儿童常见呼吸道病原免疫预防专家共识重点内容.docx

儿童常见呼吸道病原免疫预防专家共识重点内容摘要随着社会的发展及经济条件的改善，我国儿童常见呼吸道病原免疫预防水平取得了长足的进步，儿童呼吸道感染发病率及死亡率在过去十几年中大幅下降，但与国际领先水平国家相比，尚存在一定差距，这与公众对疫苗接种认知不足、接种人员预防接种服务水平参差不齐等诸多因素有关。本共识在综合分析国内外儿童常见呼吸道病原免疫预防临床证据的基础上,结合我国临床现状及专家临床经验，就儿童常见呼吸道病原传播特点、临床表现、免疫预防等提出了建议，为进一步指导儿童常见呼吸道病原免疫预防工作提供参考。关键词儿童；呼吸道感染；免疫预防；共识呼吸道感染（respiratorytractinfections,RTI）是儿童常见的呼吸系统疾病，可引起机体产生不受控制的全身性炎症反应，进而发生感染性休克、急性呼吸窘迫综合征、肺炎、脑炎、多器官衰竭等症状。RTl常与呼吸道病原相关主要包括麻疹病毒（measlesvirus,MeV、流感病毒（influenzavirus水痘-带状疱疹病毒（VariCella-ZOStervirus,VZV）、冠状病毒（coronavirus,CoVX呼吸道合胞病毒（respiratorysyncytialvirus,RSV腺病毒（adenovirus,AdVI百日咳杆菌（bordetellapertussisX白喉杆菌（CorynebacteriumsdiphtheriaI流感嗜血杆菌（haemophilusinfluenzae,HiX结核分枝杆菌(mycobacteriumtuberculosis,MTB脑膜炎奈瑟菌(neisseriameningitidis,Nm)及肺炎链球菌(streptococcuspneumonia,Spn)等。呼吸道病原的流行给人类带来了巨大的疾病负担，正如全球大流行的新型冠状病毒(SARS-CoV-2),截至2021年7月8日，全球累计确诊病例184820132例死亡4002209例1L疫苗接种是RTI及其严重并发症预防，减少病原传播的最经济、有效的手段，如流感疫苗、麻腮风疫苗、百白破疫苗、Hi疫苗、Spn疫苗等儿童常见呼吸道病原预防疫苗均可为儿童提供较好的免疫保护。近年来,我国各级疾病预防控制中心(简称疾控中心)在疫苗接种知识宣传、接种技术培训以及疫苗相关不良反应的管理上发挥了重要作用，我国儿童常见呼吸道病原免疫预防水平取得了长足的进步。然而，相较于国家免疫规划疫苗，非免疫规划疫苗接种率仍普遍较低。因此，提高公众对疫苗接种的认知，规范疫苗接种服务，制定相应的疫苗接种指导意见尤为必要。在综合分析国内外儿童常见呼吸道病原免疫预防临床证据的基础上，结合我国临床现状及专家临床经验，制定了儿童常见呼吸道病原免疫预防专家共识。本共识适用于从事相关病原防控的各级疾控中心工作人员，预防接种点的接种人员，各级医疗机构儿科、呼吸科、感染科等医务人员。根据国内外研究进展，本共识今后亦需要定期更新、完善。1、病毒相关性疾病免疫预防1.1麻疹、流行性腮腺炎和风疹免疫预防1.1.1病原学及疾病负担麻疹、风疹和流行性腮腺炎均是儿童常见的急性传染病，其中麻疹和风疹为发疹性传染病。这3种疾病不仅在全球流行广泛，而且也是威胁我国儿童健康的重要传染病。三者的病原体均为RNA病毒，且均只有1个血清型。麻疹的病原体为MeV,MeV属副黏病毒科MeV属。目前全球发现A-H8个进化枝至少24个基因型2,我国流行的优势基因型为Hl型。世界卫生组织(WorldHealthOrganization,WHO)估计2018年全球约近1OoO万例麻疹病例和约14.2万死亡病例3o麻疹可有喉炎、肺炎、心肌炎、脑炎及亚急性硬化性全脑炎等多种并发症，其中肺炎是导致麻疹患儿死亡的最主要原因。流行性腮腺炎的病原体为腮腺炎病毒(mumpsvirus,MuV),属副黏病毒科MUV属，MuV根据SH蛋白基因的差异分为A、B、C、D、F、G、H、I、J、K、L、N12个基因型，中国的主要流行毒株为F基因型，目前全球范围内正在使用的减毒活疫苗毒株主要是A基因型，不同基因型病毒抗原产生的抗体具有交叉保护性4-5MuV可引起®膜脑炎、睾丸炎、心肌炎、胰腺炎、肾炎等严重并发症。2008年起含腮腺炎成分疫苗加入国家计划免疫，2008年我国共报告流行性腮腺炎310826例，2009年共报告299329例，2020年共报告129120例，患病人数呈下降趋势6-81风疹也称为德国麻疹，由风疹病毒(rubellavirus,RV)引起，RV为披膜病毒科RV属，RV有2个分支共13个基因型，其中12个为正式基因型(1B、1C、1D、1E、1F、1G、IH、11、1J、2A、2B、2C),另外1个为临时基因型(1a入当前我国流行的优势基因型为1E、2B基因型91风疹通常是一种自限性疾病，但可以并发心肌炎、关节炎、肾炎、肝炎及脑炎等。妊娠前12周的RV感染对宫内发育的胎儿可能是灾难性的，可导致流产、早产、宫内胎儿死亡、宫内发育迟缓和先天性风疹综合征(congenitalrubellasyndrome,CRS),出生的第1年死亡率很高,85%有低出生体质量。2008年起含风疹成分疫苗加入国家计划免疫，2009年共报告风疹69860例，发病率较2008年降低42.25%;虽然2019年较2018年风疹感染人数增加28609例，但在2020年又降至2201例，发病率为0.1568/106-8,10-11J11.1.2流行病学及临床特征麻疹和风疹传染源均为感染病毒的患者，流行性腮腺炎传染源为腮腺炎患者和健康病毒携带者，3种疾病均主要通过呼吸道飞沫传播，也可通过接触传播。麻疹在人群中普遍易感，冬春季是发病高峰。麻疹好发于6月龄5岁儿童。我国1978年开展计划免疫后，麻疹的发病率得到了有效控制，然而局部地区仍有小范围流行，主要与少数儿童未接种麻疹疫苗或未进行强化再接种有关。麻疹的潜伏期为618d,平均为Iod左右，前驱期主要为发热和上呼吸道及眼结膜炎所致的卡他症状，此期具有诊断意义的是麻疹黏膜斑(Koplik斑X出疹期体温升高，淡红色斑丘疹自耳后发际开始，渐及额、面、颈，延至躯干及四肢，疹间皮肤正常。恢复期皮疹按出疹的先后顺序消退，疹退后皮肤有棕色色素沉着。出疹前后5d有传染性，有并发症患者可延长至出疹后Io5流行性腮腺炎终年均有发病，在春、冬季节多发，主要发生在316岁的儿童和青少年，我国流行性腮腺炎疫情呈现高度散发与局部暴发并存状态,学校为该病的主要发生场所120造成该病流行的主要因素为该病的疫苗接种率低，且该病疫苗首次接种的保护效果不稳定。流行性腮腺炎潜伏期为1425d,平均18d。腮腺炎早期为一些非特异的症状，如发热、头痛、呕吐、肌痛、厌食和全身不适等。随后出现腮腺肿痛，可表现为单侧，70%-80%的患者双侧腮腺肿大，腺体肿胀约3d内达到峰值，维持2d后慢慢消退。风疹一年四季均可发病，但以冬春季为主，多见于学龄前期或学龄期儿童。传染源为风疹患者，潜伏期一般为1421d前驱期症状轻微，可出现低热、头痛、眼痛、咽喉痛，耳后和枕部淋巴结大是风疹最具特征性的临床表现。发热12d后出现淡红色斑丘疹，最早见于面部,1d内可遍布全身，多在3d内消退，疹退后不留色素沉着。孕早期RV感染可导致多种出生缺陷，白内障、先天性心脏缺陷和感觉神经性耳聋是CRS的典型三联征，还可致视网膜病变、腭裂或唇裂、小头畸形以及肝炎、间质性肺炎和脑膜炎等1301.1.3免疫预防指导建议MeV、RV和MUV具有稳定的抗原性，接种疫苗是预防这3种传染性疾病最有效的措施。WHO建议所有儿童接种2剂次含麻疹疫苗measlesvaccine,MCV）,在麻疹死亡风险性高的国家，推荐9月龄接种第1剂MCV,1518月龄接种第2剂MCV（2剂间隔最短为4周）；在婴儿麻疹感染危险性较低的国家，可在12月龄接种第1剂MCV,1518月龄接种第2剂MCV14但近年数据显示，在已经消除或接近消除国家及地区出现了疫情反弹的情况15,2016年至2017年全球报告的麻疹病例增加了31%160儿童进行风疹疫苗接种减少RV传播，更重要的是预防CRS0自1969年风疹减毒活疫苗问世到2016年将风疹疫苗作为儿童期免疫计划的WHO成员国数量达到152/194个(78.4%)17o目前的策略是在适当的时间间隔接种2齐IJ,很多国家的经验表明，由于风疹的既往病史不是免疫的可靠指标，所有没有疫苗禁忌的儿童均应该接种。维持儿童风疹疫苗的高接种率可降低其流行，减少育龄期妇女的感染机会。风疹疫苗可以作为单一成分皮下注射,1971年美国默克公司研制并推广了麻疹-流行性腮腺炎-风疹(measles-mumps-rubellavaccine,MMR)三联疫苗，并具有很高的稳定性和安全性，目前更多使用的是MMR组合疫苗。美国J用学会(AmericanAcademyofPediatrics,AAP)推荐接种2剂次疫苗用于风疹预防，1215月龄接种第1剂，46岁接种第2齐I18o流行性腮腺炎疫苗使用前，超过90%的儿童在20岁前都感染过，而在全球范围内引入腮腺炎疫苗后，大大降低了感染的发生以及引起严重并发症的风险，流行性腮腺炎疫苗最初以单价疫苗的形式生产，目前绝大部分国家使用MMR0我国于2002年开始生产MMR疫苗，由于MMR具有一次接种可预防3种疾病的优点，同年便获批在国内上市使用，2008年加入国家计划免疫。2剂MMR疫苗至少间隔1个月皮下注射。据报道，单剂MMR疫苗的有效率为85.4%(95%CI:67.3%93.4%)(对防控腮腺炎感染作用有限。2剂MMR疫苗的有效率为88.5%(95%C1:78.1%93.9%)19,不如预期的高。因此，即使发达国家疫苗覆盖率高的青少年人群中也时有MuV感染暴发。已有文献提及对风险人群使用第3剂MMR来控制腮腺炎暴发200孕妇意外接种麻疹、风疹及腮腺炎减毒活疫苗不是终止妊娠的绝对指征,但2017年WHO关于MCV的意见书指出，慎重起见妊娠期间避免接种MCV及其联合疫苗。夏蝉等21报道对近3个月无生育计划的育龄期妇女接种MMR,可提升其待产时麻疹IgG抗体水平，并有利于提升出生婴儿的胎传麻疹抗体水平。对于麻疹抗体阴性或低IgG抗体水平(<200IUmL)的育龄妇女建议接种MCV,接种后3个月内避免怀孕。鉴于RV有致胎儿畸形的风险，对育龄期妇女血清RV-IgG检测未达到有效抗体滴度水平者，建议强化接种1剂MMR22,接种后至少1个月内避免妊娠。参考国家免疫规划疫苗儿童免疫程序及说明(2020版)及特殊状态儿童预防接种的专家共识23J,建议(1)如无禁忌证，建议8月龄儿童接种第1剂MMR,18月龄儿童接种第2剂MMR。(2)扩大国家免疫规划前出生的<18周岁人群，如未完成2剂含麻疹成分的疫苗接种，建议补种MMRo(3)MMR疫苗可与其他国家免疫规划疫苗同时在不同部位接种，特别是免疫月龄有交叉的甲肝疫苗、百白破疫苗等。(4)如需接种多种疫苗但无法同时完成接种时,则优先接种MMR疫苗，若未能与其他注射类减毒活疫苗同时接种，则需间隔之28do(5)注射免疫球蛋白者应间隔3个月接种MMR,接种MMR后2周内避免使用免疫球蛋白。(6)对已知疫苗成分过敏或既往接种同种疫苗后有严重过敏反应；对于原发性免疫缺陷病(补体缺陷除外)；母亲感染人类免疫缺陷病毒(HIV)所生儿童或有其他暴露风险并经医疗机构诊断出有获得性免疫缺陷综合征(AIDS)或免疫抑制相关症状的原则上不予接种。(7)正在接受化疗、放疗及中等或大剂量全身糖皮激素泼尼松及其他等效药物2mg/(kgd)或220mg/d治疗的儿童，MMR减毒活疫苗暂缓接种。(8)中度或严重感染性疾病通常推迟