手术室颅内动脉瘤夹闭术护理教学查房.docx

颅内动脉瘤夹闭术护理教学查房查房目的：1.掌握颅内动脉瘤的病因及临床表现、脑动脉的解剖。2.掌握颅内动脉瘤的分类、治疗方法及手术时机的选择。3.掌握"颅内动脉瘤夹闭术”的手术配合洗手护士配合要点。4.掌握“颅内动脉瘤夹闭术"的手术配合一一巡回护士配合要点。5.掌握"颅内动脉瘤夹闭术”术中护理问题及护理措施。查房重点：1颅内动脉瘤的病因及临床表现。2.脑动脉的组成及供血范围。3.颅内动脉瘤的分类、治疗方法及手术时机的选择。4."颅内动脉瘤夹闭术”的手术配合一一洗手护士配合。5.“颅内动脉瘤夹闭术"的手术配合一一巡回护士配合。6."颅内动脉瘤夹闭术"术中护理问题及护理措施。思考题：1颅内动脉瘤的病因及临床表现是什么？2.脑动脉的组成及供血范围有哪些？3.颅内动脉瘤的分类有哪些？4.颅内动脉瘤的治疗方法有哪些？5.颅内动脉瘤的手术时机如何选择？护士长：各位同事，下午好！颅内动脉瘤是一种严重威胁患者生命健康的疾病。一般颅内动脉瘤患者常无明显自觉症状，多数患者是在发生脑出血或蛛网膜下隙出血(SAH)后进行脑血管造影(DSA)才被发现，少数患者则是由于出现了颅内占位病变的症状和体征，或是在进行影像学检查时才偶尔被发现。多数动脉瘤性蛛网膜下隙出血患者的转归均不甚理想，而且当动脉瘤出血形成较大血肿时，往往会导致患者病情急剧恶化，甚至出现脑疝危象。因此，动脉瘤的破裂常是导致患者产生严重症状甚至死亡的主要原因。目前，随着神经影像学技术的发展，神经外科诊断水平大大提高，越来越多的无症状颅内动脉瘤在体检或其他检查中被发现，因此使许多部位的动脉瘤患者都取得了较好的治疗效果。今天，我们将通过对一例“前交通动脉瘤夹闭术"的护理配合进行讨论，以期进一步提高我们对此类手术的护理配合质量。下面先请洗手护士汇报病历资料。洗手护士：汇报病历资料。患者李某，女性，45岁，农民，诊断：前交通动脉瘤。因突发头痛、头晕、伴呕吐4小时，于20XX年5月21日收住入院。109入院查体：T37°C,P88次1分，R20次1分，BP130/80mmHg,患者精神萎靡，查体合作；发育正常，营养中等，皮肤黏膜无淤点淤斑，头颅未见畸形，双瞳孔正大等圆，直径3mm,对光反射灵敏，伸舌居中，无口角歪斜；颈抵抗，克氏征阳性；胸廓对称，双肺呼吸音粗，四肢肌力肌张力正常，生理反射存在，双侧巴氏征阴性。辅助检查:头颅CT提示蛛网膜下隙出血;全脑血管造影提示前交通动脉瘤。实验室检查：白细胞7.35X109L,红细胞4.67X1()2/L,血红蛋白141g/L,血小板237X10八，Hbl36gL,血型0型。施行手术：于20XX年5月23日在全麻下行前交通动脉瘤夹闭术。护士长：好的。颅内动脉瘤是脑动脉血管壁局部的异常改变而造成的局限性扩张，多发生在大脑动脉环(WilliS环)，可能与此处动脉中层最为薄弱而承受血流冲击力最大有关。颅内动脉瘤破裂可发生于任何年龄阶段，其中以4060岁最为多见。下面我们先来学习一下颅内动脉瘤的临床表现。护士A：颅内动脉瘤临床表现主要为：出血症状：动脉瘤破裂是引起自发性蛛网膜下隙出血最常见的原因，起病急，头痛剧烈，伴恶心呕吐，可出现意识障碍或精神失常；多有脑膜刺激征，亦可形成颅内血肿，产生偏瘫及意识障碍。非出血症状：由动脉瘤本身对邻近神经、血管的压迫所致，多与动脉瘤的体积和部位有关。如颈内动脉一一后交通动脉瘤常引起患侧动眼神经麻痹，眼睑下垂，瞳孔扩大，眼球外斜，甚至视力下降；前交通动脉瘤常引起丘脑下部功能紊乱,尤见于出血时，可出现精神症状，高热、尿崩德国症状；大脑中动脉瘤有时引起癫痫、轻偏瘫；椎基底动脉瘤可出现肢体不对称的瘫痪，锥体束征，甚至可出现吞咽困难、声音嘶哑等症状。护士长：好的。护士B,请您讲一讲脑动脉系统的组成及其供血范围。护士B：脑动脉由颈内动脉系、椎-基底动脉系组成。1.颈内动脉系发自颈总动脉，经颈动脉管入颅，主要供应端脑前2/3及间脑的前部.其主要分支有：脉络膜前动脉：沿视束腹侧向后进入侧脑室下角，参与侧脑室脉络丛的形成;后交通动脉：自颈内动脉发出向后与大脑中动脉吻合,将颈内静脉和椎-基底动脉两大系统吻合在一起；大脑前动脉：自颈内动脉发出，沿IW眠体沟直达IW眠体压部的后方，与大脑后动脉末梢吻合，供应大脑半球内侧面；大脑中动脉：自颈内动脉发出，进入大脑外侧沟，在岛叶与飘叶之间斜向后上，供应大脑半球背外侧面。2.椎-基底动脉系主要供应端脑后1/3、间脑后部、脑干及小脑。包括：椎动脉：发自锁骨下动脉，经枕骨大孔入颅后，左右椎动脉逐渐靠近，多在脑桥下缘会合成基底动脉。主要分支有小脑后下动脉、脊髓前后动脉。基底动脉：行至脑桥上缘，分成左右大脑后动脉两大终末支及小脑前下动脉、小脑上动脉、脑桥动脉、迷路动脉等。大脑后动脉主要供应枕叶底面、颛叶内侧面。3.大脑动脉环（WilliS环）是颈内动脉系和椎-基底动脉系吻合形成封闭的七边形血管环，包括前交通动脉、双侧大脑前动脉、颈内动脉分叉部、双侧后交通动脉、双侧大脑后动脉、基底动脉顶端，是一种代偿的潜在装置，缺血性脑血管疾病时侧支循环最充分的供血来源。护士长：好的，在学习了脑动脉系统的组成之后，再让我们一起了解一下颅内动脉瘤的分类方法和类型。护士C：按颅内动脉瘤形成原因，可分为先天性动脉瘤和后天因素形成动脉瘤。其中以先天性动脉瘤占大部分:后天因素包括动脉硬化，也称为动脉硬化性动脉瘤，占10%18%；感染性动脉瘤，又称霉菌性或细菌性动脉瘤，占0.5%2.0%；外伤性动脉痛，又称假性动脉瘤，占0.5%左右。1.按动脉瘤的位置可分为：颈内动脉系统动脉瘤，约占90%,包括颈内动脉-后交通动脉瘤、前动脉-前交通动脉瘤、中动脉动脉瘤；椎基底动脉系统动脉瘤，约占10%,包括椎动脉瘤、基底动脉瘤、大脑后动脉瘤等。2.按动脉瘤形态大致可分为：囊状（球形、葫芦形、漏斗形）、梭形及夹层动脉瘤。3.按动脉瘤直径大小可分为：小型，瘤体直径0.5cm;一般型，瘤体直径在0.51.5cm；大型，瘤体直径在1.52.5cm；巨大型，瘤体直径2.5Cm。护士长：好的，针对不同类型及大小的颅内动脉瘤，应该如何选择最佳的治疗方案呢?下面让我们一起了解一下对于颅内动脉瘤都有哪些治疗方法。护士D：颅内动脉瘤的治疗主要包括非手术治疗、手术治疗和血管内栓塞术。1.非手术治疗仅适用于未破裂的颅内动脉瘤患者。主要通过控制各种能够诱发动脉瘤破裂的危险因素，如稳定血压、戒烟、避免紧张等，还需定期进行影像学检查，监测动脉瘤的大小和发展情况.2.手术治疗外科治疗动脉瘤的手术方式主要包括动脉瘤颈夹闭术、动脉瘤孤立术、动脉瘤壁包裹术、巨大动脉瘤的切开缝合术等几种。动脉瘤颈夹闭术：动脉瘤颈夹闭术是最常用和最理想的方法。先将动脉瘤颈与四周组织分离，然后用动脉瘤夹将瘤颈夹闭，这样既将动脉瘤排除在血流之外，又能保留载瘤动脉的血流通畅。目前所使用的动脉瘤夹通常由钛合金制成,并且各种大小、形状和型号不同的动脉瘤夹达数百种之多，术中可根据动脉瘤大小、部位的不同而选择最为合适的动脉瘤夹。动脉瘤的孤立术：即将动脉瘤的载瘤动脉予以结扎，使动脉瘤孤立于动脉系统之外"此法适用于动脉瘤颈很广，不能与四周组织分离；或手术时动脉瘤颈部破裂出血，无法再将瘤颈夹闭，或梭形动脉瘤，没有瘤颈。此法虽将动脉瘤去除，但切断了载瘤动脉血流，因此常与脑血管重建术配合应用，以减少缺血并发症，已很少单独应用。偶然用于末梢动脉瘤。动脉瘤壁包裹术：即将动脉瘤壁用各种组织或人造材料加固，以减少其破裂的机会，即使破裂，也能减少出血量，是一种姑息手术。此法适用于：大动脉主干的梭形动脉瘤，这些动脉瘤不能孤立或夹闭；有重要动脉从动脉瘤体发出，特别是前交通动脉和大脑中动脉的动脉瘤；载瘤动脉不能阻断;钳夹动脉瘤颈后,载瘤动脉扭曲严重；钳夹后仍有部分瘤颈残留。常用的包裹材料有：肌肉片、纱布片、棉花片、吸收性明胶海绵片、涤纶片及各种生物胶或化学胶。巨大动脉瘤切开缝合术：如动脉瘤巨大，难以分出瘤颈，可先将载瘤动脉临时阻断，将动脉瘤孤立，然后切开瘤顶，清除瘤内容，切除侵及瘤颈的硬化斑块，再用双极电凝缩小瘤颈，如仍不能以动脉瘤夹将瘤颈夹闭，可用显微手术将瘤颈的开口缝合。3.介入治疗血管内弹簧圈栓塞术，在腹股沟部位做一小切口，由股动脉插入一根导管，沿着血管一直延伸到脑动脉瘤的部位，通过导管将GDC（由钛合金制成的柔软的金属螺旋线圈）放入动脉瘤腔内，使瘤腔内的血流速度明显减慢和停滞，逐渐形成血栓而阻塞动脉瘤腔。颅内介入治疗方法对手术医生的临床经验和技术操作水平要求非常高，同时还需要技术娴熟的辅助人员（如放射科、麻辞科医生）的配合。自20世纪70年代开始运用介入疗法治疗脑动脉瘤以来，经历了最开始的球囊技术、20世纪80年代的弹簧圈栓塞技术，以及20世纪90年代的电解可脱卸弹簧圈栓塞技术，操作性和安全性逐步得到增强。目前该项技术己经成熟。护士长：好的。针对颅内动脉瘤夹闭术应如何掌握最佳的手术时机呢？护士E：首先，让我们一起学习一下Hunt-Hess分级法对动脉瘤性SAH的临床状态进行分级以选择手术时机和判断预后，其标准为：I级：无症状，或有轻微头痛及轻度颈强直。11级：中-重度头痛，颈强直除有颅神经麻痹外，无其他神经功能障碍。III级：嗜睡，意识模糊，或有轻微的局灶性神经功能障碍。IV级：低迷，偏瘫，早起去皮质强直和自主神经功能紊乱。V级：深昏迷，去大脑强直，濒死状态。手术时机选择包括早期手术（出血后3日内）与晚期手术（出血后14日内）。根据此分级评定，属I、11级的病历不需等待而尽早手术:III级的病历应稍等待至意识较清醒时手术为宜，多在出血后1周以后手术；IV、V级病历，除有明显的颅内血肿或脑积水时应先行手术清除颅内血肿或脑脊液分流手术外，一般应行非手术疗法，直到患者好转后再手术；脑血管造影见脑血管痉挛者应推迟手术至血管痉挛消失再手术；对高龄、有高血压、心脏病等有脑缺血或脑梗死的病历手术最好推迟，但对年轻患者虽有偏瘫等神经功能障碍，CT扫描示有低密度脑梗死，如患者意识比较清醒，仍可早期手术。护士长：好的。刚才，我们就颅内动脉瘤的病因及临床表现、脑动脉的解剖知识、颅内动脉瘤的分类、治疗方法及手术时机的选择做了详细讲解。下面请巡回护士对该患者存在护理问题提出护理诊断及护理措施，请各位老师一起分析。巡回护士：术前一天到病房对患者进行了术前访视。认真了解患者病情及家属关切，详细评估患者基本生理功能及护理问题，同时向患者家属介绍手术的大致过程和时间，请其配合医护人员共同做好患者的治疗和护理。通过对患者的整体评估，我们对患者的术中护理提出以下几点护理问题及护理措施：1.有受伤的危险，可能发生坠床动脉瘤破裂后引起突发剧烈头痛、颈项强直、呕吐、畏光、烦躁、程度不同的意识障碍，患者容易出现不受控制的躁动反应。因此，在接送患者及帮助患者过床过程中，应注意动作的协调、平稳与轻柔，避免对患者造成强烈刺激；对患者进行适当约束，防止患者发生坠床。2.有窒息的危险注意保持患者呼吸道通畅，对患者进行呼吸功能评估，及时清理呼吸道内分泌物，必要时应使用口咽通气管；平卧后，注意将患者头部偏向一侧，防止患者发生呕吐导致误吸。3.有体温改变的危险应注意为患者加盖毛毯或棉被保暖，尽量减少患者皮肤的裸露；注意保持手术室内温湿度稳定；术中输血及各种液体时应进行适当复温或加温，避免直接输入过多过冷的液体:术中应加强对患者体温的监测，采取措施防止发生体温过低。4.潜在性体液不足，有发生动脉瘤破裂大出血的可能由于脑动脉瘤自身结构的异常及周围组织粘连的复杂情况，在手术分离过程中，极易发生动脉瘤破裂导致大出血的危险，手术风险较高。因此，术前应建立两条以上顺畅的静脉通道,确保术中补液及用药的快速便捷;注意查看备血情况