青春期哮喘管理及向成人过渡管理的中国专家建议（完整版）.docx

青春期哮喘管理及向成人过渡管理的中国专家建议（完整版）摘要哮喘是儿童和成人最常见的慢性呼吸系统疾病，其管理是一个连续的过程。青春期是儿童期向成人期过渡的重要生命阶段，也是奠定良好健康基础的关键时期。有效的青春期哮喘管理不仅是疾病管理的延续，也是改善哮喘患者远期结局的重要措施。为进一步提高青春期哮喘的管理水平，特组织相关领域专家，撰写青春期哮喘管理及向成人过渡管理的中国专家建议,供我国儿科及内科医师在临床实践中参考。关键词青春期；支气管哮喘；过渡；专家建议支气管哮喘（简称哮喘）是儿童和成人最常见的慢性呼吸系统疾病，其管理是一个连续的过程。青春期是儿童期向成人期过渡的重要生命阶段，也是奠定良好健康基础的关键时期。本建议参照世界卫生组织以1019岁为青春期的年龄界定。我国青春期哮喘患者约340.8万人，占全球青春期哮喘的7.77%lo中国死因监测数据集2020中的数据显示，我国2016至2020年期间共有328名儿童和青少年死于哮喘，其中青春期哮喘患者占55.49%2。青春期哮喘发病率和死亡率增加，是哮喘患者高风险时期3。青春期哮喘的有效管理不仅是疾病管理的延续，也是改善哮喘患者远期结局的重要措施。为进一步提高我国青春期哮喘管理水平，现提出青春期哮喘管理及向成人过渡管理的中国专家建议，供我国儿科及内科医师在临床实践中参考。1、青春期哮喘的特点青春期哮喘患者解剖结构、生理、病理及免疫功能等特点不同于10岁的哮喘患者，哮喘临床表型亦不相同，诊断思路及具体检测方法也有所差异。充分了解青春期哮喘的特点对于疾病管理尤为重要。1.1青春期哮喘诊断与鉴别诊断的特点青春期哮喘诊断参照成人标准,主要依据呼吸道症状、体征及证实存在可变的呼出气流受限。具体诊断标准如下4工1.1.1典型哮喘临床症状或体征（1）反复发作性喘息、气促、伴或不伴胸闷或咳嗽，夜间及清晨多发，常与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激及呼吸道感染、运动等有关；（2）哮喘发作及部分未控制的慢性持续性哮喘，双肺可闻及散在或弥漫性哮鸣音，呼气相延长；（3）上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。1.1.2可变气流受限的客观检查（1）支气管舒张试验阳性吸入支气管舒张剂后，第1秒用力呼气容积（FEVl）增加12%,且FEVl绝对值增加200mL；或抗炎治疗4周后与基线值比较FEVl增加12%,且FEVl绝对值增加200mL（除外呼吸道感染）。（2）支气管激发试验阳性：多应用乙酰甲胆碱或组胺为吸入激发剂，吸入激发剂后FEVl下降320%,判断为阳性，提示存在气道高反应性。（3）呼气峰流速（Peakexpiratoryflow,PEF）平均每日昼夜变异率10%,或PEF周变异率20机PEF日变异率=（当日最高PEF值一最低PEF值）/（当日最高PEF值+最低PEF值）X1/2,PEF平均每日昼夜变异率=连续7d日变异率之和/7,PEF周变异率=（2周内最高PEF值一最低PEF值)/(2周内最高PEF值+最低PEF值)X1/2×100%o符合上述症状和体征，同肘具备气流受限客观检查中任何一条，并除外其他疾病所起的喘息、气促、胸闷及咳嗽，可诊断为哮喘。1.1.3不典型哮喘临床存在仅表现为反复咳嗽、胸闷和其他呼吸道症状，但不伴有喘息和哮鸣音的患者。在青春期人群中尤其需注意咳嗽变异性哮喘(coughvariantasthma.CVA)、胸闷变异性哮喘(chesttightnessvariantasthma.CTVA)以及隐匿性哮喘(concealedasthma)的可能。慢性咳嗽或胸闷为患者唯一或主要症状，无喘息、气急等典型的哮喘症状和体征，同时具备可变气流受限客观检查中的任何1项，除外其他疾病引起的咳嗽或胸闷症状即可诊断为CVA或CTVAo对于临床上无反复发作的喘息、气促、胸闷或咳嗽表现，但长期存在气道反应性增高患者，需考虑隐匿性哮喘可能。青春期哮喘的鉴别诊断包括声带功能障碍、过度换气综合征、心因性咳嗽、异物吸入、支气管扩张、原发性纤毛运动障碍等疾病50在诊断和鉴别诊断过程中，应注意青春期哮喘患者单纯性哮喘发作与严重过敏反应哮喘样发作相鉴别。鉴别的关键点在于详细的病史采集(过敏体质或过敏性疾病史、暴露史以及症状发生前数小时的经历，如运动、药物、酒精的摄入、急性感染及情绪压力等)，发作形式的识别，症状突然发作的特点，暴露于已知或潜在触发因素后数分钟至数小时出现的症状、体征以及体征迅速进展的过程。青春期哮喘患者能够更好地配合肺功能检测，获得可变性气流受限的客观证据，诊断较年幼患儿相对容易，但存在诊断过度和诊断不足现象。在诊断过程中，遇到青春期患者对支气管舒张剂反应很小甚至没有反应或存在心理问题时，应考虑与声带功能障碍、过度换气综合征、心因性咳嗽及病情较轻或胰腺功能正常的囊性纤维化等疾病鉴别，避免误诊。哮喘诊断不足会导致较差疾病结局及较高死亡率。与喘息、气促相比，咳嗽是青春期哮喘诊断过程中最容易被忽视的症状。诊断不足的原因主要包括：（1）青春期患者更可能否认喘息、咳嗽及气促等症状，使诊断变得困难。（2）部分具有长期疾病史的青春期人群，对自身疾病认识不足或低估了气道阻塞程度。虽然这部分患者无临床症状，但肺功能检查经常表现为持续气流阻塞。（3）青春期人群不愿寻求医疗帮助。1.2青春期哮喘治疗的特点青春期哮喘的治疗需关注症状的控制情况、急性发作的危险因素、治疗的不良反应、共患病以及个性化管理。结合青春期哮喘患者意见，在评估、治疗和评价治疗效果的循环中不断调整。明确哮喘诊断后根据具体情况选择合适的初始治疗级别，尽早开始规律的控制治疗。青春期哮喘都应接受含有吸入性糖皮质激素（inhaledcorticosteroid,ICS）的药物治疗，以减少哮喘急性发作、实现症状控制。更推荐青春期哮喘患者采用以ICS-福莫特罗为缓解药物的治疗方案。在哮喘急性发作时，通过增加ICS-福莫特罗的给药次数或单次给药剂量，达到缓解症状的目的，并在实现良好症状控制的同时降低急性发作、持续气流受限和药物不良反应的风险。哮喘控制维持至少3个月以上可考虑降级治疗，以找到维持哮喘控制的最低有效治疗级别。若哮喘症状无法控制或出现恶化，应首先评估诊断及可能影响治疗效果的因素：吸入技术、依从性、烟草烟雾暴露、空气污染、共患病等。纠正上述因素后，仍控制不佳的青春期哮喘患者可上调控制药物治疗等级。难治性哮喘指接受含中高剂量ICS的联合用药方案治疗，仍未能达到良好控制的哮喘6,与成人相比，青春期人群中激素抵抗型哮喘的比例较低，青春期难治性哮喘的诊断要慎重。重症哮喘是难治性哮喘在识别并排除难以控制的相关因素，如诊断有误、用药不充分、依从性差、吸入方法不正确、共患病没有得到有效控制等，使用最佳治疗方案仍不能得到控制，或者高剂量药物治疗降级后症状加重的哮喘7。口服糖皮质激素(Oralcorticosteroid,OCS)不是青春期重症哮喘的主要治疗药物，只有在无法选择其他附加治疗或其他附加治疗(如长效抗胆碱能药物嚷托漠钱等)无效时，才考虑低剂量OCS维持治疗；并在后续治疗调整过程中优先下调OCS剂量。高剂量ICS或ICS-长效B2受体激动剂(IongactingB2-agonist,LABA)仅用于青春期重症哮喘患者为期36个月的尝试性治疗。在高剂量ICS或ICS-LABA治疗后症状未改善或仍有急性发作的患者，可进行哮喘表型评估。根据表型及治疗效果预测因素选择相应生物制剂治疗。目前用于青春期重症哮喘的生物制剂包括抗IgE单抗(OmaIiZUmab)、抗白细胞介素(IL)-5/5R单抗(MePoliZUmab/Benralizumab)'抗IL-4Ra单抗(Dupilumab)以及抗胸腺基质淋巴细胞生成素(thymicstromalIymphopoietin,TSLP)单抗(Tezepelumab)o青春期哮喘也存在治疗不足和治疗过度的情况。青春期患者对哮喘认识不足、缺乏规律生活习惯以及对疾病的消极态度会降低其用药依从性80部分患者认为哮喘在成长过程中会逐渐消失，并将停止控制药物治疗后症状的暂时消失当作哮喘已经治愈的迹象9o部分青春期患者存在治疗延迟，仅当症状严重到一定程度时才使用缓解药物10。青春期哮喘患者对体型的过度关注，主观上否认自己患病，拒绝疾病角色，对治疗存在负面看法、难以提高遵循医疗建议的认知以及否认和低估哮喘症状的倾向，均可造成青春期哮喘治疗不足11，青春期哮喘患者报告的症状水平与临床体格检查结果或客观测量指标之间往往存在差异。哮喘严重程度可能被高估，导致哮喘控制及缓解药物的使用过度。全球哮喘防治创议(GINA)不再推荐单用吸入短效B2受体激动剂(shortacting2-agonist,SABA)治疗青春期哮喘,并指出过度使用SABA是哮喘相关死亡的危险因素3o青春期哮喘患者为迅速缓解症状常过多使用SABA。此外，雾化吸入药物会引起交感神经刺激产生兴奋感，导致SABA等吸入药物的滥用。27%的青春期患者在明知处方剂量的情况下，过度使用哮喘吸入药物；33%的青春期人群在没有处方的情况下错误使用哮喘吸入药物12。1.3青春期哮喘自然病程的特点哮喘自然病程表现为异质性，并呈动态变化。哮喘发病率因性别而异，并随年龄变化而变化。在青春期前，男童较女童更容易出现喘息、。青春期早期(1014岁)男性和女性喘息发生率近乎相同。青春期晚期(1519岁)女性哮喘患者症状更为明显，急诊就诊次数更多，住院治疗更频繁13-15o大部分学龄前期和学龄期儿童的喘息在青春期可缓解16。青春期哮喘症状的缓解并不等同于气道炎症的缓解17。部分患者虽无临床症状，但仍表现为气道高反应性或肺功能受损。有哮喘病史的青春期患者肺功能测量值始终较低，是成人哮喘的潜在人群18。青春期缓解的喘息症状在成人阶段可再次出现19。到33岁时，约28%的患者出现复发性喘息17o哮喘症状复发的时间和复发的过程均具有高度的异质性，复发的年龄在不同个体之间存在较大差异17。青春期哮喘缓解的相关因素主要包括：起病年龄较小，起病时疾病严重程度轻，男性，具有较高的基线肺功能，较低的气道高反应性，较低的血嗜酸性粒细胞和IgE水平，皮肤点刺试验阴性，无共患病，无肺炎病史，无哮喘及过敏性疾病家族史，避免烟雾暴露等20。1.4青春期哮喘触发因素的特点青春期哮喘的急性发作常由过敏原暴露引起，与年幼儿童哮喘急性发作常由呼吸道感染引起不同。青春期人群户外活动增多，增加了空气污染、过敏原暴露以及运动诱发的哮喘急性发作的概率，但仅75.3%的青春期哮喘患者在空气质量较差时采取措施21。情绪波动、心理应激、劳累和烟雾暴露也是诱发青春期哮喘患者急性发作的常见因素。受心理发育和生理发育不平衡的影响，青春期更容易出现吸烟、酗酒、吸毒、饮食习惯改变及暴力行为等诱发哮喘急性发作的行为。青春期人群是主动和被动吸烟的高发人群，全球1315岁青春期男童主动吸烟率为1L3,女童为6.1%22。中国1520岁人群吸烟比例较低(5.0%),但哮喘人群的吸烟比例高达173%23o1.5青春期哮喘精神心理的特点青春期哮喘与精神心理问题相互影响。青春期是出现精神心理问题的高发人群24。心理压力和应激可以诱发和加重哮喘。哮喘慢性复发性的疾病特征、治疗过程中可能出现持续治疗效果不佳、医疗费用增加以及社会功能受损等情况会进一步干扰青春期的精神心理功能，使其更容易出现焦虑及抑郁等精神心理问题。青春期哮喘患者焦虑及抑郁比例均高于学龄期患儿，其中抑郁比例升高显著25。哮喘控制不良可混淆哮喘与心理疾病的关系。抑郁情绪会降低青春期人群的戒烟能力及自我效能感，增加哮喘急性发作的风险26。焦虑和抑郁障碍能够影响青春期患者对哮喘症状的感知和理解，降低青春期患者主观