌科细菌有协同作用。菌和某些肠杆菌科细菌有协同作用。哌拉西林与替卡西林的比较哌拉西林与替卡西林的比较 替卡西林（羧噻吩青霉素纳）替卡西林（羧噻吩青霉素纳）哌拉西林（氧哌嗪青霉素）哌拉西林（氧哌嗪青霉素）抗菌活性抗菌活性羧苄青霉素替代药，对羧苄青霉素替代药，对G比羧苄强比羧苄强数倍（对铜绿假单胞菌强数倍（对铜绿假单胞菌强24倍）倍）抗菌谱与抗菌作用比替卡西林广和强抗菌谱与抗菌作用比替卡西林广和强指征指征主要用于铜绿假单胞菌及敏感的主要用于铜绿假单胞菌及敏感的G菌感染菌感染对对G+、G、厌氧菌均有效、厌氧菌均有效包括铜绿、肠杆菌科、沙雷菌有强活包括铜绿、肠杆菌科、沙雷菌有强活性性血药浓度血药浓度静注静注3g达达239mg/L静注静注1g达达142mg/L组织浓度组织浓度胸水（胸水（3060%）csf（30%）胆汁）胆汁为血浓度数倍为血浓度数倍胆汁（胆汁（467mg/L）前列腺）前列腺(71.5mg/L)csf（32%），皮下），皮下=血浓度血浓度蛋白结合率蛋白结合率5060%1722%酶联合制剂酶联合制剂特美汀（替卡特美汀（替卡+克拉维酸）克拉维酸）他唑西林（哌拉他唑西林（哌拉+他唑巴坦）他唑巴坦）繁殖期杀菌剂：对生长旺盛的细菌细胞壁粘肽的交叉联繁殖期杀菌剂：对生长旺盛的细菌细胞壁粘肽的交叉联结有较好的抑制作用，而对静止期细菌几天抑制作用。因结有较好的抑制作用，而对静止期细菌几天抑制作用。因此，一般不宜与抑菌剂合用。此，一般不宜与抑菌剂合用。因为其作用机制在于抑制敏感菌细胞壁的合成，而人类因为其作用机制在于抑制敏感菌细胞壁的合成，而人类的细菌无细胞壁；故对人类的毒副反应小。其杀菌作用与的细菌无细胞壁；故对人类的毒副反应小。其杀菌作用与组织中药物浓度有关，因此必要时可适当地增加用药剂量组织中药物浓度有关，因此必要时可适当地增加用药剂量和和/或给药次数。或给药次数。较易引起变态反应，甚至可发生致死性的过敏性休克；较易引起变态反应，甚至可发生致死性的过敏性休克；为避免药物引起的变态反应，用药前应常规做皮试（除了为避免药物引起的变态反应，用药前应常规做皮试（除了少数经有关部门批准可免做皮试的口服青霉素制剂外）。少数经有关部门批准可免做皮试的口服青霉素制剂外）。易被易被-内酰胺酶所水解、灭活。内酰胺酶所水解、灭活。临床常用青霉素类药物的抗菌活性临床常用青霉素类药物的抗菌活性。病病原原菌菌氨苄氨苄西林西林青霉青霉素素G美西美西林林苯唑苯唑西林西林青霉青霉素素V哌拉哌拉西林西林替莫替莫西林西林替卡替卡西林西林G+球球菌菌金黄葡萄球菌金黄葡萄球菌a+化脓性链球菌化脓性链球菌+肺炎链球菌肺炎链球菌+粪肠球菌粪肠球菌+G-细细菌菌大肠埃希菌大肠埃希菌+克雷伯菌属克雷伯菌属+肠杆菌属肠杆菌属+粘质沙雷氏菌粘质沙雷氏菌+铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌+流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌+奈瑟淋球菌奈瑟淋球菌+脆弱类杆菌脆弱类杆菌+头孢菌素类（头孢菌素类（Cephalisporins）是以冠头）是以冠头孢菌培养得到的天然头孢菌素孢菌培养得到的天然头孢菌素C为原料，经为原料，经半合成（改造其侧链）后得到的一类抗生半合成（改造其侧链）后得到的一类抗生素。头孢菌素类药物与青霉素类药物相比，素。头孢菌素类药物与青霉素类药物相比，具有抗菌作用强、耐青霉素酶、过敏反应具有抗菌作用强、耐青霉素酶、过敏反应较少（与青霉素约有较少（与青霉素约有10%的交叉过敏反应）的交叉过敏反应）等特点，在临床得到了广泛的应用。随着等特点，在临床得到了广泛的应用。随着年代发展，至目前开发的头孢菌素分一、年代发展，至目前开发的头孢菌素分一、二、三、四代，针对不同细菌其抗菌活性二、三、四代，针对不同细菌其抗菌活性均有差异均有差异。分代分代临床常用品种临床常用品种抗菌活性抗菌活性对对-内酰胺酶的内酰胺酶的稳定性稳定性G+菌菌G菌菌第一代第一代头孢噻吩、头孢噻啶、头孢唑林、头孢噻吩、头孢噻啶、头孢唑林、头孢拉定、头孢硫脒头孢拉定、头孢硫脒+耐青霉素酶耐青霉素酶第二代第二代头孢呋辛、头孢孟多、头孢替安、头孢呋辛、头孢孟多、头孢替安、头孢尼西、头孢雷特头孢尼西、头孢雷特+耐青霉素酶耐青霉素酶+头孢菌素酶头孢菌素酶（除外（除外孟多、孟多、替安、哌酮替安、哌酮）第三代第三代头孢噻肟、头孢唑肟、头孢曲松、头孢噻肟、头孢唑肟、头孢曲松、头孢地嗪、头孢他啶、头孢哌酮、头孢地嗪、头孢他啶、头孢哌酮、头孢匹胺、头孢甲肟、头孢磺啶、头孢匹胺、头孢甲肟、头孢磺啶、头孢咪唑头孢咪唑+第四代第四代头孢匹罗、头孢吡肟、头孢克定头孢匹罗、头孢吡肟、头孢克定+AMPcAMPc酶酶+部分部分ESBLsESBLs品种品种别名别名抗阳抗阳性菌性菌抗阴抗阴性菌性菌耐青霉耐青霉素酶素酶血药血药浓度浓度蛋白结蛋白结合率合率肾毒性肾毒性其它其它头孢噻吩头孢噻吩(Cefalotin)头孢头孢+中中中中中中单用低单用低体内代谢体内代谢头孢噻啶头孢噻啶(Cefalordin)头孢头孢+不耐不耐高高低低明显明显入入CSF，毒性大，毒性大，已不用已不用头孢氨苄头孢氨苄(Cefalexin)头孢头孢+耐耐低低低低低低头孢唑啉头孢唑啉(Cefazolin)头孢头孢+耐耐高高高高轻度轻度含钠含钠头孢拉定头孢拉定(cefredin)头孢头孢+耐耐低低低低低低无钠无钠头孢硫脒头孢硫脒(cefathiamidine)+耐耐高高低低用于抗肠球菌用于抗肠球菌 第二代头孢菌素的抗菌谱比头孢唑啉第一代头孢第二代头孢菌素的抗菌谱比头孢唑啉第一代头孢为广。对耐药葡萄球菌等革兰阳性菌的作用稍次为广。对耐药葡萄球菌等革兰阳性菌的作用稍次于第一次，但对革兰阴性菌的作用更强，不仅对于第一次，但对革兰阴性菌的作用更强，不仅对大肠埃希菌、奇异变形杆菌、流感杆菌、沙门菌大肠埃希菌、奇异变形杆菌、流感杆菌、沙门菌属和志贺菌属的作用优于第一代，且对部分产气属和志贺菌属的作用优于第一代，且对部分产气杆菌、肺炎克雷伯菌、枸橼酸杆菌也有一定抗菌杆菌、肺炎克雷伯菌、枸橼酸杆菌也有一定抗菌活性。头孢呋辛（活性。头孢呋辛（cefuroxime）是较好的品种，）是较好的品种，对肠杆菌科细菌的抗菌作用良好；对细菌产的对肠杆菌科细菌的抗菌作用良好；对细菌产的-内酰胺酶极其稳定；几无肾毒性，能顺利透过血内酰胺酶极其稳定；几无肾毒性，能顺利透过血脑屏障；既有注射又有口服制剂。头孢替安脑屏障；既有注射又有口服制剂。头孢替安（cefotiam）的抗菌谱与头孢呋辛相似，但对头）的抗菌谱与头孢呋辛相似，但对头孢菌素酶不稳定，主要作用于孢菌素酶不稳定，主要作用于G杆菌。头孢替杆菌。头孢替胺酯为其口服制剂。胺酯为其口服制剂。第三代头孢菌素的主要特点是对各种革兰阴性杆第三代头孢菌素的主要特点是对各种革兰阴性杆菌和肠杆菌科细菌的作用突出、毒性低、对菌和肠杆菌科细菌的作用突出、毒性低、对-内内酰胺酶稳定。第三代头孢菌素特点见表酰胺酶稳定。第三代头孢菌素特点见表2-6。头孢。头孢噻肟（噻肟（cefotaxime）对肠杆菌科细菌的作用优于）对肠杆菌科细菌的作用优于其它三代头孢，但对绿脓杆菌的作用较差。严重其它三代头孢，但对绿脓杆菌的作用较差。严重感染时用药剂量需增加。头孢他啶（感染时用药剂量需增加。头孢他啶（ceftazidime）是头孢菌素中对绿脓杆菌、沙雷菌属等作用最优是头孢菌素中对绿脓杆菌、沙雷菌属等作用最优的品种，对不动杆菌属、葡萄糖不发酵革兰阴性的品种，对不动杆菌属、葡萄糖不