糖尿病胰岛素治疗1.ppt

糖尿病胰岛素治疗糖尿病胰岛素治疗2 22 2中国糖尿病患病率再创新高中国糖尿病患病率再创新高调查年份调查年份糖尿病患病率糖尿病患病率%*仅行空腹血糖筛查仅行空腹血糖筛查Wenying Yang et al.N Engl J Med 2010:362:1090-1101 中国中国2型糖尿病防治指南。中华内分泌与代谢杂志型糖尿病防治指南。中华内分泌与代谢杂志.2008;24(2)3 33 3糖尿病的终点事件糖尿病的终点事件伦敦伦敦瑞士瑞士华沙华沙柏林柏林萨格勒布萨格勒布香港香港东京东京哈瓦那哈瓦那奥克兰奥克兰亚利桑那亚利桑那缺血性心脏病脑血管疾病其他 4 4胰岛素分泌减少葡萄糖摄取减少GLP-1分泌减少肝糖的输出增多 高血糖脂毒性DeFronzo DeFronzo 恶兆八重奏恶兆八重奏胰高血糖素分泌增加摄食多尿糖的重吸收增多中西方人饮食结构和体型的差异中西方人饮食结构和体型的差异6 6促进胰岛素分泌磺脲类，格列奈类双胍，胰岛素，噻唑烷二酮增加肌肉的葡萄糖摄取双胍类胰岛素延缓碳水化合物的吸收糖苷酶抑制剂双胍胰岛素噻唑烷二酮抑制肝糖的产生和输出 降 糖 增加脂肪的合成降糖药物作用与机制GLP-1，DDPIVdepagliflozon7 7Stolar MW.et al.J Manag Care Pharm.2008;14(5)(suppl S-b):S2-S19105胰岛素抵抗胰岛素抵抗胰岛素水平胰岛素水平b b细胞功能细胞功能代谢活性代谢活性(年年)5 5101015152020252530300 0糖尿病的进程糖尿病的进程 8 82012-08-12时间06:0010:0014:0018:0022:0002:0006:00胰岛素分泌(pmol/min)8006004002000正常人胰岛素分泌模式正常人胰岛素分泌模式1.1.基础分泌量：基础分泌量：24U24U，进餐刺激：，进餐刺激：24U24U2.2.进餐分泌呈两时相进餐分泌呈两时相3.3.脉冲式分泌脉冲式分泌起效时间达峰时间作用持续时间 Humulin R30min2-4h6-8hHumulin NPH1h8-10h18-24hHumulin 70/30 30min2-12h18-24hData on file 1010预混胰岛素预混胰岛素2 2次次/日的治疗方案日的治疗方案 一种胰岛素可同时提供基础和餐时胰岛素，全面控一种胰岛素可同时提供基础和餐时胰岛素，全面控制血糖，减少注射次数，平衡疗效与方便性制血糖，减少注射次数，平衡疗效与方便性4:0025507516:0020:00 24:004:00胰岛素水平胰岛素水平 U/ml 8:0012:008:00时间时间 预混胰岛素预混胰岛素 预混胰岛素预混胰岛素生理胰岛素分泌预混胰岛素药代模拟曲线短效/速效成分中效成分早餐早餐午餐午餐晚餐晚餐 胰岛素胰岛素对新发病并与对新发病并与1型糖型糖尿病鉴别困难的消瘦尿病鉴别困难的消瘦的糖尿病患者的糖尿病患者生活方式和口服降糖生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上药联合治疗的基础上，血糖仍然未达标，血糖仍然未达标在糖尿病病程中出现在糖尿病病程中出现无明显诱因的体重下无明显诱因的体重下降时降时一般经过较大剂量多一般经过较大剂量多种口服药联合治疗后种口服药联合治疗后HbA1c仍大于仍大于7%时时何时开始胰岛素治疗何时开始胰岛素治疗中国中国2型糖尿病防治指南（型糖尿病防治指南（2010年版）年版）p 初始剂量为0.40.6 U/kg/日，按1:1比例分配到早餐前和晚餐前p 根据患者空腹、早餐后血糖和晚餐前后血糖分别调整晚餐前及早餐前胰岛素用量p 35日调整一次，每次调整量在14U直至血糖达标2010中国2型糖尿病防治指南，讨论版预混胰岛素每日两次治疗预混胰岛素每日两次治疗目录目录新发糖尿病患者的治疗新发糖尿病患者的治疗继发性磺脲药物失效继发性磺脲药物失效4123糖尿病的综合控制目标糖尿病的综合控制目标l 张张XXXX，女性，女性，6363岁，退休干部。岁，退休干部。l 因口干、多饮、多尿伴体重下降因口干、多饮、多尿伴体重下降2 2个月就诊。个月就诊。l 否认家族史否认家族史l 体格检查：体格检查：BP 125/75mmHgBP 125/75mmHg，BMI 25.4 kg/mBMI 25.4 kg/m2 2，W W 65kg65kg。心肺腹未见明显异常。心肺腹未见明显异常。病病 例例 1 1 如何考虑此患者的诊断？如何考虑此患者的诊断？病病 例例 1 1 糖尿病？（分型？）糖尿病？（分型？）合并症？合并症？并发症？并发症？哪些项目需要检查？哪些项目需要检查？病病 例例 1 1 血糖？尿糖？糖化血红蛋白？血糖？尿糖？糖化血红蛋白？血脂、肾功、肝功、电解质、血酮体？尿常规？尿白蛋白？血脂、肾功、肝功、电解质、血酮体？尿常规？尿白蛋白？胰岛素？成人胸部正侧位，血管彩超，神经传导速度，胰岛素？成人胸部正侧位，血管彩超，神经传导速度，眼底检查眼底检查化验结果化验结果l空腹血糖空腹血糖 12.2 mmol/L12.2 mmol/L，餐后，餐后2 2小时血糖小时血糖 18.6 mmol/L18.6 mmol/LlHbAHbA1c1c：10.4%10.4%病病 例例 1 1l空腹胰岛素空腹胰岛素 1.2 uIU/ml1.2 uIU/ml，餐后餐后2 2小时胰岛素小时胰岛素 3.8 uIU/ml3.8 uIU/mll总胆固醇总胆固醇:6.4 mmol/L:6.4 mmol/L，甘油三酯，甘油三酯:3.6 mmol/L:3.6 mmol/L病病 例例 1 1 怎么诊断怎么诊断？怎么治疗怎么治疗？饮食控制、增加锻炼饮食控制、增加锻炼病病 例例 1 1生活方式管理生活方式管理 矫正不矫正不良情绪良情绪控制体重控制体重体重指数控制于体重指数控制于19.0-23.9kg/m2合理饮食合理饮食低碳水化合物、低碳水化合物、低脂肪饮食为主低脂肪饮食为主每日酒精摄入量每日酒精摄入量应应25克（克（15克）克）戒烟限酒戒烟限酒适量运动适量运动规律性的中等规律性的中等强度有氧运动强度有氧运动.CGMS二甲双胍？二甲双胍？病病 例例 1 1剂量？剂量？双胍类药物（饭中/后服）u作用机制作用机制 增加外周组织对葡萄糖的利用增加外周组织对葡萄糖的利用 抑制糖异生及糖原分解抑制糖异生及糖原分解 抑制餐后葡萄糖的吸收抑制餐后葡萄糖的吸收u代表药物：代表药物：二甲双胍二甲双胍u副作用副作用:胃肠道反应、乳酸酸中毒胃肠道反应、乳酸酸中毒l 2 2型糖尿病患者控制高血糖的一线用药和型糖尿病患者控制高血糖的一线用药和联合用药中的联合用药中的基础用药基础用药。l 二甲双胍可以使二甲双胍可以使HbA1cHbA1c下降下降1%-2%1%-2%并可使并可使体体重下降重下降。l 可可减少肥胖减少肥胖2 2型糖尿病患者心血管事件和型糖尿病患者心血管事件和死亡死亡。双胍类药物（饭中/后服）病病 例例 1 1磺脲类药物？磺脲类药物？非磺脲类促泌剂？非磺脲类促泌剂？胰岛素？饮食控制、增加锻炼二甲双胍 0.5g tid磺脲类药物电压依赖的电压依赖的Ca2+通道开放通道开放Ca2+胰岛素释放胰岛素释放胰腺胰腺 b b细胞细胞ATPKir 6.2GlucoseGlucokinaseGlut2SUR1磺脲类降糖药阻断磺脲类降糖药阻断KATP通道通道磺脲类口服降糖药物（饭前服）磺脲类口服降糖药物（饭前服）药物种类药物种类 格列本脲格列本脲-优降糖；优降糖；格列吡嗪格列吡嗪-美吡美吡达；格列齐特达；格列齐特-达美康；达美康；格列喹酮格列喹酮-糖适平；格糖适平；格列美脲列美脲主要副作用：主要副作用：低血糖反应低血糖反应；磺脲类药物可以使磺脲类药物可以使HbA1cHbA1c降低降低1%-2%1%-2%。通过刺激胰岛素的早期分泌而降低餐后血糖，吸通过刺激胰岛素的早期分泌而降低餐后血糖，吸收快、起效快和作用时间短的特点收快、起效快和作用时间短的特点;降低降低HbA1c 0.3%-1.5%,HbA1c 0.3%-1.5%,需在餐前即刻服用需在餐前即刻服用;主要用于主要用于控制餐后高血糖控制餐后高血糖;代表药为瑞格列奈和那格列奈代表药为瑞格列奈和那格列奈 非磺脲类促泌剂（饭前服）非磺脲类促泌剂（饭前服）代谢活性代谢活性血糖血糖105051015202530105051015202530餐后血糖餐后血糖空腹血糖空腹血糖胰岛素抵抗胰岛素抵抗胰岛素水平胰岛素水平细细胞功能胞功能糖尿病病程糖尿病病程Stolar MW.et al.J Manag Care Pharm.2008;14(5)(suppl S-b):S2-S19微血管并发症微血管并发症大血管并发症大血管并发症2型糖尿病是一种进展性疾病空腹血糖空腹血糖 12.2 mmol/L12.2 mmol/L餐后餐后2 2小时血糖小时血糖 18.6 mmol/L18.6 mmol/L空腹胰岛素空腹胰岛素 1.2 uIU/ml1.2 uIU/ml（2.3-242.3-24）餐后餐后2 2小时胰岛素小时胰岛素 3.8 uIU/ml3.8 uIU/mlHbA1cHbA1c：10.4%10.4%病病 例例 1 1高血糖与低胰岛素水平高血糖与低胰岛素水平p 初始剂量为0.40.6 U/kg/日，按1:1比例分配到早餐前和晚餐前p 根据患者空腹、早餐后血糖和晚餐前后血糖分别调整晚餐前及早餐前胰岛素用量p 35日调整一次，每次调整量在14U直至血糖达标2010中国2型糖尿病防治指南，讨论版预混胰岛素每日两次治疗预混胰岛素每日两次治疗饮食控制、锻炼基础上口服药物：二甲双胍 0.5g tid胰岛素治疗:预混胰岛素方案 优泌林优泌林70/30 早餐前早餐前12U，晚餐前，晚餐前12U治疗治疗病病 例例 1 1降糖之外还降糖之外还需要做什么？需要做什么？血脂管理血脂管理血脂控制目标血脂控制目标 LDL-C 2.6 mmol/L(100mg/dl)TG 1.0 mmol/L(40mg/dl)(男性男性)或或 1.3 mmol/L(50mg/dl)(女性女性)糖尿病患者多重危险因素综合管理中国专家共识血脂管理血脂管理TG控制目标控制目标:1.7 mmol/L;若若TG水平轻中度升高（水平轻中度升高（5050岁与女岁与女6060岁T2DMT2DM患者 伴有1项危险因素(吸烟，高血压，血脂异常，早发冠心病家族史，蛋白尿)除外出血性并发症的高危因素(既往有胃肠道出血史或消化性溃疡病史，或正在服用非甾体类抗炎药物或华法林等增加出血风险的药物)推荐小剂量阿司匹林(75-150(75-150 mg/d)mg/d)一级预防中度心血管风险的T2DMT2DM患者男5050岁或女岁或女605050岁与女岁与女6060岁不伴其他岁不伴其他危险因素的可应用小剂量阿司匹林(75-150 mg/d)预防心血管危险水平较低的的T2DMT2DM患者l男5050岁或女岁或女6060岁岁且无其他主要危险因素不推荐常规应用阿司匹林饮食控制、锻炼基础上饮食控制、锻炼基础上口服药物：二甲双胍口服药物：二甲双胍 0.5g tid0.5g tid胰岛素治疗胰岛素治疗:预混胰岛素方案预混胰岛素方案 优泌林优泌林70/30 70/30 早餐前早餐前12U12U，晚餐前，晚餐前12U12U治疗治疗辛伐他汀辛伐他汀 20mg qd20mg qd拜阿司匹林拜阿司匹林 100mg qd100mg qd病病 例例 1 1 胰岛素剂量如何调整？胰岛素剂量如何调整？病病 例例 1 14:0025507516:0020:00 24:004:00胰岛素水平胰岛素水平 U/ml 8:0012:008:00时间时间 预混胰岛素预混胰岛素 预混胰岛素预混胰岛素生理胰岛素分泌预混胰岛素药代模拟曲线短效/速效成分中效成分早餐早餐午餐午餐晚餐晚餐预混胰岛素作用模式图预混胰岛素作用模式图下餐前血糖水平下餐前血糖水平剂量调整剂量调整(U)(U)mmol/Lmmol/Lmg/dL 4.4 4.4 10 10 180+6胰岛素剂量调整胰岛素剂量调整血糖谱：