脑血管病精神障碍的处置.ppt.ppt

全国病例 万每年新发病例 万每年死于卒中 万 留下残疾脑血管病性精神障碍的诊治脑血管病性精神障碍的诊治北京市疾病预防控制中心网站数据.http:/www.bjcdc.org/news_31419.html脑血管病性精神障碍的诊治脑血管病性精神障碍的诊治 前言：前言：l 现状为精神科医生不熟悉脑血管病的处理，现状为精神科医生不熟悉脑血管病的处理，神经科医生不熟悉精神症状的处理。神经科医生不熟悉精神症状的处理。l 探讨脑血管病与精神症状的综合协调处置探讨脑血管病与精神症状的综合协调处置脑血管病性精神障碍的诊治脑血管病性精神障碍的诊治内容内容1.1.常见脑血管病性精神障碍常见脑血管病性精神障碍2.2.脑血管病性精神障碍的处置脑血管病性精神障碍的处置常见脑血管病性精神障碍常见脑血管病性精神障碍l血管性抑郁血管性抑郁l血管性认知障碍（血管性认知障碍（VCI+VD）英国卒中指南英国卒中指南-皇家医师学会皇家医师学会20042004年第年第2 2版版 VS 2008VS 2008年第年第3 3版版有何不同？有何不同？关于抑郁关于抑郁应在应在卒中后卒中后1 1个月内筛查个月内筛查患者患者是否存在是否存在抑郁抑郁和焦虑，并持和焦虑，并持续监测患者的情绪状态。续监测患者的情绪状态。每个进入康复期每个进入康复期的患者都应接的患者都应接受受抑郁抑郁的筛查。的筛查。National Clinical Guidelines for Stroke:Second EditionNational Clinical Guidelines for Stroke:Third Edition第第3版版第第2版版所有患者应所有患者应尽快筛查是否尽快筛查是否存在存在认知损害。认知损害。每个卒中或短暂性脑缺血发作每个卒中或短暂性脑缺血发作的患者，在急性期都至少存在的患者，在急性期都至少存在某种程度的认知损害。某种程度的认知损害。应进行应进行常规筛查以确定认知损害的程常规筛查以确定认知损害的程度。度。关于认知关于认知对卒中后认知和抑郁：更加重视对卒中后认知和抑郁：更加重视v所有卒中患者所有卒中患者应在意识清醒后的应在意识清醒后的48h内内或在医疗环境改或在医疗环境改变时接受由专业培训医务人员进行的变时接受由专业培训医务人员进行的认知功能筛查认知功能筛查v所有卒中患者所有卒中患者应在意识清醒后的应在意识清醒后的48h内内一级出院前的整一级出院前的整个医疗过程中进行个医疗过程中进行抑郁筛查抑郁筛查http:/www.canadianstrokestrategy.ca,2007 2007年加拿大卒中康复指南年加拿大卒中康复指南v所有的患者都应接受所有的患者都应接受认知认知和感知功能缺陷方面的筛查和感知功能缺陷方面的筛查v所有怀疑有情绪改变（如所有怀疑有情绪改变（如抑郁抑郁、焦虑、情绪不稳定）的患者，、焦虑、情绪不稳定）的患者，专业人员应使用标准化量表进行评估。专业人员应使用标准化量表进行评估。2007年澳大利亚急性卒中治疗指南年澳大利亚急性卒中治疗指南Australian National Stroke Foundation.Clinical guidelines for acute stroke management,2007.其他国际卒中指南的推荐其他国际卒中指南的推荐中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作 二级预防指南二级预防指南 20102010卒中相关的精神症状卒中相关的精神症状Dilley M.Advances in Psychiatric Treatment(2006),vol.12.23-34.精神症状患病率%抑郁症状35认知功能缺损25焦虑障碍25情感淡漠20情绪性疾病20灾难性反应20常见脑血管病性精神障碍常见脑血管病性精神障碍l血管性抑郁血管性抑郁l血管性认知障碍血管性认知障碍血管性抑郁血管性抑郁l19051905年：年：Gaupp Gaupp 报报4545例例“动脉硬化性抑郁动脉硬化性抑郁”l19621962年：年：Post Post 提出提出“脑血管病介导的抑郁脑血管病介导的抑郁”l1980s1980s：MRIMRI见见T2T2高信号与老年抑郁有关，高信号与老年抑郁有关，特别见于难治性抑郁者特别见于难治性抑郁者l19971997年：年：AlexopoulosAlexopoulos和和Krishnan Krishnan 提出提出 “血管性抑郁血管性抑郁”的概念的概念l目前：目前：多项临床试验开展多项临床试验开展George S.Alexopoulos,MD纽约康奈尔大学纽约康奈尔大学 精神病学教授精神病学教授Weill-Cornell老年精神病学研究老年精神病学研究所创立人所创立人血管性抑郁血管性抑郁 AlexopoulosAlexopoulos等把血管性抑郁等把血管性抑郁定义为：定义为：“有血管性危险因子存在时，有血管性危险因子存在时，并伴有神经心理学缺陷并伴有神经心理学缺陷 和影像学上局灶性脑病理改变和影像学上局灶性脑病理改变 发生的抑郁发生的抑郁”黎佳思、丁素菊.中国神经疾病杂志2007第33卷第5期血管性抑郁血管性抑郁 Alexopoulos Alexopoulos等提出一般将等提出一般将血管性抑郁分为血管性抑郁分为3 3类类l1.1.卒中后抑郁，即卒中导致的抑郁；卒中后抑郁，即卒中导致的抑郁；l2.2.MRI MRI定义的血管性抑郁，即临床无卒中表现，但定义的血管性抑郁，即临床无卒中表现，但 MRI MRI显示脑部白质高信号或无症状梗死的抑郁症显示脑部白质高信号或无症状梗死的抑郁症 l3.3.无卒中病史，无卒中病史，MRIMRI也没有脑实质信号异常，但具也没有脑实质信号异常，但具 有血管危险因素的抑郁症有血管危险因素的抑郁症血管性抑郁血管性抑郁 卒中后抑郁卒中后抑郁 （post-stroke depression,PSDpost-stroke depression,PSD）是与脑卒中事件相关的、临床表现抑郁是与脑卒中事件相关的、临床表现抑郁心境的情感障碍性疾病心境的情感障碍性疾病Laura Gabaldn,et al.Cerebrovasc Dis 2007;24(suppl 1):181188血管性抑郁血管性抑郁l各研究报道的卒中后抑郁（各研究报道的卒中后抑郁（PSDPSD）发病率和患）发病率和患病率均较高病率均较高l发病率：发病率：卒中后卒中后1 1个月个月的累积发病率为的累积发病率为21.6%,21.6%,卒中后卒中后1 1年的累积发病率为年的累积发病率为38.7%(38.7%(荷兰荷兰)l患病率：患病率：卒中后卒中后3 3个月个月时时,PSD,PSD患病率为患病率为54%54%，其中重度抑郁的患病率为其中重度抑郁的患病率为23%;23%;1212个月时个月时PSDPSD患病率为患病率为55%55%，其中重度抑郁的患病率为，其中重度抑郁的患病率为14%14%（芬兰）（芬兰）张长青等.中华神经科杂志2006年1月第39卷第1期:63-65 血管性抑郁血管性抑郁l我国的一项前瞻性研究发现：我国的一项前瞻性研究发现：PSD患病率在卒中后患病率在卒中后 1月为月为39%、36个月为个月为53%、1年为年为24%张长青等.中华神经科杂志2006年1月第39卷第1期:63-65 血管性抑郁血管性抑郁l临床表现临床表现l诊断诊断血管性血管性抑郁快速识别流程抑郁快速识别流程血管性认知障碍血管性认知障碍定义定义流行病学流行病学临床表现临床表现 1.认知功能障碍认知功能障碍 2.精神病性症状精神病性症状血管性认知障碍血管性认知障碍 概念：概念：由血管因素造成或与血管因素有关的由血管因素造成或与血管因素有关的 认知损害认知损害 中国防治认知功能障碍专家共识中国防治认知功能障碍专家共识 Stroke.2006;37:2220-2241卒中后认知功能障碍明显增高卒中后认知功能障碍明显增高人数百分比100%19.3%71%9.7%64.3%27.2%8.4%Demographic and CT scan features related to cognitive impairment in the first year after strokeDemographic and CT scan features related to cognitive impairment in the first year after stroke J N N P 2004;75:1562-15674 Died4 Died18 Lost18 Lost5 Died5 Died5 Lost5 Lost9.7%59.0%31.2%卒中后一年仍有卒中后一年仍有69.8%69.8%的患者存在的患者存在认知障碍认知障碍%血管性认知障碍血管性认知障碍l临床表现临床表现1.认知功能损害：认知功能损害：(痴呆症状群痴呆症状群)常合并高常合并高级神经皮层功能损害级神经皮层功能损害2.精神病性的症状群精神病性的症状群认知功能损害认知功能损害(痴呆症状群痴呆症状群)常合并高级神经皮层功能损害常合并高级神经皮层功能损害A A 初起时的表现初起时的表现工作效率下降、思维不敏捷、工作效率下降、思维不敏捷、兴趣降低、行为怪僻、注意力不集中、逻辑兴趣降低、行为怪僻、注意力不集中、逻辑思维及概括能力下降思维及概括能力下降!随着年龄的增长老年人随着年龄的增长老年人的行为能力一般都会有所减退的行为能力一般都会有所减退,如自发行动消如自发行动消失不能处理日常事物等。失不能处理日常事物等。认知功能损害认知功能损害(痴呆症状群痴呆症状群)常合并高级神经皮层功能损害常合并高级神经皮层功能损害 B B 另外另外,还有人格改变还有人格改变,一个原本善良、一个原本善良、谦虚、温和的人也许会变得性急、易怒、多谦虚、温和的人也许会变得性急、易怒、多疑、夸张、不道德疑、夸张、不道德,一位原来做事井井有条的一位原来做事井井有条的主妇可以变得不注意修饰主妇可以变得不注意修饰,生活无条理生活无条理,表现表现为智力的全面衰退为智力的全面衰退,包括记忆、思维、理解、包括记忆、思维、理解、计算等能力的减退和人格改变。计算等能力的减退和人格改变。认知功能损害认知功能损害(痴呆症状群痴呆症状群)常合并高级神经皮层功能损害常合并高级神经皮层功能损害 C C高级神经皮层功能损害高级神经皮层功能损害 语语 （命名（命名 运动运动 感觉）感觉）读读认认用用算算写写视空间视空间精神病性的症状群精神病性的症状群 病情进一步发展病情进一步发展可出现：行为紊乱、可出现：行为紊乱、幻觉、妄想幻觉、妄想(多疑、被窃、嫉妒、被害、不多疑、被窃、嫉妒、被害、不忠、忠、如责备自己的配偶是骗子，与想象中如责备自己的配偶是骗子，与想象中的的 人物谈话，可与镜子中的自我谈话）愚人物谈话，可与镜子中的自我谈话）愚蠢性行为。发病后期则情感淡漠蠢性行为。发病后期则情感淡漠,辨认不出辨认不出亲人亲人,找不到家门找不到家门,思想行为幼稚思想行为幼稚,甚至日常甚至日常生活不能自理。生活不能自理。非遗忘型非遗忘型轻度认知轻度认知功能损害功能损害病史和体检病史和体检危险因素识别危险因素识别神经心理学测查神经心理学测查神经影像学检查神经影像学检查其他辅助检查其他辅助检查认知功能正常认知功能正常轻度认知功能损害轻度认知功能损害痴呆痴呆阿尔阿尔茨海茨海默病默病血管血管性痴性痴呆呆混合混合性痴性痴呆呆其他其他痴呆痴呆遗忘型轻遗忘型轻度认知功度认知功能损害能损害中国防治认知功能障碍专家共识中国防治认知功能障碍专家共识20052005年年1010月月2626日日脑血管病性精神障碍的处置脑血管病性精神障碍的处置抗抑郁治疗抗抑郁治疗精神病性症状治疗精神病性症状治疗改善认知治疗改善认知治疗联合治疗联合治疗药物间的相互作用药物间的相互作用药物对血压血脂血糖的影响药物对血压血脂血糖的影响卒中的预防卒中的预防神经保护剂使用神经保护剂使用脑血管病的治脑血管病的治疗疗精神症状治疗精神症状治