骨科疾病护理常规汇编.docx

骨科护理常规一骨骼肌肉系统护理常规共同点护理问题/关键点1疼痛2出血3呼吸道管理4并发症的观察S躯体活动障碍6石膏或支具护理7牵引护理8外固定支架护理9颈托护理10切口及引流管护理11用药护理12受伤的危险13教育需求术前准备I指导择期手术患者均衡饮食，以增强体质，提高组织修复和抗感染能力。2指导患者术后适应性训练，如练习床上大小便、深呼吸及有效咳嗽，练习术中所需的特殊体位，指导翻身及床上活动.3确定生命体征是否平稳，术前检查是否完善.4进行术前宣教，如遵医嘱禁食禁饮时间、个人卫生（洗澡、更衣、剪指甲）、睡眠要求、禁烟酒、疼痛评分、引流管留置注意事项等并作好护理记录。5术前根据医嘱予皮试、备血、灌肠、剃头等准备。6心理护理。建立良好医患关系，提高患者信任度和依从性。7术晨监测生命体征，如有异常应报告主管医师，执行术前各项医嘱。8送入术前准备室前：8.1查对床号、病历号、姓名、手术部位与标记、术前术中带药、术前医嘱是否全部执行等。局麻手术的患者离开病房前应予留置针穿刺，遵医嘱使用术前药物。8.2检查手术前准备是否完成，如备皮、禁食、禁饮等，喉患者取下首饰、义齿、眼镜、发夹、手表等，去除口红和指甲油。8.3离开病房前排尽大小便，戴手术帽及身份腕带，穿手术衣，手术衣内不可穿任何衣裤。8.4确定是否携带需带入手术室的物品如支具、颈托、梯形海绵、穿刺针或放射片等。8.5由手术室工人接患者进入术前准备室。病情不稳定患者由病房护士或医生送入术前准备室，特殊患者需电话交接。9患者送手术后，家属到手术等待区等待，术中如有异常情况，医生直接联系家属。术后干预措施1了解手术情况麻醉种类、手术方式、术中出血、尿量、术中补液、输血、用药及注意事项等。2监测神志、生命体征、血糖、血氧饱和度，必要时心电监护。3体位与活动术后搬运时应注意保护患肢，并根据麻醉种类、病情及医嘱正确安置体位，保持关节功能位。4饮食4.1一般全麻术后6小时即可根据病情及医嘱进食，鼓励多饮水。4.2腰椎前路手术一般肛门排气后开始进食流质或半流质饮食。4.3少量多餐，营养丰富，低脂、高热量、富含维生素和容易消化。4.4禁食期间做好静脉营养的治疗。5呼吸道管理5.1监测氧饱和度、呼吸的频率和节律，听诊双肺呼吸音，观察有无痰鸣音、哮鸣音。5.2指导深呼吸和有效咳嗽，病情允许时可给予更换卧位、肺叩打一，促进痰液的排出，必耍时给予吸痰。5.3痰液粘稠者及颈前路术后患者予雾化吸入。5.4氧饱和度异常或自觉气促者给予吸氧，一般予鼻导管吸氧,24L分，必耍时改面罩610l分，如有气切选择气切面罩高频湿化吸氧。5.5有胸闷、胸痛、气急、氧饱和度异常及时通知医生。5.6颈椎前路术后常规备气切包48小时，必要时备吸痰装置。6切口护理6.1保持切口敷料清洁干燥，观察切口敷料有无渗液、渗血，及时更换。6.2观察切口有无红、肿、热、痛等感染症状，对有切口感染者，协助做好分泌物培养，加强换药。7引流管护理：各引流管均应妥善固定，保持引流通畅，观察引流液颜色、量、性质。7.1切口引流管护理7.1.1妥善固定，防止扭曲、受压，每班挤压保持通畅。7.1.2观察引流液的颜色、性质、量，有异常时及时报告医生。7.1.3观察引流管周围有无皮下气肿及敷料有无渗液。7.1.4拔除引流管后，如拔管处敷料渗液较多应及时报告医生。7.2导尿管护理7.2.1妥善固定，防止扭曲、受压，每班挤压保持通畅。7.2.2观察尿液的颜色、性质、量，尿少或无尿及时报告医生，并适当加快补液、补血速度。723保持会阴清洁，会阴护理每日2次。7.2.4每班记录尿量1-2次。7.2.5根据病情、患者的体质和膀胱功能恢复情况选择拔导尿管的时间，无特殊情况术后尽早拔除导尿管。拔管后注意观察是否有尿路刺激征，必要时检查膀胱是否有残余尿液。8患肢护理8.1血供：观察足背或税动脉搏动情况，观察肢端皮温、颜色、毛细血管充盈情况。8.2活动：评估四肢肌力。上肢观察肩、肘、腕关节及手指的活动情况；下肢观察靓、膝、踝关节及足趾的活动情况。有助于早期判断有无神经损伤。8.3感觉：评估有无感觉减退、麻木、异样感。8.4肿胀：评估肿胀的部位、肌张力、肢体周径以及是否出现水泡，有无皮肤破溃。9疼痛护理9.1评估疼痛的部位、性质、程度、诱发因素、伴随症状、疼痛的进展情况、疼痛与功能活动的关系等。9.2宣教疼痛的评分方法，疼痛引起的原因及减轻疼痛的方法，如放松疗法、转移注意力、药物控制，提高患者疼痛阈值，减轻心理负担。9.3有效控制疼痛，保证足够的睡眠。疼痛24分，针对疼痛引起的原因，给予相应的处理。如调整体位，解除局部皮肤卡压，调整石膏支具松紧度，脱水消肿治疗等。9.4疼痛原因明确遵医嘱尽早给予止痛药，临时静脉用药!g（皮下或肌注301!1,口服60min）后观察并记录止痛效果及副作用。9.5使用镇痛泵者，按镇痛泵护理常规。IO术后并发症的观察与处理10.1出血：观察生命体征、神志、尿量、切口出血情况、CBC结果，给予局部压迫止血、加快补液、输血、使用止血药物或手术。10.2感染：10.2.1切口感染：观察切口有无红肿热痛、渗液、体温、实验室检查结果，切口及时换药，遵医嘱抗炎治疗。1022肺部感染：关注两肺呼吸音、咳嗽咳痰情况；体温、血象、胸片变化，鼓励有效咳嗽、深呼吸，鼓励饮水，卧床时鼓励床上活动，病情允许时尽早下床。10.2.3泌尿系感染：观察尿液的量、色及性状，停尿管后有无尿路刺激症及尿潴留或尿失禁；鼓励多饮水，保持排尿通畅。遵医嘱使用有效抗生素，病情允许时，尽量起立或站立排尿。一般不建议膀胱冲洗。10.3骨筋膜室综合征：常由创伤骨折的血肿和组织水肿使其室内内容物体积增加或外包扎过紧，局部压迫使骨筋膜室容积减小而导致骨筋膜室内压力增高所致，好发部位为前臂掌侧和小腿。表现为进行性疼痛、活动障碍、肿胀、压痛及肌肉被动牵拉痛，应观察肢端血供、活动、感觉及全身情况，观察石膏、绷带或支具绑扎的松紧度；及时调整丁膏支具的松紧度，避免过紧，抬高患肢，遵医嘱正确使用甘露醇。如怀疑发生骨筋膜室综合征，应立即通知医生，解开石膏、绷带或支具，平放患肢，患肢避免按摩热敷，配合医生做好切开减压的准备。10.4脂肪栓塞综合征：严重创伤性骨折（特别是骨盆或长骨骨折）、骸膝关节置换后，以意识障碍、皮肤瘀斑、进行性低氧血症、呼吸窘迫为特征的综合征。典型表现为胸闷、呼吸急促、发绡、咳嗽、呼吸困难、低氧血症、意识改变、体温突然升高、脉快、皮肤（特别是胸部、颈部、腋窝等处）有出血点，肺部X线可见全肺暴风雪状阴影.也可缺乏典型症状或无症状，不注意时易被忽略。应观察神志、生命体征、氧饱和度、胸闷胸痛、皮肤情况:骨折部位给予妥善固定、制动，操作手法轻柔，小心搬运，抬高患肢：预防感染和防治休克：纠正酸中毒，给氧。治疗以症状治疗为主：呼吸支持疗法；维持有效循环血容量，纠正休克，控制晶体摄入；激素、抑肽酶、白蛋白、高渗葡萄糖使用；镇静；加强抗感染；预防脑缺氧，物理或药物降温等。10.5深静脉血栓形成：指由于血液黏度高、血流缓慢及血管壁损伤等原因，血液在深静脉系统不正常地凝结，好发于下肢，多发生于各种手术后、慢性病长期卧床以及因多种原因造成肢体活动受限的人群。表现为疼痛、肿胀、静脉扩张、腓肠肌压痛、皮温改变等。预防：抬高患肢，多饮水，卧床时加强下肢肌肉等长收缩和踝关节的活动，尽可能早期下床活动，戒烟酒，控制血压、血脂、血糖，多做咳嗽深呼吸，必要时下肢穿医用弹力长袜；理疗；预防性药物抗凝治疗。血栓形成后：卧床，抬高患肢1530。；避免患肢活动，忌做按摩、理疗等；每班测量肢体周径（做好定点标记），密切观察皮肤颜色及温度变化；保持大便通畅；遵医嘱予抗凝溶栓治疗。10.6脑脊液漏：术中有清亮液体涌出或明显可见的硬膜囊的损伤，术后引流液渐转为清亮液体而引流量却无减少趋势，患者可能存在头痛、头晕和恶心等主诉。应观察伤口引流及切口渗液的量、颜色、性状，观察有无头吊、头痛、腰痛、颈项强直等症状；如引流液量多、色淡，或停引流管后切口渗液多、色淡，应及时通知医生。如为脑脊液漏，引流管暂不用负压，手术切口加压包扎，及时更换敷料，多饮水，预防颅内感染。颈椎术后脑脊液漏予头高脚低位，胸腰椎术后脑脊液漏予头低脚高位。10.7神经损伤：观察患肢的感觉，手、手指或足、足趾的活动情况。避免石膏支具卡压神经，避免肢体过度牵引。术后与术前比较，如发现异常，及时汇报医生。10.8肌肉萎缩、关节僵硬：关节僵硬表现为关节发紧感，关节伸直位或屈曲位强直。应根据患者的活动能力，在不引起骨折断端移位的前提下，尽早进行肌肉收缩放松运动及未固定关节的各项运动。10.9压疮：观察后枕部、尾舐部、坐骨结节、足跟及踝部等骨隆突处皮肤情况；关注疼痛的部位，牵引、石膏、支具、颈托等对皮肤的卡压情况，查看受压皮肤颜色并触摸质地；注意牵引部位或边缘皮肤有无破损或水泡。每2小时改变体位并合理放置体位，防止长时间受压，避免剪切力；保持皮肤清洁及完整：改善全身营养，促进局部血液循环:选择合适的护理用品，如翻身靠垫、润肤露等。10.10便秘：评估饮食结构、排便习惯、目前的排便情况、活动情况。消除患者的心理顾虑，宣教便秘防治的相关知识及保持大便通畅的重要性。必要时药物辅助排便及灌肠。10.11尿潴留：观察有无尿频、尿急、尿痛、尿淋漓不尽，下腹有无胀感并膨隆，必耍时监测尿残余量。对心理因素导致的尿潴留给予心理暗示，以放松肌肉，并创造排尿环境，消除顾虑；调整体位和姿势；按摩、热敷：诱导排尿，利用条件反射，如听流水声或用温水冲洗会阴。对麻醉术后或不习惯卧床排尿等功能性尿潴留，采用开塞露2040ml肛门塞入法助排尿（肛门括约肌和膀胱括约肌协同作用）。上述无效或梗阻型尿潴留则采取导尿。11注意石膏、牵引、支具、外固定支架、颈托、梯形海绵、腰围等使用注意事项。11.1石膏护理11.1.1体位：患肢抬高，高于心脏水平1030cm,以促进患者血液和淋巴51流，预防或减轻肢体肿胀。11.1.2观察：患肢的血液循环、感觉、温度、颜色、肿胀、疼痛和运动情况，如发现皮肤发纲、发冷、肿胀、麻木或不明原因疼痛，应及时报告医生；每班检查石膏边缘及足跟、肘部等骨突处，及早发现早期压疮；如有异臭味时，说明石膏内可能有压疮，己形成溃疡、坏死，或石膏内伤口感染；观察石膏松紧是否适宜，过紧或过松，应通知医生处理。11.1.3般护理：凡新上石膏患者应进行交接班，如部位、材质、注意事项等；石膏未干前搬运患者时，须用手掌托住石膏，忌用手指捏石膏压出凹陷；保持石音的清洁，避免污染，严重污染者应及时更换；帮助患者定时翻身、更换体位，翻身时应注意保护石膏形态，避免折断；若患者主诉石音内某一点疼痛应及时检查处理，以免发生局部坏死:石膏内有伤口者，应观察伤口渗血情况，在石膏上沿血迹做一标记以明确伤口是否在继续渗血，并不断观察。拆除石膏应用专业的工具，避免损伤皮肤。11.1.4健康指导：不可在石膏表面放置重物，以免石膏断裂、变形，使骨折端再次移位：鼓励患者活动石膏固定以外的关节和肌肉；鼓励患者做石膏内肌肉收缩运动及指（趾）关节足背伸屈运动，防止关节强直及肌肉萎缩；禁止使用硬物抓挠石膏内皮肤，以防皮肤损伤。11.2牵引护理1121常见为皮牵引、骨牵引、枕颌带牵引。11.2.2维持有效牵引：重锦不可随意放松或减轻，如坠地或旁靠床栏上，应及时纠正：应保持牵引绳悬空，被服、用物不可压在牵引绳上；牵引绳不可脱离滑轮，牵引绳及滑轮要与患肢在一条轴线上；为保持反牵引，下肢牵引床尾应抬高，保持下肢外展中立位，颅骨牵引则抬高床头；头或脚不可抵住床头和床尾栏杆；保持牵引架固定，防止移位。11.2.3观