高血压病的药物治疗.ppt

CompanyLOGO 高血压病的药物治疗高血压病的药物治疗Company Logo高血压非药物治疗高血压非药物治疗 v戒烟，限酒戒烟，限酒 v减轻体重（控制体重指数在减轻体重（控制体重指数在20-24之间）之间）v适当运动适当运动 v减轻精神压力，保持心理平衡减轻精神压力，保持心理平衡v低盐饮食低盐饮食 v多吃水果和蔬菜，减少食物中脂肪含量多吃水果和蔬菜，减少食物中脂肪含量Company Logo临床上那些高血压病人需要接受药物治疗？临床上那些高血压病人需要接受药物治疗？v3级高血压患者级高血压患者:立即开始治疗v1级和级和2级高血压：级高血压：开始改善生活方式；评估其他危 险因素、靶器官损害及兼有的临床情况v高危及很高危患者：高危及很高危患者：立即开始治疗v中危患者：中危患者：检测血压3-6个月：如140/90，开始药物治疗。如140/90，继续检测v低危患者：低危患者：检测血压3-12个月：如140/90，考虑药物治疗。140/90，继续检测Company Logo高血压治疗的目标血压是多少？高血压治疗的目标血压是多少？v 普通高血压病人的血压均应严格控制在140/90mmHg以下 v 糖尿病和肾病病人的血压则应降至130/80 mmHg以下v 老年人收缩压降至150mm Hg以下，如能耐受，还可以进一步降低。但舒张压低于70mmHg可能抵消收缩压下降得到的益处Company Logo治疗高血压病的一线药物有哪些治疗高血压病的一线药物有哪些？利尿剂（利尿剂（Diuretic）钙拮抗剂（钙拮抗剂（calcium channel blockers，CCB）受体受体阻滞剂阻滞剂（-receptor blocker）血管紧张素受体拮抗剂（血管紧张素受体拮抗剂（ARB）血管紧张素转换酶抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）Company Logo一、血管紧张素转换酶抑制剂（一、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）v抑制血浆与组织中血管紧张素转换酶血管紧张素转换酶，减少AngII的生成，减弱AngII的收缩血管作用，降低外周血管阻力v减慢缓激肽的降解，升高缓激肽的水平，进而促进舒张血管效应的NO、前列环素和前列腺素E生成，产生舒血管效应v减少醛固酮的分泌，减轻水钠潴留v减弱AngII对交感神经末梢突触前膜血管紧张素受体的作用，减少去甲肾上腺素释放，降低外周血管阻力Company Logo ACEI类降压药物特点类降压药物特点v肥胖肥胖v糖尿病糖尿病v肾病或糖尿病肾病肾病或糖尿病肾病 v心肌梗死后心肌梗死后v心衰心衰 Company LogoACEI类降压药物不良反应类降压药物不良反应 高血钾高血钾 血管神经性水肿血管神经性水肿 咳嗽咳嗽 肾功能损害肾功能损害Company LogoACEI类降压药物禁用于类降压药物禁用于 v孕妇；哺乳期妇女忌用v过敏v血清钾5.5mmol/Lv双侧肾动脉狭窄v血清肌酐265umol/L Company Logo常用的常用的ACEI类药物类药物 v卡托普利（开搏通）卡托普利（开搏通）12.5mg-25mg tid v依那普利（依苏）依那普利（依苏）5mg-10mg bid v贝那普利（洛汀新）贝那普利（洛汀新）5mg-10mg qd v培哚普利（雅施达）培哚普利（雅施达）4mg qd v蒙诺（福辛普利）蒙诺（福辛普利）10mg qdCompany LogoACEI延缓肾病或糖尿病肾病的损害延缓肾病或糖尿病肾病的损害 ACEI对肾脏血流动力学的特殊调节作用扩张入球小动脉和出球小动脉，但对出球小动脉的扩张强于入球小动脉，降低肾小球的滤过压，从而可减轻慢性肾功能不全引起的高压、高灌注、高滤过，从而降低蛋白尿，此外，还能拮抗肾小球硬化及肾间质纤维化而延缓肾损害Company LogoACEI导致肾功能损害导致肾功能损害 ACEI类药物对肾脏最显著的作用是降低肾小球内压，这也是其发挥治疗作用的基础。但另一方面，肾小球滤过依赖一定的肾小球内压，所以使用ACEI可能导致肾小球滤过率的降低，这也是为什么说在使用 ACEI类药物时要监测肾功能的原因 Company Logo二、血管紧张素受体拮抗剂（二、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）药理特点：vAngII的生成除通过ACE代谢途径外，还有相当部分的AngII是通过非ACE途径（糜酶途径、组织蛋白酶等）形成，ACEI不能抑制糜酶途径，而ARB能特异性与AT1受体结合，阻断不同代谢途径生成的AngII，从而抑制AngII对的心血管作用vACEI可导致缓激肽堆积，引起咳嗽等不良反应，ARB无咳嗽、血管神经性水肿等不良反应 Company LogoARB的的临床应用 本品用于治疗轻、中度高血压。对伴有糖尿病、肾病和慢性心功能不全患者有良好疗效Company Logo常用常用ARB类药物类药物 v代文代文（缬沙坦）80mg-160mg qd v美卡素美卡素（替米沙坦）80mg-160mg qd v科素亚科素亚（氯沙坦钾）50-100mg qdv海捷亚海捷亚（氯沙坦钾 50mg+双克12.5mg）v安博维安博维（厄厄贝沙坦）150mg 1#qd v安博诺安博诺（厄贝沙坦厄贝沙坦150mg+双克12.5mg）1#qd Company Logo如何解释如何解释ACEI长久稳定的降压作用和长久的长久稳定的降压作用和长久的心血管保护作用？心血管保护作用？这与ACEI另外的2个作用机制有关：v 心血管疾病中ACEI与缓激肽之间的平衡被破坏，ACEI能抑制组织ACE的生成的同时，升高缓激肽的水平，缓激肽有扩展血管，进而促进NO和前列环素和前列腺素E生成，在ACEI抗动脉粥样硬化中其重要作用。v 与血管紧张素1-7有关：ACEI在抑制ACE的同时，可使血管紧张素1转换为Ang1-7的量多25-50倍，Ang1-7具有扩张血管，抑制血管平滑肌增殖，抑制心肌细胞肥大和成纤维细胞增生以及利尿利钠作用。而ARB可能在作用机制中存在某些缺陷。Company Logo三、三、受体阻滞剂受体阻滞剂 受体阻滞剂对正常人的血压不明显，而对高血压患者具有降压作用v阻断心脏1受体，降低心排出量v阻断肾小球旁器的1受体，减少肾素分泌，从而抑制肾素-血管紧张素系统活性v受体阻滞剂能通过血脑屏障进入中枢，阻断中枢受体，使外周交感神经活性降低Company Logo受体阻滞剂临床应用受体阻滞剂临床应用 适用于各种不同程度高血压，尤其是心率较快的中、青年患者或合并心绞痛患者，对老年人高血压疗效相对较差Company Logo受体阻滞剂的不良反应及注意事项受体阻滞剂的不良反应及注意事项v诱发或加重支气管哮喘v抑制心脏功能v停药反跳现象v外周血管收缩和痉挛v糖代谢v脂肪代谢Company Logo受体阻滞剂的受体阻滞剂的禁忌症v严重左室功能不全v窦缓vII-III度AVBv支气管哮喘v外周血管疾病Company Logo常用的常用的受体阻滞剂 v1、2受体阻滞剂受体阻滞剂 普萘洛尔（心得安）v1受体阻滞剂受体阻滞剂v美托洛尔（倍他乐克倍他乐克）：对1、2受体的亲和力之比为75：1。12.5mg bid 可加至25mg-100mg/dv比索洛尔（康可）比索洛尔（康可）：对1、2受体的亲和力之比为120：1。5mg qd Company Logo常用的常用的1、受体阻滞剂v 阿罗洛尔（阿尔马尔）阿罗洛尔（阿尔马尔）10mg/片片 本药有和受体阻断作用，其作用比大致为1：8，适用于原发性高血压（轻中度）。10-15mg/次 bidv 卡维地洛（金络）卡维地洛（金络）10mg/片片 开始2.5-5mg,bid，2天后后增至10mg bidv 拉贝洛尔：拉贝洛尔：对受体的作用比受体强，口服时为3 1，静注时则为6.9 1 本品适用于各种程度的高血压及高血压急症、心绞痛、妊娠期高血压。麻醉或手术时高血压。静注能治疗高血压危象。治疗高血压危象时：50mg静脉缓慢注射，后以1mg/min速率静脉滴注维持Company Logo四、钙拮抗剂四、钙拮抗剂(CCB)降压机制降压机制v阻滞细胞外钙离子内流，减弱心肌及平滑肌兴奋-收缩偶联，使心肌收缩力及阻力血管的收缩反应性降低，从而达到降压效果 Company Logo二氢吡啶类CCB 从细胞膜外侧阻断钙通道，抑制失活状态的通道，有利于他们的血管选择性，目前在临床上主要用于治疗高血压，常用的有硝苯地平、尼群地平、氨氯地平、非洛地平等。该类药能明显扩张血管，主要是舒张动脉，对而又以冠状血管较为敏感，故治疗心绞痛有效。脑血管也较敏感，尼莫地平舒张脑血管作用强Company Logo非二氢吡啶类CCB 从细胞膜内侧阻滞钙通道，具有负性肌力、负性频率和负性传导作用，主要用于心律失常（如维拉帕米）、和冠心病心绞痛（如地尔硫卓）。Company LogoCCB的的临床应用v二氢吡啶类扩张外周血管作用较强，适用于老年高血压患者、单纯收缩期高血压患者、高血压有心绞痛患者、外周血管病患者、颈动脉粥样硬化及高血压伴妊娠的患者v伴有快速心律失常者最好选维拉帕米v伴有脑血管病者宜用尼莫地平X X XCompany LogoCCB的不良反应的不良反应v一般有 颜面潮红、头痛、眩晕、恶心、便秘等v严重不良反应有 低血压、心动过缓、房室传导阻滞、心功能抑制等v所以，除了心衰患者外较少有禁忌症Company Logo常用的常用的CCB类药物类药物 v硝苯地平（硝苯地平（心痛定）心痛定）10mg/片 10mg tid v拜新同（控释片）拜新同（控释片）30mg 30mg qdv波依定（菲洛地平）波依定（菲洛地平）5mg/片 开始剂量2.5mg qd 维持量5mg-10mg qd v洛活喜（氨氯地平）洛活喜（氨氯地平）5mg/片 5mg qd。最大加至10mg qdCompany Logo常用的常用的CCB类药物类药物 v尼莫地平（尼膜同）尼莫地平（尼膜同）30mg/片；30mg Bidv地硫卓（地硫卓（恬尔心恬尔心）30mg/片；30mg tid v异搏定异搏定(维拉帕米维拉帕米)40mg/片;40mg 80mg tidCompany Logo五、利尿剂（五、利尿剂（Diuretic）利尿剂有以下3种v髓袢利尿剂：速尿、托拉塞米v噻嗪类利尿剂：双克v保钾利尿剂：安体舒通、氨苯喋啶Company Logo利尿剂的降压机制利尿剂的降压机制 利尿剂的降压机制不仅仅是通过利尿来排钠，减少血容量，使心输出量降低而降压，其降压作用主要是通过使血管平滑肌钠离子血管平滑肌钠离子含量降低，减弱小动脉平滑肌对缩血管物质的反应，从而使血管扩张而降压Company Logo噻嗪类利尿剂v氢氯噻嗪（双克）氢氯噻嗪（双克）v适用于轻、中度高血压，对老年人、女性、肥胖的患者效果更好，有心力衰竭的高血压患者使用双克还有利尿消肿、减轻心脏负担的作用。氢氯噻嗪 12.5mg/dCompany Logo噻嗪类利尿剂不良反应及注意事项v电解质紊乱：主要是低血钾v代谢性障碍：长期应用可引起高血糖、高脂血症高血糖、高脂血症、高尿酸血症高尿酸血症 v痛风和糖尿病病人慎用Company Logo髓袢利尿剂髓袢利尿剂v速尿：不作为治疗原发性高血压的首选药物，但当噻嗪类药物疗效不佳，尤其当伴有肾功能不全或充血性心力衰竭，本类药物尤为适用。20mg tid v副作用：低血钾，长时间应用可引起高尿酸血症Company Logo保钾利尿剂v安体舒通v适用于：充血性心力衰竭，心梗后 20mg tid 不与ACEI类同用，以免高血钾。v禁用于：肾功能衰竭，高血钾Company Logo治疗高血压病的联合用药治疗高血压病的联合用药在临床优化降压方案时应该遵循两个基本原则v联合用药要具有协同或相加的降压作用。一般要达到此目的，尽可能选用不同机制的药物联合，如ACv联合的药物要最大限度抵消药物各自的不良反应，以提高安全性及患者对治疗的依从性。如联合B受体阻滞剂，能减轻CCB引起的反射交感兴奋Company Logo常用的联合方案常用的联合方案vAC、ADvBC、BDvCDCompany