美国MRSA指南解读.ppt

美国感染病协会（美国感染病协会（IDSA）2011年年MRSA感染指南解读感染指南解读Clinical Practice Guidelines by the IDSA for the Treatment of MRSA Infections in Adults and ChildrenContentsContents指南概要指南概要1万古霉素以外抗万古霉素以外抗MRSA药物药物2不同感染部位治疗推荐不同感染部位治疗推荐3万古霉素相关内容万古霉素相关内容4指南概要指南概要 皮肤和软组织感染皮肤和软组织感染(SSTI)(SSTI)菌血症、心内膜炎菌血症、心内膜炎 肺炎肺炎 骨和关节感染骨和关节感染 中枢神经系统感染中枢神经系统感染MRSA感染相关临床综合征感染相关临床综合征万古霉素剂量和血药浓度监测万古霉素剂量和血药浓度监测万古霉素低敏感性万古霉素低敏感性MRSAMRSA菌菌株株 感染治疗感染治疗万古霉素治疗失败后的替代治疗万古霉素治疗失败后的替代治疗关于万古霉素推荐2011年年1月月4日，美国感染性疾病学会（日，美国感染性疾病学会（IDSA）发布）发布MRSA感染患者的循证治疗指南感染患者的循证治疗指南IDSA发布的第一个专门针对发布的第一个专门针对MRSA的指南，参考的指南，参考1961-2010年年PUBMED文献文献CA-MRSA SSTICA-MRSA SSTI对于化脓性蜂窝织炎门诊患者，在培养结果得出对于化脓性蜂窝织炎门诊患者，在培养结果得出前，推荐针对前，推荐针对CA-MRSACA-MRSA行经验性治疗行经验性治疗5-105-10天（天（A-A-）。）。对于非化脓性蜂窝织炎门诊患者，推荐针对于非化脓性蜂窝织炎门诊患者，推荐针对对B B族溶血性链球菌感染行经验性治疗（族溶血性链球菌感染行经验性治疗（A-A-）。）。对于对于-内酰胺类药物反应不佳及伴全身毒性反应内酰胺类药物反应不佳及伴全身毒性反应患者，建议对患者，建议对CA-MRSACA-MRSA进行经验性覆盖。推荐治疗进行经验性覆盖。推荐治疗5-105-10天（天（A-A-）。）。目前不推荐用利福平（单药或联合）治疗目前不推荐用利福平（单药或联合）治疗SSTISSTI（A-A-）。）。复杂性复杂性SSTISSTI住院患者住院患者对于复杂性对于复杂性SSTISSTI住院患者，除手术清创和住院患者，除手术清创和应用广谱抗生素外，应在培养结果得出前应用广谱抗生素外，应在培养结果得出前进行进行MRSAMRSA经验性治疗经验性治疗7-147-14天。天。对于接受抗生素治疗、伴严重局部或全身对于接受抗生素治疗、伴严重局部或全身感染征象、对初始治疗反应不佳者及出现感染征象、对初始治疗反应不佳者及出现暴发感染时，推荐行脓肿或其他化脓性暴发感染时，推荐行脓肿或其他化脓性SSTISSTI培养（培养（A-A-）。）。复发性复发性SSTI SSTI 口服抗生素仅推荐治疗活动性感染，不推荐常规口服抗生素仅推荐治疗活动性感染，不推荐常规去定植（去定植（A-A-）。若应用预防措施后感染仍复发，）。若应用预防措施后感染仍复发，可联用利福平去定植（可联用利福平去定植（C-C-）。）。若既往出现过若既往出现过1 1次以上次以上MRSAMRSA感染，不推荐在去定植感染，不推荐在去定植前常规筛查培养，亦不推荐在无活动性感染时行前常规筛查培养，亦不推荐在无活动性感染时行去定植后常规监测培养（去定植后常规监测培养（B-B-）。）。菌血症和感染性心内膜炎菌血症和感染性心内膜炎非复杂性菌血症成年患者应至少接受非复杂性菌血症成年患者应至少接受2 2周万古霉素周万古霉素（A-A-）或达托霉素静注治疗（）或达托霉素静注治疗（A-A-）。对于复）。对于复杂性菌血症，据感染程度治疗杂性菌血症，据感染程度治疗4-64-6周。周。对于感染性心内膜炎成年患者，推荐对于感染性心内膜炎成年患者，推荐6 6周万古霉素周万古霉素（A-A-）或达托霉素（）或达托霉素（A-A-）静注治疗。）静注治疗。对于菌血症或自体瓣膜感染性心内膜炎，不推荐对于菌血症或自体瓣膜感染性心内膜炎，不推荐在万古霉素治疗基础上添加庆大霉素（在万古霉素治疗基础上添加庆大霉素（A-A-）或）或利福平（利福平（A-A-）。）。菌血症和感染性心内膜炎菌血症和感染性心内膜炎 推荐在初始培养阳性后推荐在初始培养阳性后2-42-4天再次进行血培养，其后根据天再次进行血培养，其后根据需要进行，以明确菌血症清除情况（需要进行，以明确菌血症清除情况（A-A-）。）。推荐对全部菌血症成人患者行超声心动图检查；经食管超推荐对全部菌血症成人患者行超声心动图检查；经食管超声心动图优于经胸壁超声心动图（声心动图优于经胸壁超声心动图（A-A-）。）。若出现大型赘生物、治疗若出现大型赘生物、治疗2 2周内发生周内发生1 1次以上栓子事件、严次以上栓子事件、严重瓣膜关闭不全、瓣膜穿孔或破裂、失代偿性心力衰竭、重瓣膜关闭不全、瓣膜穿孔或破裂、失代偿性心力衰竭、瓣周或心肌脓肿、新发传导阻滞及持续发热或菌血症等情瓣周或心肌脓肿、新发传导阻滞及持续发热或菌血症等情况，推荐评估瓣膜置换术（况，推荐评估瓣膜置换术（A-A-）。）。对于人工瓣膜感染性心内膜炎，推荐万古霉素和利福平联对于人工瓣膜感染性心内膜炎，推荐万古霉素和利福平联用用6 6周，继以庆大霉素治疗周，继以庆大霉素治疗2 2周（周（B-B-）。推荐早期评估）。推荐早期评估瓣膜置换术（瓣膜置换术（A-A-）。）。肺炎肺炎对于住院治疗的严重社区获得性肺炎患者，推荐对于住院治疗的严重社区获得性肺炎患者，推荐在痰和（或）血培养结果得出前行在痰和（或）血培养结果得出前行MRSAMRSA经验性治经验性治疗（疗（A-A-）。）。对于医院获得性对于医院获得性MRSAMRSA（HA-MRSAHA-MRSA）或）或CA-MRSACA-MRSA肺炎，肺炎，若为敏感菌株，可根据感染程度，行若为敏感菌株，可根据感染程度，行7-217-21天的万天的万古霉素、利奈唑胺（古霉素、利奈唑胺（A-A-）或克林霉素（）或克林霉素（B-B-）治疗。治疗。对于伴脓胸者，应联用抗对于伴脓胸者，应联用抗MRSAMRSA治疗和引流（治疗和引流（A-A-）。）。骨和关节感染骨和关节感染骨髓炎主要治疗方法为手术清创和引流。抗生素骨髓炎主要治疗方法为手术清创和引流。抗生素最佳给药途径及治疗时间尚不明确（最佳给药途径及治疗时间尚不明确（8 8周，周，A-A-）。对于并发菌血症者，清除菌血症后应加用）。对于并发菌血症者，清除菌血症后应加用利福平。利福平。化脓性关节炎应行关节腔引流清创，治疗化脓性关节炎应行关节腔引流清创，治疗3-43-4周周（A-A-）。对于症状持续时间较短（）。对于症状持续时间较短（3 3周）且植周）且植入物稳定的早发（术后入物稳定的早发（术后2 2个月内）或急性出血性人个月内）或急性出血性人工关节感染，推荐初始行万古霉素或达托霉素联工关节感染，推荐初始行万古霉素或达托霉素联合利福平治疗，其后予利福平联合氟喹酮、合利福平治疗，其后予利福平联合氟喹酮、TMP-TMP-SMXSMX、四环素类或克林霉素治疗。、四环素类或克林霉素治疗。骨和关节感染骨和关节感染若植入物不稳定、出现迟发感染或症状持续较久，若植入物不稳定、出现迟发感染或症状持续较久，应即刻清创并取出植入物（应即刻清创并取出植入物（A-A-）。）。当脊柱植入当脊柱植入物早发感染（术后物早发感染（术后3030天内）或位于活动性感染区天内）或位于活动性感染区域时，推荐初始行万古霉素或达托霉素联合利福域时，推荐初始行万古霉素或达托霉素联合利福平治疗，其后长期口服药物治疗。对于迟发感染，平治疗，其后长期口服药物治疗。对于迟发感染，在任何适宜的情况下均推荐取出植入物（在任何适宜的情况下均推荐取出植入物（B-B-）指南概要指南概要所有感染中万古霉素第一个被推荐利奈唑胺没有被推荐用于菌血症和心内膜炎达托霉素没有被推荐用于肺炎、脑膜炎ContentsContents指南概要指南概要1万古霉素以外抗万古霉素以外抗MRSA药物药物2不同感染部位治疗推荐不同感染部位治疗推荐3万古霉素相关内容万古霉素相关内容4其他抗其他抗MRSAMRSA药物药物-Clindamycin.（克林霉素）（克林霉素）-Daptomycin.（达托霉素）（达托霉素）-Linezolid.（利奈唑胺）（利奈唑胺）-Quinupristin-Dalfopristin.（辛纳西）（辛纳西）-Rifampin.（利福平）（利福平）-Telavancin.（泰拉万星）（泰拉万星）-Tetracyclines.（四环素类）（四环素类）-TMP-SMX.（复方新诺明）（复方新诺明）链阳霉素类，链阳霉素类，7：3，抑制蛋，抑制蛋白质合成，白质合成，FDA批准用于批准用于 成人及成人及16岁儿童岁儿童cSSTI。用药后肌肉关节疼痛，限制用药后肌肉关节疼痛，限制其使用其使用脂糖肽类，对脂糖肽类，对MRSA、VRSA、VISA均有效，均有效，FDA批准其用批准其用于成人于成人cSSTI；肾毒性大于万；肾毒性大于万古，需监测血药浓度。古，需监测血药浓度。Antimicrobial therapy其他抗其他抗MRSAMRSA药物药物1.林可酰胺类抗生素，FDA批准用于葡萄球菌引起的感染。广泛应 用于皮肤软组织感染和儿童CA-MRSA感染，包括儿童的骨髓炎、脓毒性关节炎、肺炎和淋巴结炎。2.本品为抑菌剂，不能用于血管内感染，包括心内膜炎和血栓性静 脉炎3.跟红霉素有交叉耐药4.腹泻是主要不良反应，常引起难辩梭菌性肠炎 克林霉素（Clindamycin）其他抗其他抗MRSAMRSA药物药物1.环脂肽类抗生素，主要对革兰阳性菌有抗菌活性。FDA于2003年批 准用于成人MRS菌血症、右心心内膜炎、皮肤软组织感染。2.可被肺表面活性物质灭活，不能用于肺部感染以及肺炎引起的菌 血症3.已出现耐药株4.肌痛、磷酸肌酶升高（肾功能不全或合并他汀类时要加强监测）5.引起嗜酸性粒细胞肺炎(FDA于2010年7月9日发布相关警告，并要 求厂商将信息列入说明书）达托霉素（Daptomycin）其他抗其他抗MRSAMRSA药物药物1.全合成的噁唑烷酮类抗生素，2001年经FDA批准用于阳性菌引起 的皮肤软组织感染、肺炎及对万古霉素耐药的肠球菌的感染。2.抑制细菌蛋白质的合成，组织渗透性强。3.出现耐药4.胃肠道反应和肝功能异常，血小板减少及骨髓抑制，周围神经 炎、乳酸酸中毒，加压素样反应 利奈唑胺（Linezolid）其他抗其他抗MRSAMRSA药物药物1.1.对金葡菌活性高对金葡菌活性高2.2.胞内浓度高，胞内浓度高，可穿透生物被膜可穿透生物被膜 3.3.单用易产生耐药单用易产生耐药 推荐联合用药推荐联合用药-感染性心内膜炎（人工瓣膜）感染性心内膜炎（人工瓣膜）-与装置相关的骨髓炎与装置相关的骨髓炎-中枢神经系统感染中枢神经系统感染在在MRSA感染中辅助治疗的地位仍未最终确定感染中辅助治疗的地位仍未最终确定目前各研究中使用的剂量不同目前各研究中使用的剂量不同（600mg qd；300mgtid；450mg bid）利福平（Rifampin）其他抗其他抗MRSAMRSA药物药物四环素类四环素类（Tetracyclines）多西多西米诺米诺替加替加FDAFDA批准用批准用于金葡菌所致于金葡菌所致SSTISSTI，但没有，但没有特别批准用于特别批准用于MRSAMRSA所致所致SSTISSTI对携带对携带tet(Ktet(K）基因的基因的CA-MRSACA-MRSA有效（该菌株有效（该菌株对四环素及多对四环素及多西耐药）西耐药）FDAFDA批准用于批准用于cSSTIscSSTIs及腹内及腹内感染；感染；不适用于菌血不适用于菌血症症由于在由于在2/3期临期临床实验中总死床实验中总死亡率增高，亡率增高，FDA于于2010年年9月月1日发布警告日发布警告并更改了说明并更改了说明书书其他抗其他抗MRSAMRSA药物药物复方新诺明（