神经内科常见疾病与情感障碍(全面).ppt

脑血管病与抑郁障碍脑血管病与抑郁障碍阿尔茨海默氏病（阿尔茨海默氏病（AD）中的抑郁中的抑郁 癫痫中的抑郁癫痫中的抑郁帕金森氏病与抑郁帕金森氏病与抑郁 头痛、头晕与抑郁头痛、头晕与抑郁神经科伴发抑郁的治疗神经科伴发抑郁的治疗l（一）情绪与卒中（一）情绪与卒中l 情绪上的剧烈波动而影响脑循环功能是不争情绪上的剧烈波动而影响脑循环功能是不争的事实。曾有两位患者撰文自述在的事实。曾有两位患者撰文自述在“中风中风”前前数月内有明显的情绪问题；数月内有明显的情绪问题；Adler等（等（1971）对对35名缺血性卒中患者中名缺血性卒中患者中32名（男性）做了回名（男性）做了回顾性调查，发现这些患者在卒中发生前的一段顾性调查，发现这些患者在卒中发生前的一段时期内，或持续、或间断地有严重的情绪障碍时期内，或持续、或间断地有严重的情绪障碍持续数周或几个月，并在卒中发作前不久，这持续数周或几个月，并在卒中发作前不久，这种情绪障碍时有增强种情绪障碍时有增强10。l（二）（二）“劳碌劳碌”型行为类型与脑血管病型行为类型与脑血管病l “劳碌劳碌”型的特点是：为获得成就而忙碌、勤奋、型的特点是：为获得成就而忙碌、勤奋、自律。在出成就的渴求上，与自律。在出成就的渴求上，与A型性格相似，但型性格相似，但“劳劳碌碌”型没有或较少敌对情绪，不好胜争斗而是严格要型没有或较少敌对情绪，不好胜争斗而是严格要求自己。求自己。“劳碌劳碌”型者对待冲突，可产生不可遏制的型者对待冲突，可产生不可遏制的愤怒，尤其是对其感到可依靠、可依赖的亲朋好友，愤怒，尤其是对其感到可依靠、可依赖的亲朋好友，此时的愤怒情绪还同时有无望、有时因怕或担心失去此时的愤怒情绪还同时有无望、有时因怕或担心失去依靠而感到羞愧。在这种愤怒依靠而感到羞愧。在这种愤怒无望无望失靠失靠羞愧的复杂情绪下，常引羞愧的复杂情绪下，常引发卒中。发卒中。l Goetz等（等（1992）在一项回顾性研究中）在一项回顾性研究中10，发现，发现19位有缺血性脑梗死的妇女与位有缺血性脑梗死的妇女与19位无血管疾病和位无血管疾病和19位女位女性医务人员的对照组相比，有显著的性医务人员的对照组相比，有显著的“劳碌型行为劳碌型行为”。l（三）卒中后抑郁（三）卒中后抑郁11l定义：在有明显临床症状的卒中发作后出现的抑郁。定义：在有明显临床症状的卒中发作后出现的抑郁。l在在DSM-中，卒中被列为是中，卒中被列为是“直接直接”导致抑郁的原因导致抑郁的原因之一。一些试验证据认为，缺血性脑损伤破坏了与情之一。一些试验证据认为，缺血性脑损伤破坏了与情感调节有关的胆碱能通路或神经环路，从而感调节有关的胆碱能通路或神经环路，从而“直接直接”导致抑郁。导致抑郁。l 卒中常使患者的生活发生重大变化：不得不承受丧失卒中常使患者的生活发生重大变化：不得不承受丧失健康、职业、社会功能和自理能力的痛苦，而卒中后健康、职业、社会功能和自理能力的痛苦，而卒中后的抑郁又与残疾率、认知障碍和自杀率及死亡率的增的抑郁又与残疾率、认知障碍和自杀率及死亡率的增加有关。加有关。l1卒中后抑郁的发病率卒中后抑郁的发病率l 卒中后抑郁的确诊，需按照卒中后抑郁的确诊，需按照ICD-10、CCMD-3、DSM-的诊断标准来判定。的诊断标准来判定。对于抑郁量表评分，应结合卒中患者的对于抑郁量表评分，应结合卒中患者的疾病感缺失、认知功能障碍、失语、情疾病感缺失、认知功能障碍、失语、情绪不稳定等症状来综合考虑，神经系统绪不稳定等症状来综合考虑，神经系统症状或非特异的痛苦可能症状或非特异的痛苦可能“提高提高”量表量表评分。评分。l 卒中后抑郁的发病率随卒中后的时间变化趋势：卒中后抑郁的发病率随卒中后的时间变化趋势：l 14份参考文献中报道的重度抑郁发生率的变化范围份参考文献中报道的重度抑郁发生率的变化范围可达可达4倍。综合这些资料的结果如下：倍。综合这些资料的结果如下：l 重度抑郁发病率高峰出现在卒中后重度抑郁发病率高峰出现在卒中后16个月，发病个月，发病率率937%，但是，即使在卒中后，但是，即使在卒中后13年内，其发病率仍年内，其发病率仍然很高。然很高。l 轻度抑郁在率中后轻度抑郁在率中后2个月的发病率为个月的发病率为22%，4个月时个月时为为8%。l 若不区分抑郁的严重程度，而统称为卒中后抑郁状若不区分抑郁的严重程度，而统称为卒中后抑郁状态，则 其 发 生 率 为态，则 其 发 生 率 为 2 0%7 0%，多 数 报 道 为，多 数 报 道 为40%50%12。l 北京市科委科委资助的一项课题研究北京市科委科委资助的一项课题研究13，以神经内科门诊和住院卒中病人以神经内科门诊和住院卒中病人520例为研究例为研究对象，卒中后抑郁状态发生率为对象，卒中后抑郁状态发生率为34.2%（轻度（轻度占占20.2%，中度占，中度占10.4%，重度占，重度占3.6%）。）。l 在卒中后数小时至数天后出现的抑郁，称在卒中后数小时至数天后出现的抑郁，称之谓卒中后反应性抑郁，大多可自然缓解。之谓卒中后反应性抑郁，大多可自然缓解。l 此外，卒中后的焦虑障碍也常见，在急性此外，卒中后的焦虑障碍也常见，在急性卒 中 发 病 期 间，广 泛 性 焦 虑 障 碍 发 病 率卒 中 发 病 期 间，广 泛 性 焦 虑 障 碍 发 病 率21%28%，创伤后应激障碍发病率，创伤后应激障碍发病率10%，是，是普通人群普通人群510倍的发病率倍的发病率11。2卒中后抑郁的病因病理学卒中后抑郁的病因病理学11l 尽管尽管DSM-分类标准已经提示卒中经由直分类标准已经提示卒中经由直接的生物机制接的生物机制“导致导致”抑郁，但几十年来的文抑郁，但几十年来的文献中仍然对联系卒中和抑郁的真正机制有争议，献中仍然对联系卒中和抑郁的真正机制有争议，反对者认为社会心理机制是其病因。两种观点反对者认为社会心理机制是其病因。两种观点的证据见下表。的证据见下表。l卒中后抑郁的生物学机制证据卒中后抑郁的生物学机制证据支持性证据支持性证据 不支持的证据不支持的证据 与功能残疾程度相类似的其它疾病与功能残疾程度相类似的其它疾病比，卒中后抑郁的发生率高。比，卒中后抑郁的发生率高。卒中与抑郁发作之间的暂时联系卒中与抑郁发作之间的暂时联系（尤其左前脑病灶者）。（尤其左前脑病灶者）。与卒中后抑郁有关的特异病灶：与卒中后抑郁有关的特异病灶：左前脑部左前脑部左基底节左基底节邻近额极邻近额极在疾病感觉缺乏或稳定型卒中患者在疾病感觉缺乏或稳定型卒中患者中出现抑郁（血管性抑郁假说）。中出现抑郁（血管性抑郁假说）。卒中后抑郁对治疗的反应不同于功卒中后抑郁对治疗的反应不同于功能性抑郁（例如，对去甲肾上腺素的能性抑郁（例如，对去甲肾上腺素的反应好于反应好于5-HT制剂）。制剂）。联系卒中与抑郁的病生理机制似乎联系卒中与抑郁的病生理机制似乎有理。有理。左侧的结论并不能稳定地重复。左侧的结论并不能稳定地重复。在丧失亲友或其它精神应激相关抑在丧失亲友或其它精神应激相关抑郁也有相似的短暂关系。郁也有相似的短暂关系。相关作用小，并不能稳定地重复，相关作用小，并不能稳定地重复，Meta-分析不支持；然而，与卒中无分析不支持；然而，与卒中无关的危险因素（如家族史）却可预测关的危险因素（如家族史）却可预测抑郁的发生。抑郁的发生。卒中后抑郁（与非卒中后抑郁相比）卒中后抑郁（与非卒中后抑郁相比）并没有特殊性症状。并没有特殊性症状。在很多治疗研究中，不同治疗反应在很多治疗研究中，不同治疗反应问题的证据很弱，各治疗研究间的结问题的证据很弱，各治疗研究间的结果不一致。果不一致。将卒中与抑郁联系起来的精神机制将卒中与抑郁联系起来的精神机制也似乎有理。也似乎有理。l 值得指出的是：功能残疾的严重程度是引起卒中值得指出的是：功能残疾的严重程度是引起卒中后抑郁和功能性抑郁最强有力和最一致的危险因素之后抑郁和功能性抑郁最强有力和最一致的危险因素之一；绝大多数的卒中后抑郁是多源性的，这与心身一；绝大多数的卒中后抑郁是多源性的，这与心身疾病的生物疾病的生物-心理心理-社会医学模式相一致；目前的证据社会医学模式相一致；目前的证据提示：病灶的特异性部位在卒中后抑郁的发病中仅起提示：病灶的特异性部位在卒中后抑郁的发病中仅起较小作用；在卒中后抑郁患者中，有认知功能障碍较小作用；在卒中后抑郁患者中，有认知功能障碍的要比无认知功能障碍的抑郁病程之慢性化更显著；的要比无认知功能障碍的抑郁病程之慢性化更显著；在老年抑郁患者中，大脑影像上识别的脑纹状体在老年抑郁患者中，大脑影像上识别的脑纹状体-额额叶环路缺血性病灶与加重的认知功能障碍以及抑郁病叶环路缺血性病灶与加重的认知功能障碍以及抑郁病程的慢性化有关。程的慢性化有关。l 国内的研究结论国内的研究结论13也相似：卒中后抑郁也相似：卒中后抑郁的发生是多因素共同作用的结果；有显著意的发生是多因素共同作用的结果；有显著意义的义的6个因素（按所起作用大小）排序如下：个因素（按所起作用大小）排序如下：抑郁病史、女性、家庭关系紧张、合并疾病种抑郁病史、女性、家庭关系紧张、合并疾病种类多、神经功能严重缺损和脑卒中恢复期。类多、神经功能严重缺损和脑卒中恢复期。l3卒中后抑郁的生物学治疗卒中后抑郁的生物学治疗11l使用三环类（使用三环类（TCAs）和和5-HT再摄取抑制剂再摄取抑制剂 （SSRIS）抗抑郁药物治疗卒中后抑郁有效；抗抑郁药物治疗卒中后抑郁有效；l有效者有效者60%，目前还没有证据显示哪一种特异药，目前还没有证据显示哪一种特异药 物明显优于其它药物；物明显优于其它药物；l卒中后抑郁者能很好耐受抗抑郁药；卒中后抑郁者能很好耐受抗抑郁药；l现有证据提示在卒中患者中使用精神兴奋剂是安全现有证据提示在卒中患者中使用精神兴奋剂是安全的，且耐受性好，对抑郁症状有积极的治疗作用；的，且耐受性好，对抑郁症状有积极的治疗作用；l电休克治疗对卒中后抑郁治疗有效、安全，但还应电休克治疗对卒中后抑郁治疗有效、安全，但还应做进一步的严格的临床试验来确定该结论；做进一步的严格的临床试验来确定该结论；l对卒中后抑郁的一级预防是既迫切、又可行。对卒中后抑郁的一级预防是既迫切、又可行。l注意识别卒中病人的抑郁和精神障碍注意识别卒中病人的抑郁和精神障碍l 国际卒中学会主席国际卒中学会主席Bogousslavsky博士博士（2004），在），在“卒中后病人的抑郁和精神障碍卒中后病人的抑郁和精神障碍”的报告中说，卒中对病人的情感和行为可能产的报告中说，卒中对病人的情感和行为可能产生影响，其表现为抑郁、假性抑郁（焦虑、冷生影响，其表现为抑郁、假性抑郁（焦虑、冷漠等）、躁狂症和精神病。漠等）、躁狂症和精神病。l 早期行为改变的发生率为：攻击性早期行为改变的发生率为：攻击性11%、被动性被动性24%、无病感、无病感24%、哭泣、哭泣27%、环境退、环境退缩缩40%、缺乏适应、缺乏适应44%、抑制解除、抑制解除56%和明显和明显的悲伤的悲伤72%。研究发现，患者早期行为改变与。研究发现，患者早期行为改变与脑损伤的部位有关，哭泣病人有脑损伤的部位有关，哭泣病人有50%存在左侧存在左侧大脑半球损伤，而有右侧损伤者仅大脑半球损伤，而有右侧损伤者仅20%；明显；明显悲伤病人悲伤病人86%有左侧脑损伤，有左侧脑损伤，61%有右侧脑损有右侧脑损伤。伤。l 抑郁的诊断，在下列抑郁的诊断，在下列7项中存在项中存在5项才可诊项才可诊断：抑郁情绪，对活动失去兴趣与快乐，失眠断：抑郁情绪，对活动失去兴趣与快乐，失眠或睡眠过多，易激动，自尊心减低，精力不集或睡眠过多，易激动，自尊心减低，精力不集中或反复有自杀念头。中或反复有自杀念头。l 卒中后抑郁的特点有易动感情、无负罪感，卒中后抑郁的特点有易动感情、无负罪感，自杀者少。自杀者少。l 与卒中后抑郁相关的因素包括：卒中的严与卒中后抑郁相关的因素包括：卒中的严重程度、卒中脑损害的范围、认知力和功能转重程度、卒中脑损害的范围、认知力和功能转归，而卒中后的精神障碍多为弥漫性右脑损害归，而卒中后的精神障