低血容量性休克[整理版].ppt

低血容量性休克低血容量性休克概概 述述l休克的基本概念休克的基本概念：指有效循环容量不足，指有效循环容量不足，组织器官微循环灌注急剧减少为基本原因的组织器官微循环灌注急剧减少为基本原因的急性循环衰竭综合症。急性循环衰竭综合症。l现代概念：现代概念：指不同原因造成急性循环衰竭、指不同原因造成急性循环衰竭、组织血流灌注不足、组织血流灌注不足、细胞水平急性氧代谢障细胞水平急性氧代谢障碍、碍、进而导致细胞及组织器官功能受损的病进而导致细胞及组织器官功能受损的病理过程的综合症。理过程的综合症。l区别：加入了有关氧代谢障碍的内容。区别：加入了有关氧代谢障碍的内容。概概 述述l根据血流动力学特点，休克分以下四种：根据血流动力学特点，休克分以下四种：l1 分布性休克分布性休克:血管舒缩功能调节异常引起循环衰血管舒缩功能调节异常引起循环衰竭，如神经源性、过敏性、竭，如神经源性、过敏性、（容量血管扩张）、（容量血管扩张）、脓毒性（阻力血管扩张及动静脉分流增加）、等均脓毒性（阻力血管扩张及动静脉分流增加）、等均属此类；属此类；l特点：高排低阻。特点：高排低阻。l2 低血容量性休克低血容量性休克：20-25%以上的循环容量急性丢以上的循环容量急性丢失，包括外丢失，如失血性，非失血性（呕吐、腹失，包括外丢失，如失血性，非失血性（呕吐、腹泻、高热、利尿、）；内丢失，如各种腔隙、第三泻、高热、利尿、）；内丢失，如各种腔隙、第三间隙的隐匿性丢失等。间隙的隐匿性丢失等。l特点：低排高阻。特点：低排高阻。概概 述述l3 心源性休克：心源性休克：泵功能衰竭（如大面积心梗、严泵功能衰竭（如大面积心梗、严重的心肌损伤、炎症、心律失常、心功能不全重的心肌损伤、炎症、心律失常、心功能不全等）；等）；l特点：低排高阻。特点：低排高阻。l4 梗阻性休克：梗阻性休克：血流的主要通道受阻，包括静脉血流的主要通道受阻，包括静脉回流和心脏流出道或两者障碍（如严重的心瓣膜回流和心脏流出道或两者障碍（如严重的心瓣膜疾患、心脏压塞、肺栓塞、张力性气胸、肺动脉疾患、心脏压塞、肺栓塞、张力性气胸、肺动脉高压、高正压机械通气或高高压、高正压机械通气或高PEEP等）。等）。l特点：特点：无规律，难以监测。无规律，难以监测。概概 述述分布性休克分布性休克 低血容量性休克低血容量性休克（讨论重点）讨论重点）心源性休克心源性休克梗阻性休克梗阻性休克 l低血容量性休克：低血容量性休克：l 病人血容量在短期内急剧丢失，导致心排量减少，病人血容量在短期内急剧丢失，导致心排量减少，继而造成组织细胞缺血、缺氧和代谢障碍。继而造成组织细胞缺血、缺氧和代谢障碍。l所有类型休克中最常见，分所有类型休克中最常见，分失血性失血性和和非失血性非失血性。l前者前者大多发生于创伤失血、消化道或术中较大出血大多发生于创伤失血、消化道或术中较大出血等病人，约占该类休克的等病人，约占该类休克的80%以上；以上；l后者后者多见于尿崩症、中暑、严重的呕吐和腹泻、利多见于尿崩症、中暑、严重的呕吐和腹泻、利尿、大量抽腹水或胸腔液等。尿、大量抽腹水或胸腔液等。l低容量性休克低容量性休克既有所有休克的共性，也有其特点。既有所有休克的共性，也有其特点。l血容量减少、血容量减少、l心排量下降、心排量下降、l外周血管收缩：外周血管收缩：为低容量性休克构成为低容量性休克构成“低排高阻低排高阻”的典型的低动力型循环特点。的典型的低动力型循环特点。l低血容量性休克，血容量减少能够通过压力、化低血容量性休克，血容量减少能够通过压力、化学感受器学感受器(H+和和CO2)的反射，迅速刺激机体分泌的反射，迅速刺激机体分泌儿茶酚胺类强心和血管收缩的物质进行代偿。儿茶酚胺类强心和血管收缩的物质进行代偿。l这些激素加快心率、增强心肌收缩力的效应可以这些激素加快心率、增强心肌收缩力的效应可以提高心排出量，收缩外周血管的效应有助于稳定提高心排出量，收缩外周血管的效应有助于稳定血压。血压。l静脉强有力的收缩将能够快而有效地补充血容量；静脉强有力的收缩将能够快而有效地补充血容量；l动脉相对较弱的收缩能够在维持血压的同时，尽动脉相对较弱的收缩能够在维持血压的同时，尽可能多地保持动脉系统中的血容量以满足组织器可能多地保持动脉系统中的血容量以满足组织器官的灌注；官的灌注；l内脏器官血管更强烈的收缩则有利于把有限的血内脏器官血管更强烈的收缩则有利于把有限的血容量优先供给心、脑等所谓的生命器官。容量优先供给心、脑等所谓的生命器官。l上述这些反应在血容量急剧减少的情况下对于挽上述这些反应在血容量急剧减少的情况下对于挽救生命具有积极意义，但它们同时也带来一些潜救生命具有积极意义，但它们同时也带来一些潜在风险。在风险。l例如，在各种代偿机制作用下，血压下降在休克例如，在各种代偿机制作用下，血压下降在休克中变得迟钝和不敏感，如果以中变得迟钝和不敏感，如果以血压血压作为判断休克作为判断休克的标准的话，必然贻误对休克的早期认识和抢救。的标准的话，必然贻误对休克的早期认识和抢救。血液丢失量、速度血液丢失量、速度是决定是否发生休克重要因素。是决定是否发生休克重要因素。l通常认为血容量丢失通常认为血容量丢失15%以下对机体不会造成明显以下对机体不会造成明显影响，可能仅有轻微的心率增加，通过自身调节影响，可能仅有轻微的心率增加，通过自身调节24h内便可以恢复。内便可以恢复。l失血失血超过超过15%，病人便出现脉速、脉压差小、呼吸，病人便出现脉速、脉压差小、呼吸快、四肢变冷、尿少等循环系统加强代偿的变化。快、四肢变冷、尿少等循环系统加强代偿的变化。l一旦收缩压下降一旦收缩压下降，则表明血容量丢失至少达到，则表明血容量丢失至少达到30%40%，并且代偿失败。，并且代偿失败。l超过超过50%的血容量丢失可以使病人陷入濒死状态。的血容量丢失可以使病人陷入濒死状态。l按照美国按照美国ATLS(Advanced Trauma Life Support Program)教程，它们分别被列为教程，它们分别被列为度、度、度、度、度度和和度失血度失血l度：度：失血量为总血容量的失血量为总血容量的15%，约，约750ml；临床上心率快，；临床上心率快，无其他症状。无其他症状。l度：度：失血量为总血容量的失血量为总血容量的1530%，约，约750ml1500ml；HR大于大于120次次/分，分，RR增快，血压下降，脉压减少，焦虑，增快，血压下降，脉压减少，焦虑，毛细血管充盈时间大于毛细血管充盈时间大于2秒。秒。l度：度：失血量为总血容量的失血量为总血容量的3040%，约，约1500ml2000ml；2级的症状加重，出现精神错乱，尿量减少。级的症状加重，出现精神错乱，尿量减少。l度：度：失血量为总血容量的失血量为总血容量的40%以上，约以上，约2000ml以上；昏以上；昏迷，无尿，血压低于迷，无尿，血压低于50-60mmHg或测不到。或测不到。l如果慢性失血，情况大不一样：如果慢性失血，情况大不一样：l如如24h内缓慢失血千余毫升，除发现贫血外，休克内缓慢失血千余毫升，除发现贫血外，休克征象可以不明显，因为体液回流等所谓征象可以不明显，因为体液回流等所谓“自体输自体输血血”的代偿机制能够充分发挥作用。的代偿机制能够充分发挥作用。l归根结底归根结底-低容量性休克是由低容量性休克是由血管内容量血管内容量，而，而不是其他体液决定的。不是其他体液决定的。l在创伤病人，血液丢失量有时可以直接估计到。如外出血和在创伤病人，血液丢失量有时可以直接估计到。如外出血和不同部位骨折：不同部位骨折：l一侧胫骨、肱骨骨折直接失血量各约一侧胫骨、肱骨骨折直接失血量各约300500ml；l一侧股骨骨折直接出血量约一侧股骨骨折直接出血量约800-1200ml，l一侧髂骨骨折可达一侧髂骨骨折可达500-1000ml，l严重的骨盆骨折直接出血量可达严重的骨盆骨折直接出血量可达3000ml。l如果把同时伴有的软组织伤的水肿液计算在内如果把同时伴有的软组织伤的水肿液计算在内(约约25%来自血来自血管内管内)，那么血容量丢失的数字可以更高。，那么血容量丢失的数字可以更高。l更多情况下，直接评估失血量很困难或者不可靠，因此，更多情况下，直接评估失血量很困难或者不可靠，因此，根根据病人临床征象间接评估血容量丢失量更重要。据病人临床征象间接评估血容量丢失量更重要。血血l症状和体征：症状和体征：l有内、外出血或大量液体丢失的原发疾病的症状有内、外出血或大量液体丢失的原发疾病的症状（焦虑不安、意识淡漠或异常、呼吸增快、四肢（焦虑不安、意识淡漠或异常、呼吸增快、四肢湿冷、皮肤花斑状）与体征（低血压，湿冷、皮肤花斑状）与体征（低血压，MAPMAP60mmHg60mmHg或或SAPSAP80mmHg80mmHg或原有高血压者下降范围或原有高血压者下降范围30%30%以上、心动过速、少尿以上、心动过速、少尿,0.5ml/h/kg0.5ml/h/kg）；）；l实验室检查实验室检查lHctHct或或HbHb浓度下降。浓度下降。血血l典型的低血容量性休克在诊断上通常不会有困典型的低血容量性休克在诊断上通常不会有困难，困难可能在于早期诊断，或者低容量性休难，困难可能在于早期诊断，或者低容量性休克与其他损伤并存使其被掩盖；克与其他损伤并存使其被掩盖；l注意以下几方面将有助于提高确诊率。注意以下几方面将有助于提高确诊率。血血l1 提高对发生低血容量性休克的警惕：提高对发生低血容量性休克的警惕：l低容量性休克必然有短期内血容量丢失的经历，所以低容量性休克必然有短期内血容量丢失的经历，所以采集病史采集病史和和查找原因查找原因很重要。很重要。l凡创伤、大手术后和大量其他体液丢失的病人，均应列入低容凡创伤、大手术后和大量其他体液丢失的病人，均应列入低容量性休克的高危人群而需要认真排除。量性休克的高危人群而需要认真排除。l对创伤人不能只注意外出血，还要警惕隐蔽的内出血，包括胸、对创伤人不能只注意外出血，还要警惕隐蔽的内出血，包括胸、腹、消化道、四肢和软组织的损伤，必要时借助特殊检查腹、消化道、四肢和软组织的损伤，必要时借助特殊检查(包括包括超声和放射学检查超声和放射学检查)协助诊断。协助诊断。l单纯颅脑损伤不应有休克表现，如有要找出其原因。单纯颅脑损伤不应有休克表现，如有要找出其原因。l大手术的失血量是难以准确估算的，而且裸露的大面积手术野大手术的失血量是难以准确估算的，而且裸露的大面积手术野也造成体液的大量丢失，所以大手术后低容量血症和休克的情也造成体液的大量丢失，所以大手术后低容量血症和休克的情况不少见。况不少见。l2 重视休克的早期征象：重视休克的早期征象：l休克的早期征象是器官灌注不足和体内儿茶酚胺类激素作用休克的早期征象是器官灌注不足和体内儿茶酚胺类激素作用于循环系统的代偿征象；于循环系统的代偿征象；l脉速、脉压差小、甲床血管充盈时间延长等外周血管收缩的脉速、脉压差小、甲床血管充盈时间延长等外周血管收缩的症状和体征，甚至烦躁和少尿，休克的早期诊断应该可以确症状和体征，甚至烦躁和少尿，休克的早期诊断应该可以确定。定。l其中，心率快是最敏感的。其中，心率快是最敏感的。l正常人心率上限为：婴儿正常人心率上限为：婴儿160次次/分；学前儿童分；学前儿童140次次/分；少分；少年年120次次/分；成人分；成人100次次/分。分。l心率也受疼痛和情绪的影响，心率快加上四肢厥冷是休克较心率也受疼痛和情绪的影响，心率快加上四肢厥冷是休克较可靠的体征。可靠的体征。l但切记但切记：收缩压下降绝非休克的早期表现，而是休克失代偿收缩压下降绝非休克的早期表现，而是休克失代偿的结果。的结果。血血l对休克反应最敏感的是对休克反应最敏感的是内脏器官内脏器官，如胃肠道，它缺，如胃肠道，它缺血发生最早、恢复最晚，所以有血发生最早、恢复最晚，所以有“哨兵哨兵”(sentinel)之称。之称。l上世纪上世纪90年代初，有学者把无全身休克表现但存在年代初，有学者把无全身休克表现但存在胃 肠 道 缺 血 的 现 象 称 作胃 肠