高尿酸血症及肾脏损害.ppt.ppt

痛风是由遗传性或获得性病因所致嘌呤代谢痛风是由遗传性或获得性病因所致嘌呤代谢障碍，血尿酸增高伴组织损伤的一组疾病。障碍，血尿酸增高伴组织损伤的一组疾病。痛风发病的先决条件是高尿酸血症。痛风发病的先决条件是高尿酸血症。痛风和高尿酸血症的发病率呈上升趋势。痛风和高尿酸血症的发病率呈上升趋势。尿酸生成过多或排泄减少导致血尿酸浓度增高称为尿酸生成过多或排泄减少导致血尿酸浓度增高称为高尿酸血症。高尿酸血症。尿尿酸排泄增多称为高尿酸尿症。尿尿酸排泄增多称为高尿酸尿症。长期高尿酸血症可导致痛风性关节炎和痛风石。长期高尿酸血症可导致痛风性关节炎和痛风石。高尿酸血症和或高尿酸尿症，均可使尿酸在肾组织高尿酸血症和或高尿酸尿症，均可使尿酸在肾组织沉积导致肾损害称为尿酸性肾病。沉积导致肾损害称为尿酸性肾病。尿酸的形成机理尿酸的形成机理5-磷酸核糖磷酸核糖+ATP5-磷酸核糖焦磷酸磷酸核糖焦磷酸+谷氨酰胺谷氨酰胺1-氨基氨基-5-磷酸磷酸-核糖（核糖（PRA)次黄嘌呤核苷酸次黄嘌呤核苷酸(IMP)腺苷酸腺苷酸(AMP)核酸核酸次黄嘌呤核苷次黄嘌呤核苷次黄嘌呤次黄嘌呤黄嘌呤黄嘌呤尿尿 酸酸腺苷腺苷鸟苷酸鸟苷酸(GMP)鸟苷鸟苷鸟嘌呤鸟嘌呤核酸核酸E3甘氨酸甘氨酸甲酸盐甲酸盐E7E5E6E6E8E8腺嘌呤腺嘌呤E4E1PRPPE2尿酸的合成XOPRPPHGPRT 磷酸核糖焦磷酸酰胺转换酶磷酸核糖焦磷酸酰胺转换酶(PRPP)(PRPP)次黄嘌呤鸟嘌呤核糖转换酶次黄嘌呤鸟嘌呤核糖转换酶(HGPRT)(HGPRT)次黄嘌呤黄嘌呤氧化酶次黄嘌呤黄嘌呤氧化酶(XO)(XO)分泌分泌50%重吸收重吸收98100%612%4044%重吸收重吸收少量重少量重吸收吸收少量重少量重吸收吸收堆积后可堆积后可致肾结石致肾结石尿酸在肾脏内滤过及重吸收过程尿酸经肾小球滤过后，98%在近端肾小管S1段主动重吸收，50%在S2段分泌，40-44%在S3段分泌后重吸收。尿酸的排泄尿酸的排泄 尿酸尿酸/有机阴离子交换系统：存有机阴离子交换系统：存在于肾小管管腔侧刷状缘，与尿酸在于肾小管管腔侧刷状缘，与尿酸的重吸收有关。的重吸收有关。尿酸转运蛋白（尿酸转运蛋白（UAT）：特异）：特异性转运尿酸，在肾小管上皮及大部性转运尿酸，在肾小管上皮及大部分体细胞均有分布。为电压敏感性分体细胞均有分布。为电压敏感性转运蛋白。当敏感区电压达到一定转运蛋白。当敏感区电压达到一定数值时，通道开放，尿酸分泌至细数值时，通道开放，尿酸分泌至细胞外。胞外。尿 酸 转 运 的 分 子 机 制Na+偶联转运系统 外源性尿酸肾脏排泄600mg/日内源性尿酸80%20%每天产生750mg尿酸池尿酸池(1200mg)(1200mg)肠内分解200mg/日进入尿酸池60%参与代谢（每天排泄约5001000mg)2/31/3正常血尿酸浓度正常血尿酸浓度男性男性150420 umolL(2.5 7 mg/dl)女性女性100360 umolL(1.7 6 mg/dl)高尿酸血症高尿酸血症 男性男性 420 umolL(7mg/dl)女性女性 360 umolL(6mg/dl)高尿酸血症的流行病学新生儿出生后24小时内血中尿酸盐浓度上升，约3天后达稳定状态且一直持续至青春期。青春期以前的男子平均值约3.3mg/dl。青春期后，男性血中尿酸值增加较女性快，然后维持高峰恒态，其值约5.2mg/dl，至中年后，血尿酸值逐渐增高。青春期后，女性血尿酸值上升不明显，于更年期后迅速上升达到与男性相似的水平。这可能与雌激素的代谢有关。患者多为肥胖体型，常合并高血压病、高甘油三酯血症等。血肌酐水平、饮酒、饮食习惯等因素可以影响血尿酸。国内方圻于1980年在北京、上海、广州三大城市对健康成年人进行了血尿酸情况调查，其结果低于同时期欧美和日本成年人的水平，但随后的1987、1989的调查发现血尿酸浓度有逐渐增高倾向,这与饮食习惯改变有关。高尿酸血症的流行病学中国的尿酸流行病学研究中国的尿酸流行病学研究年代年代 样本样本 年龄范围年龄范围 SUA均值均值 高尿酸血症患病率高尿酸血症患病率 1980 502 2060 :4.4 1.0 1.4%F:3.4 0.9 1.3%1987-1988 3520 4058 :5.8?F:4.7?1997 1017 15以上以上 :5.7 1.3 14.2%F:4.4 1.1 7.1%1999 810 2564 :5.9 1.7 17.7%F:4.6 1.4 10.8%高尿酸血症患病率变化趋势1.41.41.31.314.214.27.17.117.717.710.810.80 05 5101015152020男性男性女性女性198019801997199719991999（患病率（患病率%）方圻等：中华内科杂志方圻等：中华内科杂志 22：434 杜蕙等：中华风湿病学杂志杜蕙等：中华风湿病学杂志 1998；2（2）血清尿酸平均水平的变化趋势4.44.43.43.45.75.74.44.45.95.94.64.60 02 24 46 68 81010男性男性女性女性198019801997199719991999（均数（均数(mg/dl)）方圻等：中华内科杂志方圻等：中华内科杂志 22：434 杜蕙等：中华风湿病学杂志杜蕙等：中华风湿病学杂志 1998；2（2）高尿酸血症与年龄北京地区人群1999年危险因素抽样调查结果（年龄：2564岁）3 31818161618180 07 7101015150 02 24 46 68 810101212141416161818202025-3425-3435-4435-4445-5445-5455-6455-64男性男性女性女性患病率（患病率（%）年龄年龄历经20年的研究7978例轻到中度高血压的患者，平均6.6年的随访平均血压 入选时：152.5/95.6mmHg 治疗中：138.9/85.4mmHg血尿酸水平 男：0.3990.0893 mmol/L 女：0.321 0.0833 mmol/LHypertension.1999;34:144-150vs血尿酸升高患者多伴有肥胖、高血压、肾功能减退及服用利尿剂。心血管疾病发生率高，共发生548例心血管事件（183例死亡）。心血管事件与血尿酸水平呈显著的正相关，危险度达1.22（在血肌酐、体重指数、利尿药等心血管疾病的危险因素已经稳定的情况下）。结结 果果尽管血压已得到较好控制，但在治疗过程中血尿酸水平与心血管事件呈显著的直接相关。结论Hypertension.1999;34:144-150高尿酸血症作为高血压和心血管疾病的危险因素对于非糖尿病患者：对于非糖尿病患者：高尿酸血症与心血管疾病的发生有关。高尿酸血症与心血管疾病的发生有关。高尿酸血症是高血压的高尿酸血症是高血压的独立独立预报因子。预报因子。高尿酸血症或痛风也可以独立预报冠状动脉疾病的进展。高尿酸血症或痛风也可以独立预报冠状动脉疾病的进展。原发性高血压、糖耐量降低原发性高血压、糖耐量降低肥胖老年、黑种人肥胖老年、黑种人酒精、铅中毒酒精、铅中毒环孢霉素、利尿剂环孢霉素、利尿剂高尿酸血症的常见相关因素Breckenridge 报道，高血压报道，高血压/高尿酸血症患者冠状动脉疾病和高尿酸血症患者冠状动脉疾病和脑血管事件危险性比高血压脑血管事件危险性比高血压/正常血尿酸患者高正常血尿酸患者高35倍。血尿酸倍。血尿酸水平与缺血性心脏病和冠状动脉疾病的血管病变呈正相关。水平与缺血性心脏病和冠状动脉疾病的血管病变呈正相关。高尿酸血症作为高血压和心血管疾病的危险因素Framingham的研究发现，它主要表现于男性痛风患者，但在的研究发现，它主要表现于男性痛风患者，但在最近的研究中（最近的研究中（First National Health and Nutrition Examination Study）发现在女性高尿酸血症患者中也是如此。）发现在女性高尿酸血症患者中也是如此。尿酸生成过多尿酸生成过多 尿酸排泄减少尿酸排泄减少 (90%)(90%)混合性混合性尿酸合成增多因素尿酸合成增多因素特发性特发性次黄嘌呤磷酸核糖转次黄嘌呤磷酸核糖转移酶缺乏移酶缺乏PRPPPRPP合成酶活性合成酶活性溶血溶血淋巴增殖性疾病淋巴增殖性疾病骨髓增生性疾病骨髓增生性疾病真性红细胞增多症真性红细胞增多症银屑病银屑病PagetPagets s病病IIIIII、V V、VIIVII型糖原累型糖原累积病积病横纹肌溶解横纹肌溶解运动运动饮酒饮酒肥胖肥胖高嘌呤饮食高嘌呤饮食此时尿尿酸增多此时尿尿酸增多特发性特发性肾功能不全肾功能不全多囊肾多囊肾隐匿性糖尿病隐匿性糖尿病高血压高血压酸中毒酸中毒乳酸乳酸糖尿病酮症糖尿病酮症饥饿性酮症饥饿性酮症铍中毒铍中毒结节病结节病铅中毒铅中毒甲旁亢甲旁亢甲减甲减BartterBartter综合征综合征DownDown综合征综合征药物药物水杨酸盐（水杨酸盐（2g/d)2g/d)利尿药利尿药左旋多巴左旋多巴乙胺丁醇乙胺丁醇吡嗪酰胺吡嗪酰胺烟酸烟酸环孢素环孢素 饮酒饮酒 葡萄糖葡萄糖-6-6-磷酸酶缺乏磷酸酶缺乏 果糖果糖-1-1-磷酸醛缩酶缺乏磷酸醛缩酶缺乏 饮酒饮酒 休克休克肾脏清除减少导致的血清尿酸水平增高比肾脏清除减少导致的血清尿酸水平增高比单纯血清尿酸水平增高更为常见单纯血清尿酸水平增高更为常见 最为重要的机制之一最为重要的机制之一是是小管分泌受抑制小管分泌受抑制而引起高尿酸血而引起高尿酸血症。约症。约80%80%左右是与尿酸分泌不足有关。左右是与尿酸分泌不足有关。这种情况见于这种情况见于阴离子转运系统受抑制，最重要的抑制因子有乳酸和酮阴离子转运系统受抑制，最重要的抑制因子有乳酸和酮酸类。干预这个转运系统会导致尿酸水平的急性变化。酸类。干预这个转运系统会导致尿酸水平的急性变化。肾脏排泄受损也可使血尿酸水平增高。其主要机制是滤肾脏排泄受损也可使血尿酸水平增高。其主要机制是滤过率降低。过率降低。尿酸净重吸收增加可发生在容量降低的情况下，这是利尿酸净重吸收增加可发生在容量降低的情况下，这是利尿剂引起高尿酸血症的机制之一。尿剂引起高尿酸血症的机制之一。类型类型尿酸代谢紊乱尿酸代谢紊乱遗传特性遗传特性类型类型尿酸代谢紊乱尿酸代谢紊乱遗传特性遗传特性原发性原发性继发性继发性（一）原因未明（一）原因未明（一）伴有嘌呤合成增多（一）伴有嘌呤合成增多1.1.尿尿酸排出尿尿酸排出正常正常产生过多和产生过多和/或肾或肾清除减少清除减少多基因性多基因性1.HGPRT1.HGPRT完全完全缺乏缺乏产生过多；产生过多；Lesch Lesch NyhanNyhan综合症综合症X-X-伴性伴性2.2.尿尿酸排出尿尿酸排出增多增多产生过多，有或产生过多，有或无肾清除减少无肾清除减少多基因性多基因性2.2.葡萄糖葡萄糖6-6-磷磷酸酶缺乏酸酶缺乏产生过多和肾清除产生过多和肾清除减少；糖原累计病减少；糖原累计病I I型（型（Von GierkeVon Gierke病）病）常染色常染色体体（二）伴有（二）伴有酶及代谢缺酶及代谢缺陷陷（二）伴有核（二）伴有核酸转换增加酸转换增加产生过多；如慢性产生过多；如慢性溶血性贫血；红细溶血性贫血；红细胞增多症，骨髓增胞增多症，骨髓增生性疾病及化疗时生性疾病及化疗时或放疗时或放疗时1.PRPP1.PRPP合成合成酶活性增加酶活性增加产生过多；产生过多；PRPPPRPP合成增加合成增加X-X-伴性伴性（三）伴有肾（三）伴有肾清除尿酸减少清除尿酸减少肾功能减退；由于肾功能减退；由于药物、中毒、或内药物、中毒、或内源性代谢产物抑制源性代谢产物抑制尿酸排泄和尿酸排泄和/或再或再吸收增加吸收增加2.HGPRT2.HGPRT部部分缺少分缺少产生过多；产生过多；PRPPPRPP浓度增加浓度增加X X伴性伴性痛风、尿酸性肾病的发病机理痛风、尿酸性肾病的发病机理高尿酸血症是痛风发病的基础高尿酸血症是痛风发病的基础当尿酸盐结晶从滑膜进入关节腔，巨噬细胞吞噬晶当尿酸盐结晶从滑膜进入关节腔，巨噬细胞吞噬