学生健康档案-个人基本信息表.docx

学生健康基本信息表姓名：班级:性别O未知的性别1男2女9未说明的性别出生日期身份证号工作单位本人电话联系人姓名联系人电话常住类型1：T2非户籍民族1汉族2少数民族血型IA型2B型30型4AB型5不详/RH阴性：1否2是3不详/文化程度I文盲及半文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上6不详职业1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2专业技术人员3办事人员和有关人员4商业、服务业人员5农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产、运输设备操作人员及有关人员7军人8不便分类的其他从业人员婚姻状况I未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况医疗费用支付方式1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他一_药物过敏史1无有：2青霉素3磺胺4链霉素5其他/既住史疾病1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11其他法定传染病12其他确诊时间年月/口确诊时间年月/口确诊时间年月确诊时间年月/确诊时间年月/确诊时间年月手术I无2有：名称时间/名称2时间外伤I无2有：名称时间/名称2时间输血无2有：原因1时间/原因2时间家族史父亲母亲兄弟姐妹子女1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中8重性精神疾病9结核病K）肝炎11先天畸形12其他遗传病史无2有：疾病名称残疾情况1无残疾2视力残疾3听力残疾4言语残疾5肢体残疾6智力残疾7精神残疾8其他残疾/填表说明1.本表用于居民首次建立健康档案时填写。如果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间。2.性别：按照国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别。3.出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如19870711。4.工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者须具体注明。5.联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。6.民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。7.血型：在前一个"口"内填写与ABO血型对应编号的数字；在后一个“"内填写是否为“RH阴性"对应编号的数字。8.文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。9.药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称，可以多选。10.既往史：包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。（1）疾病填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称。对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。可以多选。（2）手术填写曾经接受过的手术治疗。如有，应填写具体手术名称和手术时间。（3）外伤填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。如有，应填写具体外伤名称和发生时间。（4）输血填写曾经接受过的输血。如有，应填写具体输血原因和发生时间。11.家族史：指直系亲属（父亲、母亲、兄弟姐妹、子女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。有则选择具体疾病名称对应编号的数字，没有列出的请在""上写明。可以多选。健康体检表编号姓名:体检日期年月日责任医生内容检查项目症状1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳弓11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊119便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀黄8咳痰9呼吸困难10多饮6手脚麻木17尿急18尿痛痛25其他/a般状况体温tC脉率次/分钟呼吸频率次/分钟血压左侧mmHg右侧/uHg身高cm体重kg腰围cm体质指数臀围cm腰臀围比值老年人认知功能*1粗筛阴性口2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分老年人情感状态*1粗筛阴性口2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分_.生活方式体育锻炼锻炼频率1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式饮食习惯1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖口/吸烟情况吸烟状况1从不吸烟2已戒烟3吸烟口日吸烟量平均支开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁饮酒情况饮酒频率1从不2偶尔3经常4每天日饮酒量平均两是否戒酒1未戒酒2已戒酒，戒酒年龄：岁开始饮酒年龄岁近一年内是否曾醉酒1是2否饮酒种类1白酒2啤酒3红酒4黄酒5其他/职业暴露情况1无2有（具体职业从业时间年）毒物种类化学品防护措施1无2有一毒物防护措施1无2有一口射线防护措施1无2有一脏器功能腔口唇1红润2苍白3举干4皱裂y齿列1正常2缺齿T-3耦齿-咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生Z疹I4义齿（假牙）I视力左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）听力1听见2听不清或无法听见运动功能1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作查体皮肤1正常2潮红3苍白4发给5黄染6色素沉着7其他口巩膜1正常2黄染3充血4其他淋巴结1未触及2锁骨上3腋窝4其他肺桶状胸：1否2是呼吸音：1正常2异常罗音：1无2干罗音3湿罗音4其他口心脏心率次/分钟心律：1齐2不齐3绝对不齐杂音：1无2有腹部压痛：1无2有包块：1无2有肝大：1无2有脾大：1无2有移动性浊音：1无2有下肢水肿1无2单侧3双侧不对称4双侧对称口足背动脉搏动1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失肛门指诊港1未及异常2触痛3包块4前列腺异常5其他乳腺*1未见异常2乳房切除3异常泌乳4乳腺包块5其他/妇科外阴*未见异常2异常阴道*未见异常2异常宫颈*未见异常2异常宫体*未见异常2异常附件*未见异常2异常其他*W助检查空腹血糖*ttmolL或mg/dL血常规*血红蛋白g/L白细胞/L血小板/L其他尿常规*尿蛋白尿糖尿酮体尿潜血其他尿微量白蛋白*mgdL大便潜血*1阴性2阳性肝功能*血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶U/L白蛋白g/L总胆红素molL结合胆红素molL肾功能*血清肌Bfmo1/L血尿素氮mmo1/L血钾浓度mmo1/L血钠浓度mmo1/L血脂*总胆固醇mmol/L甘油三酯mmol/L血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L血清高密度脂蛋白胆固醇三olL糖化血红蛋白*%乙型肝炎表面抗原*1阴性2阳性眼底*正常2异常心电图*正常2异常胸部X线片*正常2异常B超*正常2异常宫颈涂片*正常2异常其他*中医体质辨识*平和质1是2基本是口气虚质1是2倾向是阳虚质1是2倾向是口阴虚质1是2倾向是痰湿质1是2倾向是口湿热质1是2倾向是血瘀质1是2倾向是气郁质1是2倾向是特秉质1是2倾向是口现存主要健康问题脑血管疾病1未发现2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血5短暂性脑缺血发作6其他/肾脏疾病1未发现2糖尿病肾病3肾功能衰竭4急性肾炎5慢性肾炎6其他口/心脏疾病1未发现2心肌梗死3心绞痛4冠状动脉血运重建5充血性心力衰竭6心前区疼痛7其他/血管疾病1未发现2夹层动脉瘤3动脉闭塞性疾病4其他/眼部疾病1未发现2视网膜出血或渗出3视乳头水肿4白内障5其他口口口神经系统疾病1未发现2有其他系统疾病未发现2有住院治疗情况住院史入/出院日期原因医疗机构名称病案号/家庭病床史建/撒床日期原因医疗机构名称病案号/主要用药情况药物名称用法用量用药时间服药依从性1规律2间断3不服药123456名称接种日期接种机构123健康评价1体检无异常2有异常异常异常2异常3异常41定期随访2纳入慢性病患者健康管理3建议复查4建议转诊/危险因素控制：/1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼5减体重（目标）6建议疫苗接种7其他填表说明1.本表用于居民首次建立健康档案以及老年人、高血压患者、2型糖尿病患者和重性精神疾病患者等的年度健康检查。2.一般状况体质指数=体重（kg）/身高的平方（m?）。老年人认知功能粗筛方法：告诉被检查者"我将要说三件物品的名称（如铅笔、卡车、书），请您立刻重复"。过1分钟后请其再次重复。如被检查者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行“简易智力状态检查量表"检查。老年人情感状态粗筛方法：询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗"或''你的情绪怎么样:如回答"是”或"我想不是十分好”，为粗筛阳性，需进一步行"老年抑郁量表”检查。3.生活方式体育锻炼：指主动锹煤，即有意识地为强体健身而进行的活动。不包括因工作或其他需要而必须进行的活动，如为上班骑自行车、做强体力工作等。锻炼方式填写最常采用的具体锻炼方式。吸烟情况："从不吸烟者"不必填写"日吸烟量"、"开始吸烟年龄"、“戒烟年龄"等。饮酒情况："从不饮酒者"不必填写其他有关饮酒情况项目。“日饮酒量”应折合相当于白酒"XX两二白酒1两折合葡萄酒4两、黄酒半斤、啤酒1瓶、果酒4两。职业暴露情况：指因患者职业原因造成的化学品、毒物或射线接触情况。如有，需填写具体化学品、毒物、射线名或填不详。4.脏器功能视力：填写采用对数视力表测量后的具体数值，对佩戴眼镜者，可戴其平时所用眼镜测量矫正视力。听力：在被检查者耳旁轻声耳语"你叫什么姓名''（注意检查时检查者的脸应在被检查者视线之外），判断被检查者听力状况。运动功能：