产后出血的病例讨论.ppt

疑难病例讨论内容内容1病病例例汇汇报报2病病例例讨讨论论3难难点点分分析析4经经验验总总结结病例汇报病例汇报一般资资料现现病史病史主主诉诉入院日期入院日期，3636岁，本科，教师。岁，本科，教师。-4-22-4-22 23 23:4 4步行入院。步行入院。停经停经4040周，阴道流液伴见红周，阴道流液伴见红1 1+小时。小时。末次月经：末次月经：2013年年6月月10日（阴历）。停经日（阴历）。停经40天自觉有择食、乏力、晨起恶心等早孕反天自觉有择食、乏力、晨起恶心等早孕反应，持续约应，持续约2个月自行消失。孕个月自行消失。孕4月余自觉胎月余自觉胎动至今。孕期无腹痛，头痛及阴道出血史，动至今。孕期无腹痛，头痛及阴道出血史，未规律产检。于未规律产检。于1+小时前出现阴道流液伴见小时前出现阴道流液伴见红，无腹痛，遂入院待产。红，无腹痛，遂入院待产。既往史既往史月月经经史史生育史家族史经常性鼻粘膜出血史经常性鼻粘膜出血史（具体不详）。（具体不详）。无异常。无异常。病例病例汇报汇报孕孕1 1产产1 1，顺产，顺产1 1男体健。男体健。1414岁岁 5/305/30天天 20132013年年0606月月1010日（阴日（阴 历），月经量中等。历），月经量中等。入院查体入院查体T36.7T36.7、P80P80次次/分、分、R20R20次次/分、分、P110/70mmHgP110/70mmHg一般情况一般情况:身高身高157cm157cm，体重，体重59kg59kg，孕前体重不详。，孕前体重不详。神志清，营养中等，无颈部淋巴结肿大，心肺听诊神志清，营养中等，无颈部淋巴结肿大，心肺听诊无异常，腹膨隆，双下肢无水肿。无异常，腹膨隆，双下肢无水肿。产科情况产科情况:宫高宫高36cm36cm，腹围，腹围93cm93cm，估计胎儿体重，估计胎儿体重33003300200200g g，ROAROA，胎心音，胎心音140-165140-165次次/分，无宫缩。分，无宫缩。宫口容宫口容1 1指，先露头，高浮，胎膜已破。骨盆外测指，先露头，高浮，胎膜已破。骨盆外测量各径线无异常。量各径线无异常。入院时辅助检查（入院时辅助检查（2014-4-232014-4-23）Hb 120Hb 120g/Lg/L、PLT 211PLT 211*10109 9/L/L、HCT 40.7%HCT 40.7%。凝血功能凝血功能PT 9.3SPT 9.3S、APTT 28.2SAPTT 28.2S、FBG 2.507g/FBG 2.507g/L L、TT 16.1STT 16.1S。彩超彩超BPD 9.BPD 9.3 3cmcm，FL FL 6.86.8cmcm，羊水指数，羊水指数7.8cm7.8cm，胎盘位于，胎盘位于后壁，功能后壁，功能II+II+级，脐带绕颈级，脐带绕颈1 1周。周。其它情况其它情况乙肝五项、电解质均正常。乙肝五项、电解质均正常。入院入院诊诊断断 孕孕2 2产产1 1宫宫内孕内孕4040周周ROAROA单单活胎活胎 胎膜早破胎膜早破产程经过产程经过时间时间胎方胎方位位宫缩宫缩胎心胎心宫口宫口先露先露羊水羊水血压血压处理处理23:5023:50ROAROA无无1561561 1指指头，头，高浮高浮清清110/70110/70臀高位，臀高位，病房待产病房待产03:0003:00ROAROA2020秒秒/7-8/7-8分分145-157145-15705:5005:50ROAROA3030秒秒/5-6/5-6分分143-151143-1516cm6cmS 0S 0清清110/70110/70入待产室、胎心监入待产室、胎心监护护06:1706:17ROAROA2020秒秒/7-8/7-8分分134-147134-14710cm10cmS+2S+2清清入产房、胎心监护、入产房、胎心监护、吸氧吸氧4L/min4L/min06:2506:25ROAROA2020秒秒/7-8/7-8分分考虑宫缩乏力，予考虑宫缩乏力，予生理盐水生理盐水500ml+500ml+催催产素产素2.5u2.5u静滴加强静滴加强宫缩。宫缩。06:3006:30ROAROA3535秒秒/2-3/2-3分分56-13756-137，晚期减速晚期减速清清病情告知，准备胎病情告知，准备胎吸助产吸助产分娩经过分娩经过 于于6 6：4040在会阴在会阴侧侧切切+胎吸助胎吸助产产下娩一活男下娩一活男婴婴，阿氏，阿氏评评分分1 1分分钟钟7 7分（肌分（肌张张力扣力扣1 1分，哭声扣分，哭声扣1 1分，肤色扣分，肤色扣1 1分），分），5 5分分钟钟1010分。分。查查体体见见新生儿新生儿肛肛门门狭窄狭窄，体重，体重3.4kg3.4kg，请请毛毛钦义钦义主任会主任会诊给诊给予予肛肛门扩张术门扩张术。胎。胎盘盘胎膜剥离完整，子胎膜剥离完整，子宫宫收收缩缩欠佳，出血欠佳，出血约约400ml400ml。宫宫底注射底注射缩宫缩宫素素10u10u，卡前列素氨丁三醇，卡前列素氨丁三醇250ug250ug宫宫体注体注射，子射，子宫宫收收缩缩具体，具体，宫颈宫颈无裂无裂伤伤，会阴切口无延，会阴切口无延长长，依次，依次缝缝合会阴切口。合会阴切口。7 7：00 00 再次按再次按压宫压宫底，子底，子宫宫收收缩缩欠佳，阴道持欠佳，阴道持续续流出暗流出暗红红色血液色血液约约200ml200ml，内有凝血，内有凝血块块。建立静脉通道，。建立静脉通道，缩宫缩宫素素20U20U入液静滴。入液静滴。请产请产房房张艳张艳芹主任到芹主任到场场。处理经过处理经过 血压血压60/40mmHg60/40mmHg，呼吸，呼吸2828次次/分，心率分，心率110110次次/分。再次按压宫底见阴道出血分。再次按压宫底见阴道出血约约600600mlml，再次宫体注射卡前列素氨丁三醇，再次宫体注射卡前列素氨丁三醇250ug250ug。给予吸氧，双侧输液，建。给予吸氧，双侧输液，建立输血通道，抗休克治疗，备血及冷沉淀，复查血常规及凝血功能，查不规立输血通道，抗休克治疗，备血及冷沉淀，复查血常规及凝血功能，查不规则抗体。则抗体。血压血压60/40mmHg60/40mmHg，呼吸，呼吸2828次次/分，心率分，心率120120次次/分。面色苍黄，口唇青紫，胸闷分。面色苍黄，口唇青紫，胸闷不适，阴道持续流出暗红色血液约不适，阴道持续流出暗红色血液约400ml400ml。留置导尿，尿量约。留置导尿，尿量约8080mlml，尿液为，尿液为淡黄色，淡黄色，予地塞米松予地塞米松10mg10mg、10%10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙10ml10ml入壶，建立第三路输液通道。入壶，建立第三路输液通道。血压血压80/60mmHg80/60mmHg，心率，心率1 11 10 0次次/分。按压宫底阴道持续流出暗红色不凝血约分。按压宫底阴道持续流出暗红色不凝血约500ml500ml，留置导尿，尿量约，留置导尿，尿量约80ml80ml，尿液呈淡黄色。予地塞米松，尿液呈淡黄色。予地塞米松2020m mg g入壶及氢化入壶及氢化可的松可的松9090m mg g入液快速静滴。入液快速静滴。给予输入红悬给予输入红悬2u2u、冷沉淀、冷沉淀5 5个治疗量后急诊送入手术室。告病危，经杜近云个治疗量后急诊送入手术室。告病危，经杜近云主任、张文艳主任会诊，与家属谈话，拟行子宫切除术。主任、张文艳主任会诊，与家属谈话，拟行子宫切除术。7:207:208:058:058:008:007:407:40 术术前前估估计总计总出血量：出血量：2100ml。输输入液体：复方入液体：复方氯氯化化钠钠：2200ml；代血代血浆浆：500ml。输输入入红悬红悬2u、冷沉淀、冷沉淀5个个单单位。位。共共导导出淡黄色尿液出淡黄色尿液约约80ml。处处理理经过经过08:50-10:15 在口插全麻下行子宫切除术。常规进腹，见子在口插全麻下行子宫切除术。常规进腹，见子宫质软，收缩差，遂行子宫次切术，缝合宫颈残端，宫质软，收缩差，遂行子宫次切术，缝合宫颈残端，查无渗血，按压残端见阴道仍有持续出血，量约查无渗血，按压残端见阴道仍有持续出血，量约100ml，色鲜红，遂切除宫颈。查无渗血，留置下腹，色鲜红，遂切除宫颈。查无渗血，留置下腹部引流管部引流管1根，留置经阴道引流管根，留置经阴道引流管1根。依次关腹。根。依次关腹。术中出血术中出血1000ml，输入晶体，输入晶体3000ml、胶体、胶体1000ml、红细胞悬液、红细胞悬液2u，冷沉淀，冷沉淀3个单位，血浆个单位，血浆400ml。术中尿量术中尿量300ml，色淡红。，色淡红。在在未应用血管活性物质前提下，术中血压未应用血管活性物质前提下，术中血压110/60-70mmHg，血氧饱和度，血氧饱和度99%。处处理理经过经过处理经过处理经过10:30 体温不升，心率体温不升，心率96次次/分，血分，血压压117/76mmHg，血氧血氧饱饱和度和度96%，留置气管插管，麻醉未醒，呼吸，留置气管插管，麻醉未醒，呼吸机机辅辅助呼吸，呼吸机用氧。腹腔引流管通助呼吸，呼吸机用氧。腹腔引流管通畅畅，少量，少量鲜红鲜红色液。色液。10:40 查电查电解解质质、凝血四、凝血四项项。11:15 输输入入红悬红悬2u。11:20 查查D-二聚体。二聚体。12:25 患者面色无改善，仍患者面色无改善，仍苍苍白，血白，血压较压较平平稳稳。腹腔。腹腔引流管通引流管通畅畅，鲜红鲜红色液色液约约200ml。13:25 输输入入红悬红悬6u、冷沉淀、冷沉淀3u（我院血（我院血库库冷沉淀冷沉淀仅仅剩剩3u）、血）、血浆浆350ml。13:50 查查血常血常规规、凝血功能、凝血功能、电电解解质质。处理经过处理经过14:23 患者面色患者面色较较前前红润红润，血，血压压平平稳稳。14:40 输输入入红悬红悬2u。17:30 患者面色患者面色较较前前红润红润，血，血压压平平稳稳。阴道及腹部。阴道及腹部引流袋引流出血性液不多。引流袋引流出血性液不多。18:30 查查血常血常规规、电电解解质质、凝血功能。、凝血功能。19:00 由商丘中心血由商丘中心血库库送至血送至血浆浆及冷沉淀。及冷沉淀。输输入血入血小板一个治小板一个治疗疗量、冷沉淀量、冷沉淀10u、血、血浆浆400ml。22:30 查查血常血常规规、电电解解质质、凝血功能。、凝血功能。23:55 输输入入红悬红悬4u、血、血浆浆200ml。24:00 腹腔引流管通腹腔引流管通畅畅，鲜红鲜红色液色液约约500ml。急。急查查床旁腹部彩超：腹腔大量床旁腹部彩超：腹腔大量积积液。液。请张请张文文艳艳副主任副主任医医师师会会诊诊后后转转院。院。处理经过处理经过ICU总入量总入量6450ml，尿量，尿量3920，恶露，恶露200ml。至此共输入：红细胞悬液至此共输入：红细胞悬液18u、血浆血浆1350ml、冷沉淀冷沉淀21u、血小板血小板1个治疗量。个治疗量。ICU生命体征变化情况生命体征变化情况体温体温心率心率呼吸呼吸血压血压血氧血氧10:25不升不升96呼吸机呼吸机117/769612:00101呼吸机呼吸机120/729713:009819122/749814:0011022116/699816:0036.211020109/809817:001242097/739818:0011219107/729719:0036.01201996/659820:001252398/689521:001152197/589722:0012223101/699823:0011222112/769624:0037.510020120/749700:3007:5010:4013:5018:3022:20参考值参考值Hb1207872844760110-150g/LHCT40.727.222.726.414.619.036-50%PLT21116821506971100-40010109 9/L/LWBC8.2426.511.3710.157.117.984-1010105 5/L/LFIB2